Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Sobota 21. září 2019 | Svátek má Matouš
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Racionální léčba onkologické bolesti

Racionální léčba onkologické bolesti

Medical Tribune 11/2019
30.05.2019 12:15
Zdroj: MT
Autor: kol

Problematika léčby bolesti, včetně bolesti onkologické, patří k nejdiskutovanějším tématům a nutně se stává předmětem mezioborové spolupráce. Právě sblížení odborníků na léčbu bolesti a onkologů je snahou společnosti Stada Pharma CZ s. r. o., která je známa svým širokým portfoliem léků na léčbu bolesti, od volně prodejných léků až po silné opioidy, kam od ledna tohoto roku přibyl silný perorální opioid s okamžitým uvolňováním Oxykodon Stada. Společnost Stada Pharma CZ s. r. o. uspořádala již třetí cyklus Stada besed na téma „Racionální léčba bolesti“, tentokrát věnovaný léčbě nádorové bolesti. Besedy probíhají v Praze, Plzni, Brně a Olomouci a jsou určeny lékařům různých specializací, kteří se ve své praxi věnují léčbě bolesti.



Každý třetí obyvatel ČR onemocní v průběhu života onkologickým onemocněním, každý čtvrtý na ně zemře. Jak v úvodu přednáškového večera připomněl prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc., FCMA, z Ústavu fyziologie 3. LF UK, Praha, onkologické onemocnění, které je úzce spojeno s nádorovou bolestí, je v České republice třetí nejčastější příčinou úmrtí. Před ním dnes stojí jen sepse (56 %), pocházející také z nozokomiálních infekcí, a kardiovaskulární onemocnění.

Hodnocení bolesti přitom není snadnou záležitostí. Jak se přítomní shodli, bolest je vždy subjektivní a její objektivizace je problematická. Velmi důležité přitom je důvěřovat pacientovi, že bolest má. Jednoduchá není ani definice bolesti, která pochází z roku 1985 a v roce 1990 byla jako platná přijata i WHO. Ačkoli se od té doby mnohé změnilo, shodnout se na nové definici se zatím nepodařilo (viz box). Nejčastěji dnes mluvíme o bolesti akutní, chronické, průlomové, nádorové nebo nenádorové.

Zatímco chronická bolest je dlouhodobá, akutní bolest je krátkodobá a má signální funkci. Nádorová bolest jako taková přesně definována není, z onkologického pohledu jde o sled bolestivých syndromů, které se mění v závislosti na progresi onemocnění a v průběhu času se stávají chronickými. „Rozdíl mezi chronickou a akutní bolestí je i v tom, že akutní bolest je symptom nebo syndrom, který nám pomáhá v diagnostice, a odstraněním příčiny se zbavíme i bolesti. Jinak je tomu u chronické, nádorové bolesti, která je z tohoto pohledu zbytečná. Chronická bolest postihuje v průměru 30 procent světové populace, v USA dokonce 50 procent,“ uvedl prof. Rokyta.

Bolest u onkologických pacientů lze dělit podle délky trvání (akutní, chronická, průlomová) a podle etiologie a patologických mechanismů (nociceptivní, neuropatická, smíšená). Jak prof. Rokyta připomněl, důležitý je i výskyt této bolesti. Ta se objevuje ve 30 procentech již v časných stadiích onemocnění, v 50 procentech v průběhu onkologické léčby, v 70 procent v pokročilých stadiích. V terminálních stavech jí trpí 90 procent onkologicky nemocných. Závažné je, že zejména v terminálních stavech bolest provokuje sama léčba nádorového onemocnění, což je velký problém. „Tato bolest je vlastně nežádoucím účinkem protinádorové terapie, s nímž musíme počítat a který léčbu komplikuje. Nejčastějším typem nádorové bolesti jsou primární kostní nádory a metastazující nádory do kostí, což je zároveň bolest velmi obtížně zvladatelná. Následuje bolest spojená s nádory hlavy, krku a jícnu, karcinomem prostaty, močových cest a karcinomem prsu,“ popisuje prof. Rokyta.



Realita v léčbě nádorové bolesti

Na to, jak by měla vypadat léčba bolesti u nemocných s onkologickým onemocněním a jaká je skutečná realita v klinické praxi, se ve své přednášce zaměřil doc. MUDr. Luboš Holubec, Ph.D., MBA, z Oddělení klinické onkologie Nemocnice Na Homolce v Praze, který připomněl další z definic bolesti vhodnou pro praxi „Bolest je to, co pacient cítí, když říká, že ho něco bolí“ (Margo McCaffery).

„V klinické praxi se setkáváme s tím, že incidence nádorových onemocnění narůstá s věkem. Tudíž se velmi často setkáváme s nemocným, který je polymorbidní, má polypragmazii s řadou lékových interakcí. Tito pacienti si s sebou přinášejí k nádorovému onemocnění i další typy nenádorových bolestí. Často se jedná o kombinaci nádorových i nenádorových bolestí a velmi často jsou příznaky smíšené,“ popisuje doc. Holubec s tím, že nejčastěji jde o muskuloskeletální bolest v rámci degenerativních onemocnění, avšak častá je i bolest neuropatická, ischemická a bolest způsobená vlastním nádorem a jeho progresí. To vše velmi ztěžuje odhalení pravé příčiny bolesti.

V zásadách léčby bolesti u onkologických pacientů jsou prioritou neinvazivní přístupy (perorální, transdermální, intranasální a per rectum). Jak doc. Holubec zdůraznil, důležité je léky užívat v pravidelných intervalech. U této skupiny bolesti jsou upřednostňovány prolongované přípravky a systémy pro dlouhodobou aplikaci. Základním cílem léčby bolesti je dosažení úlevy od bolesti, možnost nočního spánku, zlepšení funkční kapacity a kvality života nemocného.

Nádorová bolest má celou řadu dopadů. Vedle toho, že ruší spánek, čímž pacienta vysiluje, způsobuje např. tachykardii, hypertenzi, zatěžuje kardiovaskulární systém, snižuje schopnost soustředit se či komunikovat. Přispívá i k rozvoji např. nechutenství, malnutrice a nádorové kachektizace. Vede k omezení hybnosti a s tím související atrofii svalů. Velkým problémem je riziko vzniku indukované deprese, k níž neustálá bolest přispívá. „Důležité pro lékaře i pacienta je, aby nemocný o své bolesti pravdivě hovořil. Část pacientů, zejména mužů, se ale často snaží své potíže zlehčovat, a lékař samozřejmě nemůže léčit bolest, o které neví,“ dodává doc. Holubec.

Léčba bolesti je součástí komplexní protinádorové léčby, která se neobejde bez interdisciplinární spolupráce s anesteziologem, intervenčním radiologem, rehabilitačním pracovníkem a psychoterapeutem. Základem léčby silné nádorové bolesti jsou opioidy, jejichž užívání stále často u pacientů naráží na řadu mýtů. Správná léčebná strategie umožní zlepšit kvalitu života nemocného, avšak důležité je pacientovi vysvětlit rizika a možné nežádoucí účinky a efektivně s nimi pracovat.



Průlomová bolest (PB)

Jde o náhlé, přechodné a krátkodobé vzplanutí bolesti u nemocných trpících chronickou bolestí. K nástupu bolesti dochází během 3–5 minut a její trvání se pohybuje mezi 30–60 minutami. Jejich obvyklá četnost je od dvou až čtyř atak denně až do několika atak týdně. Podle dostupných dat prodělá 85 procent nemocných jednu ataku denně, 47 procent 2–4 ataky denně a 17 procent více než čtyři ataky za den. Charakteristickým znakem je, že intenzita bolesti převyšuje základní bolest cca o dva stupně (podle VAS 1–10). Optimální léčba PB pak musí kopírovat délku a intenzitu bolesti.

Klíčovou se zde stává farmakokinetika a rychlost nástupu účinku léku. Problémem je, že PB často odezní dříve, než začnou dostupná analgetika účinkovat. „Pro účel evidování průlomové bolesti jsme na našem pracovišti připravili jednoduchý dotazník, kde se ptáme:

  • Je vám v současné době podávána léčba bolesti?

  • Pokud ano, vyskytují se u vás epizody prudké, rychle nastupující a intenzivní bolesti, které trvají do 60 minut?

  • Kolik těchto epizod prudké a intenzivní bolesti máte během 24 hodin?


Stále se v praxi lze setkat s tím, že někteří lékaři tvrdí, že průlomová bolest neexistuje a že se s ní v praxi vůbec nesetkávají. I proto je na stránkách www.linkos.cz připraven krátký dotazník, jehož cílem je zmapovat současnou situaci v povědomí onkologů o průlomové bolesti, nejen v KOC, ale i na všech regionálních onkologických pracovištích,“ vysvětluje doc. Holubec.

Jak připomíná, v léčbě je třeba neopomíjet léky s rychlým uvolňováním, jako je např. od ledna 2019 v ČR dostupný Oxykodon Stada (jediný oxykodon na českém trhu s rychlým uvolňováním), který je vhodný zejména do kombinace s oxykodonem s řízeným uvolňováním. „Pro léčbu průlomové bolesti jednoznačně potřebujeme léky s rychlým nástupem účinku, dobrou účinností, s bezpečným a jednoduchým podáváním, dobrou kontrolou dávky, který bude dostupný pro pacienta i pro lékaře,“ shrnul doc. Holubec.

Jak upozornil, často si jak lékaři, tak pacienti neuvědomují rizika nesteroidních antiflogistik nebo tramadolu, přitom silné opiáty mají poměrně dobrý bezpečnostní profil a jde o bezpečné léky pro onkologické pacienty. Se všemi léky je samozřejmě třeba zacházet s opatrností a nezneužívat je. K rizikům volně prodejných léků na bolest patří zejména skutečnost, že pacient nečte příbalový leták, nedodržuje dávky, časové intervaly, neověří si vhodnost analgetika vzhledem k jeho chorobám. Často dochází ke dlouhodobému zneužívání, a tím k rozvoji závislosti. Častá je i kombinace více léků se stejnou aktivní složkou, čímž se zvyšuje riziko předávkování a vzniku lékových alergií.



Onkologická bolest, její příčiny a dopady

Na specifika řady přípravků užívaných v léčbě jednotlivých stupňů bolesti se ve své přenášce zaměřila doc. MUDr. Jitka Fricová, Ph.D., vedoucí lékařka Centra pro léčbu bolesti Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze. Jak uvedla, onkologická bolest je v 70 procentech způsobená vlastním nádorem. V léčbě je třeba rozlišovat, zda jde o nociceptivní, či neuropatickou bolest, velmi často má však obě složky. Zatímco neuropatická bolest se šíří po nervech, což znamená, že pacienti udávají pálivou, svíravou až elektrickou bolest, nociceptivní bolest je spíše tupá. Dalších 20 procent bolesti pak vzniká v souvislosti s léčbou a diagnostikou nádorového onemocnění a 10 procent tvoří bolest způsobená celkovým oslabením pacienta.

„Velmi časté jsou bolesti způsobené léčbou, kdy se setkáváme s pacienty s polyneuropatií indukovanou chemoterapií. Projevy jsou podobné jako u diabetických pacientů, kdy dochází k neuropatii tzv. ‚ponožkovitého a rukavicového‘ typu,“ popisuje doc. Fricová s tím, že k nejčastějším bolestem patří kostní a periostální bolest, viscerální bolesti břicha, ischemické bolesti, neuropatické, neuralgiformní či povrchové bolesti a postradiační neuropatická bolest. Častý je i postmastektomický syndrom, kterým trpí pacienti s nádory prsu. Obvykle jde o neuropatickou bolest, kdy nemocný cítí značné pálení v oblasti hrudníku. Pacientů s neurotoxickými účinky chemoterapie je dnes mnoho. K hypotézám vzniku strukturálních poruch periferních nervů patří tzv. kanálopatie nebo indukce apoptózy v zevních kořenech míšních. Postižen může být jak axon, tak myelin, ale i oba současně.



Léčba bolesti podle analgetického žebříčku WHO:


1. Mírná bolest – neopioidní analgetika ± koanalgetika

Jak doc. Fricová upozornila, zatímco neopioidní analgetika mají své výhody u nenádorové bolesti, u nádorové bolesti je výhod naprosté minimum. Při léčbě neopioidními analgetiky je často opomíjeno kardiovaskulární riziko, které může souviset s vazebností COX‑1 a COX‑2.

K doporučeným kritériím k bezpečnému podávání neopioidních analgetik v klinické praxi patří zejména:

  • nejnižší účinnou dávku indikovat na co nejkratší dobu,

  • je‑li lék předepsán jako analgetikum, je třeba přehodnotit léčbu po sedmi dnech, není‑li hlášen žádný přínos léčby,

  • je‑li předepsán jako antiflogistikum, doporučuje se přehodnotit léčbu po třech dnech, není‑li hlášen žádný efekt,

  • je doporučeno vyhýbat se souběžné léčbě s kortikosteroidy, antikoagulancii, nízkodávkovými aspirinovými nebo antiagregačními látkami, čímž se zvyšuje bezpečnost léčby.

„Pacientů na prvním stupni bolesti mnoho nemáme, ale řadě z nich je indikován metamizol, který má z neopioidních analgetik spasmolytický účinek. Pozornost je zde třeba věnovat maximální dávce kvůli možným nežádoucím účinkům. K relativně bezpečným analgetikům patří např. paracetamol, u něhož je třeba myslet na jeho hepatotoxicitu, častý je v kombinacích s tramadolem a kodeinem,“ říká doc. Fricová.

Z klasických NSA mezi analgeticky efektivní léky patří diklofenak i ibuprofen. „Je třeba připomenout, že zvyšující dávka ibuprofenu obvykle nevede k vyššímu analgetickému účinku. V nižších dávkách působí tento lék analgeticky, ve vyšších protizánětlivě. K tlumení bolesti dochází již ve volně prodejné dávce 200 mg (max. dávka 2 400 mg denně),“ připomíná doc. Fricová s tím, že ruší antiagregační KAS, čímž může blokovat účinnou sekundární prevenci ischemické choroby srdeční. K užívaným neopioidním analgetikům patří i preferenční NSA (např. nimesulid – pozor na velmi krátkou dobu léčby).


2. Středně silná bolest – slabé opioidy + neopioidní analgetika ± koanalgetika

Osvědčenou kombinací je zde tramadol/ paracetamol, kde je v kombinaci 37,5 mg tram/325 mg par (Zaldiar) účinná dávka pro pacienty nad 50 kg obsažena ve dvou tabletách, nižší dávkou se útlumu bolesti nedosáhne. Pro chronické použití je maximum šest tablet denně (3× 2 tablety). Důležité je nepřekračovat dávku tramadolu 400 mg/24 hodin. Výhodou tohoto přípravku je, že je dostupný ve všech formách. Pokud pacienti lék zneužívají, může vzniknout závislost, jejíž léčba není jednoduchá. U pacientů s těmito sklony, stejně jako při výskytu NÚ nebo v případě neúčinnosti, se proto doporučuje přejít na silný opioid ve slabší dávce.

K nejpoužívanějším koanalgetikům patří pregabalin a gabapentin. Účinnost pregabalinu byla opakovaně prokázána v klinických studiích u pacientů s neuropatií indukovanou chemoterapií a postherpetickou neuralgií. Významnou roli zde hraje blokátor α2 podjednotky kalciových receptorů, který má analgetický a anxiolytický účinek. Důležitá je zde titrace, doporučuje se začínat dávkou 75 (50) mg na noc, a až po třech dnech dávku zvyšovat (max. dávka 600 mg/24 hodin, na kterou se však dostane jen minimum pacientů). Vesměs se nejedná o monoterapii, ale lék se přidává k opioidům nebo neopioidním lékům. Gabapentin je dalším lékem na neuropatickou bolest, i zde je velmi důležitá titrace. Obvyklá dávka 3× 300 mg, při potřebě vyšší dávky se doporučuje přejít např. na pregabalin.

V symptomatické léčbě postherpetické neuropatické bolesti je indikován přípravek Versatis obsahující pětiprocentní lidokain. Jde o dobrou a kvalitní lokální léčbu, kdy se náplast aplikuje na postižené místo na 12 hodin (12 hodin bez náplasti). Dalším z lokálních léčiv je Qutenza, indikovaná pro léčbu periferní neuropatické bolesti. Jedná se o náplast obsahující osmiprocentní kapsaicin, jejíž používání probíhá v centrech pro léčbu bolesti; již po jedné aplikaci přináší úlevu od bolesti minimálně na tři měsíce.



3. Silná bolest – silné opioidy (intraspinální aplikace) ± neopioidní analgetika ± koanalgetika

„Novinkou, i když je na našem trhu již přes tři roky, je silný opioid tapentadol, agonista na μ opioidních receptorech, který zároveň inhibuje zpětné vychytávání noradrenalinu. Tento lék je k dispozici ve formě SR (tablety s pozvolným uvolňováním) i IR (tablety s okamžitým uvolňováním). Indikován je pro silnou akutní nebo chronickou bolest, takže se doporučuje u onkologické bolesti a často je předepisován jako doplněk pro průlomovou bolest u onkologických pacientů,“ říká doc. Fricová, podle níž je v případě, když pacient netoleruje opioidy ani tramadol, tento lék poslední možností použití silného opioidu ve snaze efektivně léčit bolest.

K účinným lékům řadí i buprenorfin, který doporučuje použít ve chvíli, kdy si nejsme jisti, jak pacient bude na opioidy reagovat, nebo nemáme k dispozici tapentadol. Vzhledem k tomu, že jde „jen“ o parciálního agonistu na μ opioidních receptorech, je pacienty většinou lépe tolerován, zvláště staršími křehkými nemocnými. Velmi účinným lékem je fentanyl, který lze použít ve vyšších dávkách.



Opioid-naivní pacient

U pacientů opioid-naivních je třeba zvolit mezi náplastí a tabletami. „K pacienty oblíbeným formám patří náplasti, ty ale nejsou vhodné u nemocných, u nichž je bolest akutní nebo byla v minulosti obtížně kontrolována, zvláště pokud nereagovali dobře na tramadol apod. U transdermálních forem, které pacienti obvykle dobře tolerují, musí být látka pečlivě titrovaná a obvykle si nevystačíme s monoterapií. Pokud má bolest velké výkyvy nebo se objevuje průlomová bolest, není náplast úplně vždy vhodná; některé pacienty daleko lépe zaléčíte tabletami, jako je oxykodon, tapentadol, hydromorfon atd.,“ vysvětlila doc. Fricová.

Pro pacienty s konstituční zácpou nebo s obstipací indukovanou opioidy dnes existuje kombinace oxykodon/ naloxon, kde však ve vyšších dávkách 80/40 mg dochází k utlumení účinku oxykodonu nalaxonem, což způsobuje abstinenční příznaky a může být důvodem odmítavého postoje nemocných k léčbě. Proto se v tomto případě doporučuje předepsat oxykodon IR s okamžitým uvolňováním, který je velmi vhodnou kombinací k zaléčení abstinenčních příznaků, ale i pro průlomovou bolest s pozvolným nástupem.

„Jsme rádi, že konečně máme v ČR k dispozici oxykodon IR, na který jsme čekali. Je vhodný ve chvíli, kdy průlomová bolest není rychlá, se strmým nástupem, a kdy by bylo nutné použít např. transmukózní fentanyl. Důležitý je nástup analgetického účinku od 15 do 30 minut. Počáteční dávka u opioid‑ -naivních pacientů je 5 mg po šesti hodinách, při titrování je možný interval čtyřhodinový. Oxykodon má výsadnější postavení u neuropatické bolesti. Nová forma Oxykodon Stada je dalším rozšířením portfolia. Velmi dobrý je i na zaléčení již zmíněných abstinenčních příznaků, potřebuje‑li pacient oxykodon/naloxon,“ uzavřela doc. Fricová s tím, že hlavní indikací tohoto nového silného opioidu je průlomová bolest nádorového i nenádorového původu.

Jak zdůraznil doc. Holubec, správná strategie léčby bolesti patří k rozhodujícím faktorům kvality života a má jednoznačně vliv na délku bezpříznakového a celkového přežití s onkologickým onemocněním. I proto je důležité implementovat nové lékové formy, jako je oxykodon/naloxon, tapentadol nebo nový rychle nastupující oxykodon IR do léčebného portfolia. Ke slovu se i zde musí dostávat personalizovaná medicína s individuálním a multidisciplinárním přístupem. Nezbytná je trpělivost, dohoda, vzájemná důvěra a spolupráce pacienta s lékařem. „Cílem je spokojený pacient, pokud možno bez příznaků bolesti. Obdobně jako při léčbě hypertenze, i při léčbě bolesti pracujme s léky, které známe, umíme je používat a ke kterým máme důvěru,“ uzavřel doc. Holubec.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky