Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 16. prosinec 2019 | Svátek má Albína
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Strukturální intervence/vady na srdci – kdy je řešit miniinvazivně

Strukturální intervence/vady na srdci – kdy je řešit miniinvazivně

Medical Tribune 13/2019
17.06.2019 13:00
Zdroj: MT
Autor: red

Transkatetrová implantace aortální chlopně. Uzávěr ouška levé síně. Zavedení mitrální svorky na poškozenou mitrální chlopeň. To jsou tři poměrně významné výkony, jejichž počet v posledních letech stále roste a indikace se rozšiřují. O tom, kterým pacientům mohou pomoci, jak zákroky probíhají nebo jaká je jejich efektivita, se diskutovalo na XXVII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v Brně během satelitního sympozia společnosti Cardion, které bylo rozděleno do tří bloků.



Když se řekne TAVI

Jak to vidí kardiochirurg

Blok věnovaný transkatetrové implantaci aortální chlopně (TAVI) zahájil MUDr. Piotr Branny, primář Kardiochirurgického oddělení Nemocnice Podlesí, Třinec. „Z hlediska indikace k TAVI je pro kardiochirurga nutný komplexní pohled na pacienta se zvážením jeho rizikovosti pomocí EuroSCORE, křehkosti a ostatních stěžejních komorbidit, které nejsou zahrnuty ve skórovacích systémech,“ vysvětlil. Pokud se týká křehkosti, její jednoznačná definice dosud neexistuje. „Obecně se lze shodnout, že se jedná o pokles fyziologických funkcí v průběhu stárnutí a zejména pak o citlivost nemocného vůči vnějším stresujícím faktorům, jako jsou operace, choroby či traumata,“ upřesnil MUDr. Branny. Z významných komorbidit mj. upozornil na extrémní obezitu, která je náročná pro chirurgickou i miniinvazivní náhradu aortální chlopně, avšak při TAVI má pacient rychlejší rekonvalescenci, menší riziko poruchy hojení a lepší mechaniku dýchání. Problematická může být i těžká porucha hybnosti (kox‑ či gonartróza), jež zhoršuje rehabilitaci po sternotomii, či kalcifikovaná aorta, kterou lze většinou diagnostikovat předoperačně. Další riziko představují průchodné bypassy, a to z důvodu možného poranění při preparaci, vzniku ischémie, špatné myokardiální protekce nebo absence místa pro aortotomii.

A co kardiochirurg přináší „heart týmu“? „Jednoznačně znalost anatomie aortální chlopně a možná i lepší prostorovou představivost o tom, jaké jsou vztahy anulu, cípů a koronárních ústí. Dále možnost využít chirurgické přístupy transsubklaviálně, ‑aortálně nebo ‑apikálně; někde také přivádí kardioanesteziologa,“ zdůraznil MUDr. Branny. Heart tým na jeho pracovišti funguje nejen při indikacích, ale i při rozhodování o postupu přímo během TAVI, což dává v případě nutnosti možnost přechodu např. na hybridní výkon. „Je to tedy oboustranně výhodná spolupráce,“ konstatoval závěrem přednášející, který, ač je kardiochirurgem, sám provádí také TAVI.



Jak to vidí kardiolog

Pohledem kardiologa se na tuto metodu podíval MUDr. Martin Sluka z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc. Podle guidelines ESC z roku 2017 je intervence indikována u symptomatických osob s těžkou aortální stenózou a vysokým gradientem nebo nízkým průtokem i nízkým gradientem se sníženou ejekční frakcí levé komory (EF LK) při průkazu kontraktilní rezervy a vyloučení pseudostenózy. „Doporučené postupy rovněž uvádějí výběr konkrétního typu výkonu, přičemž velmi zdůrazňují princip individualizace a společného postupu kardiologa s kardiochirurgem v podobě heart týmu,“ dodal MUDr. Sluka s tím, že chirurgickou náhradu aortální chlopně by měli absolvovat pouze jedinci v nízkém operačním riziku, u ostatních by měla být zvažována TAVI.

České odborné společnosti na uvedené guidelines reagovaly rychle a vydaly společné stanovisko, které de facto kopíruje evropská doporučení, nicméně pro stratifikaci rizika zdůrazňuje použití EuroSCORE II nebo skóre STS. V indikacích k TAVI kromě významné aortální stenózy navíc zohledňuje i významnou aortální regurgitaci, která není řešitelná chirurgicky. Ačkoli současné úhradové podmínky v ČR nejsou ideální, v posledních čtyřech letech se změna indikačních kritérií projevila v lineárním nárůstu počtu výkonů TAVI – v roce 2015 jich bylo provedeno 143 v pražských a 227 v mimopražských centrech, zatímco loni to bylo již 371, resp. 378. Na údajích z vlastního pracoviště pak MUDr. Sluka ukázal, že se zvyšuje i počet indikací k chirurgické náhradě aortální chlopně.

Upozornil dále na výsledky dvou recentních studií se systémem balón‑expandibilním (Mack et al., NEJM 2019) a samoexpandibilním (Popma et al., NEJM 2019) u nemocných v nízkém operačním riziku. Ukázalo se, že TAVI je u těchto pacientů neméně dobrá než chirurgická náhrada, v některých aspektech dokonce lepší. K potvrzení uvedených závěrů ovšem bude třeba vyčkat dlouhodobějších dat.

Aby měl nemocný z TAVI co největší profit a bylo dosaženo optimální hemodynamiky s minimem komplikací, je třeba znát nejen jeho rizikový profil a celkový stav, ale také morfologii aortálního ústí a souvisejících struktur, k čemuž mj. napomáhá CT angiografie. „Musíme rovněž dobře zvolit přístupovou cestu, kdy jednoznačně preferujeme tu transfemorální, a také chlopeň ‚na míru‘ konkrétním morfologickým odchylkám či klinickým situacím. Systém Portico je vhodný například u výrazně eliptického anulu nebo při komplikované anatomii periferních tepen, případně oblouku aorty,“ komentoval MUDr. Sluka a v závěrečné části svého vystoupení se detailněji věnoval přínosům právě tohoto systému.



Jaké výhody má chlopeň Portico

Portico je první plně „resheathovatelná“, reponibilní a extrahovatelná chlopenní náhrada až do úrovně 85–90 procent implantace, přičemž intraanulární pozice zajišťuje její velmi časnou funkčnost se stabilní hemodynamikou. K dalším výhodám patří rychlá příprava chlopně při pokojové teplotě, nejflexibilnější zaváděcí systém na trhu a design nitinolového stentu, jenž umožňuje dokonalejší expanzi i při výrazně eliptické anatomii se zachovanou dobrou funkčností implantátu a přístupem do koronárního řečiště. „Vyšší pozice implantace ve vztahu k výtokovému traktu LK znamená nižší riziko trvalé kardiostimulace,“ vysvětlil MUDr. Sluka a připomněl jednoleté výsledky multicentrické studie z reálné praxe PORTICO‑I, které byly publikovány loni v JACC a jsou srovnatelné s jinými registry TAVI. Zařazeno bylo 941 jedinců s těžkou symptomatickou aortální stenózou, kterým byla transfemorálně zavedena chlopeň Portico. Mortalita ze všech příčin byla zaznamenána u 12,1 procenta pacientů, kardiovaskulární mortalita u 6,6 procenta, invalidizující CMP u 2,2 procenta a infarkt myokardu u 2,5 procenta.

„Co se týká dalšího vývoje chlopní Portico, v horizontu několika měsíců by měl být na trhu nový zaváděcí systém FlexNav, jenž nabízí přístup plně bez sheathu. Díky tomu má i nejmenší zevní průměr ze všech dostupných instrumentů, což je důležité zejména při postižení pánevního řečiště. Systém je navíc zcela hydrofilně pokrytý, tudíž i bezpečnější, a má v proximálních dvou třetinách přídatnou stabilizační vrstvu, která zajišťuje jeho stabilitu v průběhu výkonu,“ nastínil MUDr. Sluka a doplnil: „S odstupem několika dalších měsíců by pak mělo přijít to, na co čekáme asi nejvíce – chlopeň nové generace Portico NG, která bude mít obdobný design, ale mj. větší radiální sílu nebo zevní těsnicí manžetu jako vybavení redukující riziko vzniku valvulární regurgitace.“



Když se řekne LAAO

Kteří pacienti připadají v úvahu

Druhý blok přednášek byl zaměřen na problematiku neskonale intimnější, než je náhrada aortální chlopně, a sice na uzávěr ouška levé síně (LAAO) u pacientů s fibrilací síní (FS), která způsobuje čtyř‑ až pětinásobně vyšší riziko kardioembolické příhody. „Právě u takto nemocných se ve více než 90 procentech případů trombus nachází v oušku LS,“ uvedl MUDr. Martin Poloczek z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno. Dodal, že podle guidelines ESC z roku 2016 může být LAAO zvážen k prevenci CMP u pacientů s FS a kontraindikací dlouhodobé antikoagulace.

MUDr. Poloczek dále prezentoval účinnost LAAO s využitím srdečního uzávěru Amplatzer Cardiac Plug, který byl sledován v multicentrickém registru s více než 1 000 konsekutivně zařazenými pacienty s FS (Tzikas et al., EuroIntervention 2016). Implantace okludéru u nich byla indikována nejčastěji z důvodu předchozího velkého krvácení nebo vysokého rizika krvácení, dále ICHS po implantaci stentu, lékových interakcí nebo CMP na warfarinu. Zavedení srdečního uzávěru vedlo ke snížení rizika ischemické CMP o 59 procent ve srovnání s očekávanými hodnotami na základě rizikového profilu (5,6 vs. 2,3 %) a krvácení o 61 procent (5,3 vs. 2,1 %). „Velmi zajímavá data přinášejí také substudie tohoto registru. Například u nemocných s předchozím intrakraniálním krvácením byl roční výskyt CMP pouze 1,4 procenta, což představuje 75% pokles relativního rizika oproti předpokládaným hodnotám. K závažné hemoragii pak došlo jen v 0,7 procenta případů, a to znamená 89% redukci relativního rizika,“ zdůraznil MUDr. Poloczek s tím, že pacienti po LAAO byli častěji léčeni kyselinou acetylsalicylovou (ASA). Z jiných subanalýz vyplynulo, že implantace Amplatzer Cardiac Plug je bezpečná a účinná v prevenci CMP a hemoragie i u osob ve vysokém věku, tedy 75letých a starších, které mají o něco vyšší riziko tamponády srdeční oproti mladším. „Nicméně vysoký věk rozhodně není kontraindikací uzávěru ouška,“ komentoval přednášející. Z LAAO rovněž profitují pacienti s chronickou renální insuficiencí, bez ohledu na její pokročilost, a s anamnézou gastrointestinálního krvácení. Potřebu tohoto výkonu posléze dokumentoval i na dvou recentních kazuistikách z vlastního pracoviště, kde byl okludér dosud zaveden u více než 70 nemocných.

Závěrem MUDr. Poloczek shrnul, že v současnosti je LAAO – jenž je spojen s nižším rizikem krvácení než léčba warfarinem – indikována především u pacientů s kontraindikací antikoagulace po závažné hemoragii a s recidivující ischemickou CMP na účinné antikoagulaci. Dále u jedinců se zvýšeným rizikem krvácení obecně (HASBLED > 2), intolerancí protisrážlivé léčby, starších pacientů (> 75 let) s horší compliance, těch, kteří se sami rozhodnou odmítnout antikoagulační terapii, nebo s častými intervenčními či chirurgickými výkony.



Jak postupovat při implantaci okludéru Amplatzer

V dalším vystoupení MUDr. Bronislav Janek, CSc., z Kliniky kardiologie IKEM, Praha, ukázal, jak samotný výkon LAAO probíhá, konkrétně s okludérem Amplatzer Amulet. Na pomoc si vzal videokazuistiku 64leté ženy s anamnézou FS od dubna 2017, která o měsíc později prodělala elektrokardioverzi. Následovala však recidiva FS, jež byla perzistentní. Letos v lednu pacientka podstoupila radiofrekvenční ablaci a od té doby má sinusový rytmus. Nicméně těsně po ablaci se objevila diplopie, vyšetření magnetickou rezonancí prokázalo krvácení do mozečku a po konzultaci s neurochirurgem byl doporučen konzervativní postup léčby s tím, že perorální antikoagulace je kontraindikována. Warfarin byl vysazen a žena byla indikována k LAAO.

„Výkon, který trvá mezi 30–60 minutami, provádíme v lehké sedaci a s lokální anestezií, přístupem z obou tříselných žil. Z jedné zavádíme intrakardiální ultrazvuk, který je využíván zejména k navigaci zákroku či periprocedurální kontrole bezpečnosti, a z druhé probíhá implantace katetru s komprimovaným okludérem. Punkci tříselných žil děláme pod sonografickou kontrolou, která je vysoce efektivní,“ uvedl MUDr. Janek. Dalším krokem je punkce interatriálního septa (infero‑posteriorně/anteriorně), přičemž ještě před ní lze podat plnou dávku heparinu. Následuje angiografie ouška LS, jež probíhá vždy ve dvou projekcích. „Měříme hlavně ostium ouška a ‚landing zone‘ – tedy hloubku, kde skončí instrument. Výsledky srovnáváme s údaji intrakardiální a předoperační jícnové echokardiografie. Na základě získaných rozměrů pak určíme, jak velký srdeční uzávěr budeme potřebovat,“ komentoval přednášející s tím, že zaváděcí katetr Amplatzer TorqVue je dvakrát zalomený ve 45 ° a ve většině případů má velikost 14 F.

„Před implantací je třeba okludér odvzdušnit a zkontrolovat jeho upoutání. Posléze ho můžeme s kontinuálním proplachem proti ‚back‑flow‘ zavést do pravé síně a transseptálním přístupem do levé, kde instrument uvolníme v oušku. Ještě v zaváděcím katetru provádíme pomocí skiagrafie kontrolu funkčnosti upoutání. Výkon končíme naložením Z‑stehu na obě třísla, při plné heparinizaci s ACT optimálně 350 s dosáhneme hemostázy na stole, pacient zůstává na lůžku do druhého dne, kdy odstraňujeme stehy,“ uzavřel MUDr. Janek s tím, že při žádném z dosud provedených LAAO nemuseli na jeho pracovišti řešit závažné cévní komplikace.



Když se řekne mitrální svorka

Kteří pacienti připadají v úvahu aneb MITRA‑FR vs. COAPT

Přesun k problematice poškozených mitrálních chlopní, tudíž do třetího přednáškového bloku, zahájil doc. MUDr. Viktor Kočka, Ph.D., z Kardiocentra 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha. Úvodem upozornil na nutnost rozlišovat mezi primární a sekundární mitrální regurgitací (MR). V případě té primární jde o organické postižení vlastní chlopně, kdy má dominantní postavení kardiochirurgie. Sekundární MR, jež má horší prognózu, vzniká v důsledku remodelace LK nebo LS, přičemž dochází k dilataci anulu nebo vytažení cípu mitrální chlopně směrem do komory. Významná vada je v tomto případě definována plochou regurgitačního ústí nad 20 mm2. Jak vyplývá ze studií Acknera et al. (NEJM 2014) a Goldsteina et al. (NEJM 2016), kardiochirurgie pro sekundární MR optimálním řešením není, neboť je asociována s vysokým rizikem mortality, což reflektují i guidelines ESC z roku 2017.

Pro léčbu sekundární MR je k dispozici již několik let mitrální svorka MitraClip, která se zavádí katetrizačně a jež se loni dočkala výsledků dvou randomizovaných klinických studií – francouzské MITRA‑FR a americké COAPT. V obou byla její účinnost a bezpečnost srovnávána s konzervativní terapií u nemocných se srdečním selháním a dysfunkcí LK. „Jediným problémem je, že ačkoli do obou klinických hodnocení byli zařazeni podobní pacienti, závěry se naprosto rozcházejí. Francouzská studie je jednoznačně negativní, zatímco americká jasně pozitivní. Pokusím se naznačit, jak je to možné, a u kterých jedinců je tedy MitraClip vhodný,“ konstatoval doc. Kočka.

Studie MITRA‑FR (zařazeno 307 osob za 3 roky) a COAPT (614 osob za 4 roky) detailně porovnal se souborem nemocných z vlastního pracoviště (74 osob za 5 let) a rovněž s kardiochirurgickou studií z USA (251 osob za 3 roky). „Ukazuje se, že výrazný rozdíl už byl z hlediska selekce pacientů, neboť do COAPT byli randomizováni jedinci po optimální farmakologické léčbě. Úspěšnost výkonů byla podobná, 95,8 procenta ve francouzské a 98 procent v americké práci, nicméně významně více komplikací bylo hlášeno v MITRA‑FR – 14,6 versus 8,5 procenta. Je to dáno tím, že francouzští kolegové neměli v té době úhradu svorky MitraClip, takže se studie účastnili v momentě, kdy se metodu teprve učili. Naproti tomu v USA už je MitraClip dostupný deset let, takže pacienti byli ošetřeni zkušenými lékaři,“ zdůraznil doc. Kočka a upozornil na druhý zásadní rozdíl. „Nemocní v MITRA‑FR měli velmi dilatované LK, ale nejméně významné MR. Obě studie mají podobnou mortalitu za 12 měsíců v obou léčebných ramenech, nicméně v případě COAPT byl zaznamenán rozdíl v mortalitě mezi prvním a druhým rokem – konkrétně 29 versus 46 procent. Nejpravděpodobnějším vysvětlením je zmenšení velikosti a stabilizace LK v průběhu druhého roku po výkonu na mitrální chlopni. Pro MITRA‑FR zatím dvouletá data nemáme, takže je docela možné, že nakonec také dosáhne pozitivních výsledků,“ nastínil. Studie COAPT tak jako první prokázala, že MR se podílí na patofyziologii progresivní remodelace LK a není jen pasivní známkou její dysfunkce.



Kdy lze očekávat hlavní benefit

Doc. Kočka se dále zmínil o recentní metaanalýze sedmi studií (Marmagkiolis et al., Catheterization and Cardiovascular Interventions 2019), která zařadila takřka 1 200 jedinců léčených zavedením mitrální svorky a více než 1 000 konzervativně. Statisticky signifikantní rozdíl v mortalitě byl prokázán po roce – 18,4 versus 25,9 procenta (p < 0,002) ve prospěch MitraClipu – a postupně se zvětšoval ve druhém a třetím roce. „Hlavní benefit tudíž nemůžeme očekávat okamžitě po implantaci, protože komora si musí na znovu domykající chlopeň zvyknout,“ vysvětlil. Ve svém shrnutí mj. uvedl, že MitraClip je v roce 2019 dobře zavedenou metodou s nízkým rizikem a dobrou technickou úspěšností u zkušených týmů, s novou generací klipů lze navíc očekávat další zlepšení. „Negativní studie MITRA‑FR nám říká, že méně selektovaní pacienti s výraznou dilatací LK a spíše střední MR, kteří jsou léčeni v začínajících centrech, v prvním roce z mitrální svorky prospěch nemají. Naopak pozitivní studie COAPT nás učí, že jednoznačný benefit s redukcí úmrtnosti o takřka 40 procent za dva roky mají pečlivě vybraní jedinci s významnou MR a indikovaní k výkonu včas. Potvrdit tato data by měly studie RESHAPE‑HF a MATTER-HORN,“ dodal doc. Kočka.



Jak postupovat při implantaci MitraClipu

MUDr. Michael Želízko, CSc., z Kliniky kardiologie IKEM pak účastníky sympozia Cardion seznámil s tím, jak implantace mitrální svorky MitraClip probíhá. Využil k tomu rovněž videokazuistiku 66letého muže s chronickým srdečním selháním na podkladě dilatační kardiomyopatie. Nemocný měl těžkou dysfunkci LK, byl po implantaci ICD v srpnu 2018, avšak následně musel být opakovaně hospitalizován pro levostrannou srdeční insuficienci (po maximální kompenzaci NYHA IIb). Prokázána byla EF LK 20–25 %, středně těžká plicní hypertenze, lehká trikuspidální a významná funkční mitrální regurgitace s centrálním jetem mezi segmenty A2/P2, jícnová echokardiografie potvrdila morfologii vhodnou k implantaci MitraClipu.

Výkon, který trvá zhruba jednu až dvě hodiny, se provádí v celkové anestezii z femorálního přístupu a probíhá pod ultrasonografickou a angiografickou kontrolou. Nejprve je provedena punkce interarteriálního septa, poté je touto cestou do LS navigován zaváděcí katetr (24F), který je flexibilní, takže ho lze otáčet a sklápět směrem k mitrální chlopni. Následuje zavedení vodicího katetru s implantátem do LS, přičemž je nutno nejdříve otestovat ex vivo funkčnost MitraClipu. „Po nasměrování do střední části mitrální chlopně svorku otevíráme a korigujeme její pozici, aby uchycovací raménka šla kolmo proti přednímu a zadnímu cípu. V této pozici procházíme do LK a následuje ‚rybaření‘ – tedy úkon, při kterém potřebujeme chytit přední i zadní cíp mitrální chlopně. Ve chvíli, kdy cípy dolehnou na raménka, jsou fixovány uvnitř klipu,“ objasnil MUDr. Želízko a zdůraznil, že v této fázi je celý proces ještě plně reverzibilní. „Zkontrolujeme proto efekt na mitrální regurgitaci, a pokud bychom nebyli spokojeni, můžeme svorku znovu otevřít a opakovat zachycení v jiné oblasti. V naprosté většině případů potřebujeme zavést ještě další MitraClip, což se týkalo i uvedeného pacienta. Před tím však zjišťujeme gradient na mitrální chlopni, kdy se nesmíme dostat nad hranici cca 5 mm Hg. Důležité je, aby nedošlo k tomu, že z mitrální insuficience vznikne stenóza. Pokud je vše v pořádku, systém odpoutáváme a odstraňujeme,“ uzavřel přednášející.



Co vše prozradí jícnová echokardiografie

Na to, které nemocné je vhodné na základě anatomických a morfologických kritérií doporučit k implantaci MitraClipu, poukázal MUDr. Martin Kotrč z Kliniky kardiologie IKEM. Zaměřil se přitom na využití jícnové echokardiografie pro vyšetření mitrální chlopně. „V prvním kroku nás zajímá významnost MR, ve druhém pak její etiologie. Nejčastěji je používána Carpentierova funkční klasifikace na základě patologie cípů a závěsného aparátu, která se skládá ze tří typů. U prvního dochází k rozvolnění a změně mitrálního prstence, tudíž cípy nekooptují, i když mají normální pohyb. Druhý typ je degenerativní a pokrývá prolaps či flail cípu. A třetí vzniká při patologii LK, kdy jsou cípy vtahovány do komory,“ vysvětlil MUDr. Kotrč. V dalším kroku je nutno posoudit morfologii MR – mj. velikost mitrálního otvoru (alespoň 4 cm2), přítomnost kalcifikací, délku a mobilitu zadního cípu (nad 10 mm), hloubku flailu (maximálně 15 mm), výšku LS či koaptaci cípů. Nejideálnější je pacient s MR v centrálních segmentech mezi A2 a P2. Čtvrtým krokem je anticipace komplikací a vyhodnocení kontraindikací, k těm absolutním se řadí přítomnost endokarditidy, původně revmatického postižení chlopně nebo trombu v levostranných oddílech.

„Takže z pohledu echokardiografie je MitraClip vhodný u pacienta se střední až významnou regurgitací, který je symptomatický a za hranicí operability, má funkční nebo organickou etiologii, chlopeň minimálně kalcifikovanou, s dostatkem tkáně a relativně jemnými cípy, dostatečně velkou síň a jenž nemá trombus nebo endokarditidu,“ shrnul MUDr. Kotrč.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky