Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 23. srpen 2019 | Svátek má Sandra
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Praktický pohled na léčbu srdečního selhání

Praktický pohled na léčbu srdečního selhání

Medicína po promoci 02/2019
07.05.2019 13:44
Zdroj: MT
Autor: Redakčně zpracováno podle Medical Tribune 11/2018.

Výskyt srdečního selhání (SS) výrazně narůstá s věkem. Stejně jako stárne populace v rozvinutých zemích, narůstá počet nemocných s chronickým srdečním selháním (CHSS). Navíc díky pokroku v léčbě se snižuje úmrtnost na akutní kardiovaskulární příhody, především na akutní infarkt myokardu. Přežívající nemocní ale často mají poškozený myokard a postupně se u nich rozvíjí chronické srdeční selhání. Pokročilejší stadia chronického srdečního selhání jsou pak spojena s nutností opakovaných hospitalizací.1



„Ve snaze zabránit rozvoji srdečního selhání nebo je oddálit je nutno zvážit ovlivňování všech rizikových faktorů srdečního selhání. V případě diabetiků se jedná hlavně o obezitu a zvýšené glykemie,“ upozorňuje MUDr. Jiří Veselý z kardiologické ambulance v Broumově. Cílem léčby pacientů se srdečním selháním je zlepšit nejen jejich klinický stav, ale také kvalitu života, zabránit opakovaným hospitalizacím a snížit mortalitu. Není pochyb o skutečnosti, že prevalence srdečního selhání je vyšší u diabetiků než u nediabetiků. Podobně je tomu i s prognózou.1Řada prací doložila, že diabetici na rozdíl od prediabetiků, resp. nediabetiků mají výrazně vyšší KV mortalitu, počet hospitalizací pro srdeční selhání a dokonce i celkovou mortalitu. Dokládá to i práce Bertoniho, která sledovala u více než 150 000 pacientů s diabetem vliv na jejich prognózu, jestliže se u nich vyvine nebo naopak nevyvine srdeční selhání.2„Pokud pacienti s diabetem neměli srdeční selhání, jejich roční mortalita byla pouze 3,7 %. Jestliže se ale u nich rozvinulo nově vzniklé srdeční selhání, roční mortalita vzrostla na 32,7 %. To je téměř desetinásobek!2Takový pacient se stává mnohonásobně těžším, a to vyžaduje mnohem komplikovanější přístup a mnohem více péče,“ zdůrazňuje MUDr. Veselý.

Hlavní terminologie používaná k popisu srdečního selhání vychází z měření ejekční frakce levé komory (EFLK). Dle platných Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání z roku 2016 rozlišujeme podle EFLK a přítomnosti symptomů a známek srdečního selhání tři skupiny pacientů. Pacienty s EFLK pod 40 % a s přítomností známek a symptomů srdečního selhání řadíme do skupiny nemocných s nízkou/sníženou EF (HFrEF). Naopak pacienty s EFLK vyšší než 50 %, s přítomností známek a symptomů SS a zvýšenými hodnotami natriuretických peptidů (NP), případně se strukturálním postižením srdce (např. hypertrofií LK) nebo s diastolickou dysfunkcí řadíme do skupiny nemocných se zachovanou EF (HFpEF). Mezi těmito dvěma skupinami se pak nově nachází skupina pacientů se stejně definovanými kritérii jako pacienti s HFpEF, ale s EFLK 40–49 %, tj. v tzv. středním pásmu (HFmrEF).1„Co vlastně znamená chronické srdeční selhání? Znamená to, že srdce nemůže dostatečně fungovat jako pumpa a zvládnout náklad, který mu je v té chvíli dán. A podle toho je třeba přizpůsobit i terapii chronického srdečního selhání. Kromě pacientů s HFrEF však v současnosti nemáme žádnou vhodnou terapeutickou alternativu pro zlepšení jejich prognózy,“ uvádí dr. Veselý. Základem léčby symptomatických pacientů s HFrEF jsou inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE), betablokátory (BB) a antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA), jež prodlužují přežití pacientů s HFrEF, a proto se doporučují pro léčbu každého pacienta, pokud nejsou kontraindikovány nebo netolerovány. Diuretika se doporučují ke zmírnění známek a symptomů městnání u pacientů s HFrEF. Ovlivnění mortality a morbidity této lékové skupiny však v randomizovaných klinických studiích nebylo zatím hodnoceno. Dávky diuretik je nutno v průběhu času upravovat podle individuálních potřeb pacienta a jeho klinického stavu.1



LÉČBA

Jak tedy prakticky léčit symptomatické pacienty s HFrEF? Pro lepší orientaci v poměrně velkém množství účinných látek navrhuje dr. Veselý jednoduchou pomůcku – číselnou řadu 5‑4‑3‑2‑1. Číslo 5 v ní odpovídá pěti inhibitorům ACE, které preferují Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání (kaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril), číslo 4 reprezentují čtyři BB s mortalitně‑morbiditními daty pro srdeční selhání (bisoprolol, metoprolol ZOK, karvedilol, nebivolol), podobně jako číslo 3 pak znamená tři blokátory receptorů AT1pro angiotensin II (losartan, valsartan, candesartan). Číslo 2 odpovídá dvěma MRA, které používáme v léčbě srdečního selhání (spironolakton, eplerenon), a číslo 1 představuje ARNI – sacubitril/ valsartan. „Do roku 2016 jsme měli k dispozici kombinaci 5‑4‑2, v případě intolerance inhibitorů ACE kombinaci 4‑3‑2. Poté, co byla publikována data ze studie PARADIGM‑HF3 a skupina ARNI se dostala do algoritmu léčby v nových doporučeních, měli bychom namísto kombinace 5‑4‑2 nebo 4‑3‑2 v případě intolerance inhibitorů ACE nebo sartanů preferovat kombinaci 4‑2‑1. Čili vybrat některý ze čtyř BB, dvou MRA a nahradit inhibitor ACE, resp. sartan sacubitril/ valsartanem,“1vysvětluje dr. Veselý (obr. 1). „Vyvstává ještě otázka, co to ARNI vlastně znamená? Jedná se o zkratku slov Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor (inhibitor angiotensinových receptorů a neprilysinu), která nám ukazuje vlastně i mechanismus účinku tohoto léku. Proto je potřeba si ještě říci, co je neprilysin a jakou má v organismu funkci.“ Neprilysin je enzym – neutrální endopeptidáza, který způsobuje degradaci natriuretických peptidů (NP). Inhibicí neprilysinu k degradaci natriuretických peptidů nedochází, a zvyšuje se tak koncentrace vazodilatačních látek, které jsou kontraregulační proti negativním vazokonstrikčním látkám. Původní léčebné využití samotných inhibitorů neutrální endopeptidázy však bylo velkým zklamáním. Při inhibici neutrální endopeptidázy jsou totiž vazodilatační a jiné prospěšné účinky natriuretických peptidů znehodnoceny opačnými účinky např. angiotensinu II. Naopak komplementární účinek blokády degradace natriuretických peptidů a současně inhibice systému renin‑angiotensin‑aldosteron (RAAS) pomocí blokády AT1receptoru pro angiotensin II, dochází k potenciaci účinku natriuretických peptidů.8Při srdečním selhání dochází k aktivaci celé řady systémů, jejichž důsledkem je vazokonstrikce. Jedná se hlavně o renin‑angiotensin‑aldosteronový systém (RAAS) a sympatický nervový systém (SNS), které se podílejí na regulaci retence vody a sodíku. Při chronickém srdečním selhání se však neaktivují pouze systémy, které způsobují retenci vody a sodíku a vazokonstrikci, ale současně se aktivují i systémy s opačnými účinky – způsobují vazodilataci, natriurézu a diurézu, tlumí aktivitu RAAS.4,5Jedna z možností, jak farmakologicky zmírnit symptomy srdečního selhání a zabránit tak jeho progresi, je stimulovat systémy s vazodilatačními a natriuretickými vlastnostmi, především pak systém natriuretických peptidů.6Duál ní mechanismus účinku přípravku Entresto (sacubitril/ valsartan), spočívající v inhibici systému renin‑angiotensin‑aldosteron a zvýraznění účinku natriuretických peptidů, se projevil ve významném ovlivnění morbidity a mortality u symptomatických pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí. Ve studii PARADIGM‑HF se srovnával sacubitril/valsartan se zlatým standardem léčby inhibitorem ACE enalaprilem, protože tato účinná látka má EBM data na všechna stadia funkčních tříd NYHA. Primárním sledovaným cílovým ukazatelem byl kombinovaný cílový ukazatel kardiovaskulárního úmrtí nebo první hospitalizace z důvodu srdečního selhání; tento ukazatel poklesl o 20 procent (p ≤ 0,001), podobně jako oba jednotlivé komponenty. Dokonce poklesla i celková mortalita o 16 procent (p ≤ 0,001).3,7,8Doktor Veselý shrnuje: „Co nám tedy radí již zmíněná doporučení? Jak tento lék používat? Počáteční dávka je doporučována 49/51 mg dvakrát denně, následně je titrována na cílovou dávku 97/103 mg dvakrát denně. Vše však závisí na výši TK a renálních funkcích. Pokud má pacient např. hraniční sTK nad 100 mm Hg, musíme začínat dokonce dávkou 24/26 mg sacubitril/ valsartanu dvakrát denně a postupně dle stavu pacienta titrovat do vyšších dávek.8U diabetiků je srdeční selhání časté a významně zhoršuje jejich prognózu. Novou léčebnou modalitou u pacientů se symptomatickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí je ovlivnění systému natriuretických peptidů. Sacubitril/ valsartan má v této indikaci příznivé úhradové podmínky9a léčba není složitější než u jiných lékových skupin.“



LITERATURA

1.Špinar J, Hradec J, Špinarová L, Vítovec J. Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání z roku 2016. Dostupné na www.kardio‑cz.cz.

2.Bertoni G, Hundley G, Massing MW, et al. Diabetes Care 2004;27:699–703.

3.McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004.

4.Mangiafi co S, Costello‑Boerrigter LC, Andersen IA, et al. Eur Heart J 2013;34:886–893c.

5.Gardner DG. Chen S, Glenn DJ, Grigsby CL. Hypertension 2007;49:419–426.

6.McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J 2012;33:1787–1847.

7.McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al.; PARADIGM‑HF Committees Investigators. Eur J Heart Fail 2014;16:817–825.

8.SPC přípravku Entresto, datum poslední revize textu 30. 4. 2018. 9. Rozhodnutí SÚKL (SUKLS64514/2016), dostupné na www. sukl.cz.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky