Stísněná hruď a rukavičky paní lišky

Poslední třetina 18. století v Anglii přinesla dva poznatky, které mezi prvními přispěly k pozdějšímu zformování samostatného lékařského oboru – kardiologie. Oba – jeden z oblasti diagnostiky, druhý z terapie – se odehrály v době nepříliš spoutané závaznými pravidly a formální etikou, takže lékař, pokud měl hluboký zájem o medicínu a zároveň toužil pomáhat pacientům, mohl vcelku bez překážek naplňovat svoje objevitelské ambice. Nadto v zemi s relativně vysokou kulturou společenského života a čilou výměnou informací jak v klubech a spolcích, tak v různých odborných tiskovinách.

Nemoc pro zítřek

Dne 21. července 1768 praktický lékař William Heberden (1710–1801) před Královským kolegiem lékařů v Londýně čte svoji práci   Some account of a disorder of the breast   neboli   Zpráva o nemoci na hrudi   (čtyři roky nato vyšla tiskem v   Medical Transactions / Royal College of Physicians of London). V ní poprvé předkládá klasický popis nové nemoci a navrhuje její odborné pojmenování.

„Vyskytuje se hrudní choroba, která se vyznačuje prudkými a zvláštními symptomy. … Její sídlo a s ním spojený pocit dušnosti a úzkosti potvrzují oprávněnost nového názvu angina pectoris (česky něco jako „stísněná hruď“, pozn. FH). Osoby postižené touto nemocí jsou při chůzi – především do kopce nebo brzy po jídle – zasaženy bolestivým a mimořádně trýznivým pocitem na prsou, který, jak se zdá, souvisí s předtuchou náhlého konce. Ve chvíli, kdy nemocní zůstanou klidně stát, všechny obtíže zmizí. Na začátku této poruchy se nemocný cítí v každém ohledu úplně dobře, zejména netrpí dušností, od níž se tato bolest zcela odlišuje.“

Popsané potíže pozoroval hlavně u mužů nad padesát let, s krátkým krkem a sklonem k tloustnutí. „Hrudní kost nám nemocný obyčejně líčí jako sídlo choroby; ale dosud se zdálo, jako by se toto sídlo jednou vyskytovalo pod dolní částí, jindy zase uprostřed nebo pod horní částí hrudní kosti. Ale vždycky spíše více vlevo, a k tomu se přidávala bolest uprostřed levé paže.“

Další průběh onemocnění charakterizuje autor dlouhotrvajícími nočními záchvaty a postupným zhoršováním stavu: „Nedojde‑li k nějaké nehodě a nemoc pokračuje ke svému vrcholu, pacient náhle upadne a zemře téměř okamžitě.“ (Popsal však i jednoho anginózního pacienta, který se rozhodl věnovat denně půl hodiny řezání dříví a téměř se uzdravil.)

Heberdenova hlavní zásluha spočívá v odlišení anginy pectoris od jiných bolestí v oblasti hrudníku. Méně výstižný je jeho patologický výklad této choroby: „Angina pectoris, pokud jsme to mohli vyšetřit, patří mezi spastické, a nikoli zánětlivé potíže, protože za prvé, nástup a ústup záchvatu je rychlý. Za druhé, dlouhé intervaly mezi záchvaty jsou bez potíží. Za třetí, víno, lihoviny a opium přinášejí výraznou úlevu. Za čtvrté, záchvat je zhoršen rozrušením mysli. Za páté, nemoc pokračuje po více let bez jiné poruchy zdraví. Za šesté, na počátku není vyvolána jízdou na koni či v kočáře, jak obvykle bývá u zánětlivých nemocí. Za sedmé, během záchvatu není puls zrychlený. A konečně, k záchvatu dochází často po probuzení, což je běžné u řady spastických chorob.“

Jak píše profesor Martin Riedel ve svých Dějinách kardiologie, Heberden viděl asi stovku nemocných s tímto chorobným příznakem, svědkem pitvy však byl pouze u jednoho z nich. Brzy po zveřejnění své přednášky totiž dostal dopis od jednoho kolegy, který si na základě Heberdenova popisu diagnostikoval anginu pectoris sám u sebe, a navíc popsal epizody „celkového přerušení přirozeného rytmu, trvající několik vteřin a končící šokem u srdce“. Autor dopisu je považoval za předzvěst náhlé smrti a v závěti stanovil, aby Heberdenovi bylo umožněno vykonat pitvu, „pokud se Bohu zalíbí mě vzít náhle pryč“. Zemřel tři týdny poté. Pitvu provedl John Hunter v přítomnosti Williama Heberdena a Edwarda Jennera, ale kromě zbytnělé levé komory a několika skvrn osifikace aorty nenašel nic neobvyklého. Věnčité tepny vyšetřeny nebyly.

Brzy poté se pomalu začala prosazovat hypotéza, že by angina pectoris mohla souviset s „osifikací“ věnčitých tepen. To si myslel i výše zmíněný John Hunter. Ten trpěl anginou pectoris řadu let a po jednom obzvlášť trýznivém záchvatu poznamenal: „Můj život je v rukou jakéhokoli pitomce, který jen si usmyslí mne obtěžovat a dráždit.“ Stalo se – jeden z nejvýznamnějších chirurgů historie zemřel náhle po hádce s vedením nemocnice. Jenner u něho při pitvě našel jizvy v levé komoře a „věnčité tepny se svými větvemi ve stavu kostěných trubic, které šlo velmi obtížně rozříznout nožem“.

První kardiotonikum

Anglický lékař William Withering (1741–1799) začínal jako venkovský praktik, poté se stal primářem v birminghamské nemocnici. Jednou ho zastihla zpráva, že přítel v Oxfordu si vyléčil vodnatelnost jakýmsi rostlinným lektvarem. To Witheringa přimělo navštívit bylinkářku, známou jako „baba ze Shropshiru“, a vydyndat od ní směs, kterou kurýrovala nemocné s oteklýma nohama. Sestávala z dvaceti bylin a skutečně pomáhala – předtím ovšem postižený musel vydržet nápor zvracení a průjmu, které odvar vyvolával.

„Pro pozorného pozorovatele nebylo obtížné rozpoznat,“ napsal Withering, „že účinnou rostlinou může být jedině náprstník.“

Lékař jej napřed opatrně vyzkoušel na chudých pacientech, jimž bezplatně věnoval hodinu denně. Když získal jakous takous jistotu, podal 8. prosince 1775 čaj z náprstníku padesátiletému staviteli se srdečním astmatem a vodnatelností břicha. Podle zápisu „pacient vzápětí vymočil velké množství vody, postupně se mu lépe dýchalo, břicho se mu zmenšovalo a za deset dní začal s chutí jíst“.

Na rozdíl od kořenářky Withering pochopil, že otoky opouštějí tělo v podobě moči a vypumpovává je srdce, které náprstník nějak posílil.

Nu, a jelikož latinsky se náprstník jmenuje digitalis, vstoupil pod tímto jménem jako lék do Edinburské farmakopey. O to se zasloužil Witheringův spis z roku 1785, nazvaný Account of the foxglove and some of its medical uses: with practical remarks on dropsy and other diseases (Popis náprstníku a jeho užití v lékařství, s praktickými poznámkami o vodnatelnosti a jiných chorobách). Autor zde na více než dvou stovkách nemocných podrobně popisuje indikace, dávkování, rizika, účinky i způsob podávání. Za zmínku stojí i poetické shrnutí:

Květ mého náprstníku, ne bez
okolků, v důkaz lásky nebes
radostně rozevřen,
již překotný tep ztišuje,
horkost ruměnou zmírňuje.
Ten, jehož vůlí zákon je,
mu žehná, by prodloužil den…

Z hlediska metodiky lékařského výzkumu je Witheringova publikace cenná i proto, že jde o jednu z prvních prospektivních kohortových studií („obsahující každý případ, ve kterém jsem předepsal náprstník, vhodně či nevhodně, úspěšně či jinak“), ve které byli nemocní dlouhodobě prospektivně studováni.

Jakkoli někteří horliví lékaři své pacienty příliš silným odvarem otrávili, první účinný srdeční lék byl na světě.

Mžitky a zvracení

Pro nás je zajímavé, že náprstník na sobě zkoušel i náš největší fyziolog Jan Evangelista Purkyně. Bylo to v počátcích jeho profesury ve Vratislavi, zhruba v polovině 20. let 19. století. Nezkoušel ho však „na srdce“, ale jako prostředek k vyvolání entoptických jevů. Zde je fragment jeho zápisků, jak je obsahuje kniha Ivana Kubišty a Václava Švarce Purkyně ve Vratislavi.

„Odvar dvou drachem sušeného listí náprstníku vařeného půl hodiny v půl kvartu vody vypil jsem v osm ráno za dobré duševní i tělesné pohody.“

V deset hodin: „Pociťuji ošklivost. Tep mi poklesl na 54 tepy za minutu a často mi nyní vynechává. Při každém vynechaném tepu cítím stísněnost, jako kdyby mi někdo vzal srdce do ruky a mírně svíral. Jinak mi sil neubývá.“

Po obědě: „Snědl jsem bez chuti svou obvyklou dávku jídla a myslel jsem, že tím odstraním onen odporný pocit ošklivosti, ale nestalo se tak!“

V půl deváté večer: „Mám mírný srdeční záchvat … tep mi vynechává … návaly krve do hlavy … nutkání ke zvracení, jež jsem si uspíšil tím, že jsem si strčil prsty do krku. Po mechanickém podráždění vyšlo mnoho slin, hlenu a žaludečních šťáv se zbytky jídla. Po odvaru náprstníku však ani stopy!“

Ráno: „Noc jsem prospal celkem klidně. Sny jsem neměl. Potrápilo mne jen kýchání, vyvolané mírnou ošklivostí stoupající od žaludku. Třikrát mě probudilo! Až v pět hodin ráno se dostavilo samovolné zvracení, při němž nevyšly ze mne už žádné zbytky jídla, ale část nezměněného odvaru náprstníku. Teprve nyní spatřil jsem levým okem mžitky. Není mi dobře. Cítím ošklivost od žaludku, svírání u srdce, chvění svalstva. Slábnu.“

Po poledni byl s to kreslit na papír obrazce. Podobaly se čtyřlístkům, později pětilístkům znejasňovaným všelijak zprohýbanými pruhy. Nazval je „mžitkovými růžemi“ a poznamenal u nich, že nejsou zvláštním jevem po požití náprstníku, nýbrž shodují se s obrazci, které vznikají před očima po velké námaze – například po běhu.

Třetí den Purkyně nemohl ani kreslit. Pětilístky se ztrácely, obrazy věcí přecházely v pestrobarevné mžitky, které badatel sotva vnímal, jak mu bylo mdlo. Po epizodě dvojitého vidění ztratil vědomí.

Když ho jeden ze žáků, který ho doma na přání znepokojené maminky nenápadně hlídal, vzkřísil, pravil slabým hlasem: „Tak přesné jsem mžitkové růže ještě nikdy nenakreslil a mimo to jsem ukázal, jak účinkuje odvar náprstníku na bloudivý nerv!“

Spojení “rukavičky paní lišky” použité v titulku je slovní hříčka odvozená z doslovného překladu anglického názvu pro náprstník – foxglove. Přehledový článek o digoxinu – viz s. 33 v tomto čísle.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Ing. František Houdek, Synkovská 13, 160 00 Praha 6, e‑mail: frthek@gmail.com

Zdroj: MT