Doktorem zdarma vždy a všude?

Málokoho napadne, že by se třeba instalatér ve svém volném čase věnoval zdarma odpadům v jeho koupelně. Stejně tak lidé respektují, že za rady právníka se platí, podle dostupných ceníků přinejmenším 1 000 korun za jednu konzultaci. U lékařů a dalších zdravotníků se ale veřejnost obvykle nezdráhá své problémy konzultovat kdykoli a kdekoli, tedy neobjednávat se, nečekat na daný termín a za konzultaci poskytnutou při běžném společenském kontaktu neplatit. Proto se tentokrát ptáme: Jaké jsou vaše zkušenosti s neformálním ordinováním mimo pracovní dobu? Snažíte se tomu vyhnout, nebo jako lékař fungujete 24 hodin denně?

• Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.,

onkolog, senátor

Pomoc v naléhavých situacích je lékařská, případně i občanská, povinnost. Dotaz však asi směřuje k situacím nenaléhavým. Žádný lékař nestudoval jen proto, aby kvalifikovaně pečoval pouze o sebe samého a svoji rodinu. Dokonce se právě to lékařům příliš nedoporučuje a moudří tak nečiní. Žádný adept medicíny si snad ani nemyslí, že bude fungovat vždy jen v běžných ordinačních hodinách jako na úřadě. Promocí a pak atestacemi se lékař stává majetkem veřejným, ať už se tomu vzpouzí, nebo je rád. Medicína je poslání a poslat někoho někam, třeba do háje, jen tak a z důvodu, že je po ordinační době, to v sociálním státě kultivované společnosti nelze. Přinejmenším je možno v onom poslání poslat trpícího či bezradného uctivě, asertivně a kvalifikovaně tam, kde mu mohou pomoci lépe, ba nejlépe. Poradní a dispečerská role lékaře i v mimopracovní době je předpokládána přáteli, známými, známými známých, jejich známými i bývalými pacienty v zájmu nových pacientů. Nezřídka také diváky televize, posluchači rozhlasu nebo čtenáři časopisů, pokud se tam odpovědný lékař nějak více a neopatrně prezentuje v zájmu osvěty. Ke kvalifikaci lékaře patří nepochybně také regionální a celostátní orientace v organizaci zdravotnictví, struktuře sítě, nabízených zdravotních službách a vazbách. Není ovšem šťastné se snažit o víkendech nebo po večerech nahradit či zastoupit kolegy, zejména pak z jiných oborů než vlastního. Není ani kolegiální a rozumné dopouštět se úsudků a odsudků stran dosavadní péče jiných, byť třeba ne zcela úspěšné. Lékař má v náplni profese tvářit se pozitivně a hledat cestu prospěšnou pro pacienta, aniž by mu bral důvěru nebo naději. Což platí v době ordinační i mimoordinační. Mnohdy, ač nechtěně, reakce i mimoordinačně osloveného lékaře může dotvářet obraz zdravotnictví jako celku, ať už se to líbí, nebo ne, ať je to logické, nebo není. Zkrátka fungujeme pod kuratelou hesel „furt ve střehu“ a „furt s úsměvem“. Byť by to bylo hodinu po půlnoci na telefonu, náhodně na poště, v přestávce tenisu, při výkopových pracích nebo nečekaně při procházce vlahým hájem. Takto to veřejnost očekává a chce, vizi laskavého lékaře‑zachránce, ochránce a rádce lid nosí hluboko v srdci. Stále více si to tak žádá i po internetu. Není triviální toto poslání trvale naplňovat ke spokojenosti všech se vším, i s námi, mimoordinačně zastiženými postiženými. Říkám si: ať, hlavně, že je o člověka zájem a má ještě důvěru, která leckde mizí.

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

vedoucí Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Z jedné strany musím říci, že se domácímu léčení a „profesorským radám“ snažím vyhnout, jak to jen jde, dokonce si přes noc někdy vypínám telefon. Na druhé straně se neformálnímu ordinování vyhnout nelze, ať už ze společenských důvodů, nebo proto, že se člověk dostane do blízkosti urgentní situace a najednou není jiné řešení. Tak jsem třeba řešil těžší hypoglykémii na palubě letadla dvě hodiny před přistáním v San Franciscu. (Kdybyste viděli tu úlevu kolegy – byli jsme dva lékaři na palubě –, když říkal: „Vy jste internista? Tak to je vaše, já jsem rentgenolog.“) Fakt ale je, že právě řešení urgentních situací není vůbec snadné. Hypoglykémie, ano, OK. Když jsme ale přijeli k dopravní nehodě (v autě jsme byli zkušený praktik, sestra intenzivní péče a já, který jsem v té době sloužil na JIP pravidelně a často), měli jsme pro (ne kriticky ohrožené) zraněné především dobré slovo, pochopení, a hlavně mobilní telefon k přivolání RZP. To je jen malý příklad toho, že ani jistá erudice neznamená, že bez zázemí nemocnice nebo oddělení intenzivní péče zvládneme třeba i relativně nekomplikovanou situaci. Možná se to právě v těch „urgentních“ situacích, kdy volá pacient, kamarád nebo prostě „někdo“, zdá jako neochota. Já si ale rozhodně nevezmu na zodpovědnost řešení „atypické bolesti na hrudi“, „podivné nevolnosti s bolestí břicha“, natož dušnosti při oteklé noze. Doporučuji jediné. Nečekat a nechat se vyšetřit. A fakt to není neochota. Jen to prostě po telefonu nedokážu, a i kdybych nakrásně přijel, bude můj „zásah“ jen prodloužením doby k pořádnému vyšetření.

Jiná je situace, když se pacienti, přátelé, známí i mimo nemocnici nebo ambulanci obracejí o neformální radu či názor. Současná medicína je komplikovaná, máme stále dokonalejší diagnostické i terapeutické možnosti, a je proto téměř nemožné podat nějakou skutečně validní analýzu. Opomíjím fakt, že si raději pohovořím o posledních sportovních či kulturních událostech a prohlédnu modely krásných žen na večírku, než že bych rozebíral zdravotní problémy VIP účastníků. Ale také se mi to „nezávazné ordinování“ nelíbí ze dvou dalších důvodů. První je to, že pacient našel informace na internetu, soused mu poradil a on tak nějak nemá důvěru ke svému lékaři a potřebuje si svou nedůvěru potvrdit i „názorem pana profesora“. Nic proti second opinion. Ale oficiálně, v ordinaci a zejména je fajn, když se pacienti obracejí alespoň zhruba oborově správně, což se velmi často neděje. (Kolikrát já vysvětloval náhradu kolenního kloubu – to by se prof. Ivan Landor nasmál.) Druhým důvodem, proč nerad ordinuji neformálně, je to, že občas se opravdu objeví situace jasná, která se dá vysvětlit i léčit, někdy následně pacienta třeba pozvu na kliniku. A on mi za měsíc řekne, že má potíže pořád. Naše doporučení nerespektoval, přečetl si názory na internetu, případně stačí i příbalová informace, spolupracovník (IT specialista) doporučil odvar z jitrocele a homeopatika. Přesto cítím výčitku, že jsem neudělal dost. Takže i když je lékař vždy k dispozici 24/7, domácí léčení rád nemám a snažím se mu vyhnout, jak jen to jde. Ale ono to někdy (docela často) nejde.

• Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA,

rektor Univerzity Karlovy, přednosta Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN

Profese lékaře je povolání a zároveň poslání. Tento obor jsem vystudoval, celý profesní život se mu věnuji a chci se mu věnovat, dokud mi budou síly stačit. Funkce rektora je oproti tomu limitována na určité období. Biochemii a laboratorní diagnostice se věnuji i nyní, abych neztratil kontakt s novými trendy a se svými pacienty. Jakmile skončím ve funkci rektora, mohu se do ní opět naplno pustit. Časově je to na úkor mého volna. Každý den ráno jsem zhruba od sedmi hodin v Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice, který stále vedu, zhruba do osmé či deváté ranní, kdy se přesouvám na rektorát. Někdy jsem v laboratoři i večer nebo třeba o víkendech či svátcích, kdykoli je to potřeba a můj program rektora to umožní. Neformálně ordinuji stále, pokud mi to pracovní povinnosti rektora dovolí, asi jen ne v noci, a snažím se pomáhat jak svým pacientům, tak přátelům a kolegům.

• MUDr. Zorjan Jojko,

Kardiomed, s. r. o., Praha, předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

Denně ordinuji v průměru cca 8 hodin. Tím myslím čas, který věnuji pacientům mimo průvodní a následnou administrativu. Přičemž ordinační dobu máme s kolegou, s nímž pracuji ve stejné ambulanci, upravenu tak, abychom byli našim pacientům k dispozici „od rána do večera“ všechny všední dny. Pacienty objednáváme tak, aby náš čas byl maximálně využitý. Snad je tedy pochopitelné, že mimo opravdu akutní a mimořádné situace, kdy si pozveme pacienta buď brzy ráno, nebo naopak později večer či během víkendu, se snažíme svou ordinační dobu nenatahovat. Mimo jiné nám jde o to, abychom tu svou práci také aspoň nějakou dobu sami ve zdraví přežili.

• MUDr. Andrea Vocilková,

kožní ambulance, Praha

Asi se tomu nelze vyhnout v žádném oboru. Docela to chápu. Kdo ze zdravotníků nezažil, že se mu porouchal nějaký technický pomocník – třeba auto nebo pračka –, a on volal někomu šikovnějšímu v nesmyslnou dobu během víkendu a prosil o pomoc. V medicíně je to stejné. Pacienti kožních ambulancí většinou nejsou přímo ohroženi na životě, ale některé diagnózy vyžadují rychlý nebo téměř bezodkladný zásah (infekce, alergické reakce). Snažím se udělat si jasno v tom, o jaký problém jde, pokud to počká, odkážu pacienty – i rodinné příslušníky – na ordinační dobu. Pokud to nepočká a umím to v tu chvíli vyřešit, tak se o to snažím. Nebo doporučím, kam se obrátit dál. Když se mi něco přihodí s počítačem, jsem taky ráda, když to se mnou zkusí technik řešit okamžitě a nehledá důvody, proč to teď nejde. Myslím, že často pomáhá pocit, že na ten problém člověk není sám. Taky je to ale o soudnosti pacienta. Někteří nedokážou odhadnout, co opravdu spěchá.

• MUDr. Otto Herber,

praktický lékař, Kralupy nad Vltavou, místopředseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, člen prezidia ČLS JEP

Jako praktický lékař bydlící uprostřed „svých“ pacientů s tím nemám vůbec problém. Dokonce si myslím, že to dělá praktickou medicínu výjimečnou, když pacienti mají svého lékaře blízko sebe. Tím nemám na mysli, že bych ordinoval při nedělním obědě v restauraci. Ale autorita lékaře a zdravotní gramotnost registrovaných pacientů, kterou „jejich“ praktik může významně ovlivnit, vede k vyváženému vztahu a nedochází k zneužívání. Potom si pacienti rádi počkají do pondělí na toho svého lékaře a nechodí na LSPP nebo, když je to nutné, se s ním spojí i o víkendu nebo po práci. Z mého pohledu je ordinace po skončení běžných ordinačních hodin normální. Dokonce existují mimokapitační kódy, které poskytují bohužel jen symbolickou odměnu. To by bylo téma k diskusi, protože hodnota těchto výkonů se dlouhodobě neměnila a ve své podstatě může být demotivující k tomu, aby praktik ordinoval i po své běžné pracovní době.

A závěrem, rozhodně jsem proti tomu, aby praktik musel ordinovat 24 hodin denně. Tyto nevolnické tendence jsme snad dávno opustili. Je na každém z nás, co pacientům umožníme. A mj. znám spoustu specialistů, kteří svým pacientům poskytují svá telefonní čísla a jsou jim k dispozici déle, než mají napsáno na dveřích.

• Prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.,

přednosta Urologické kliniky FN Brno

Předpokládám, že dotaz je směrován na akutní stavy, které vyžadují zásah mimo běžnou ordinační dobu. U chronických onemocnění pacienti ordinování 24 hodin denně (snad kromě psychicky alterovaných jedinců) jistě nevyžadují ani nepotřebují.

Nemocný člověk očekává od lékaře profesionální výkon a ty nejlepší možné výsledky. Profesionální výkon vyžaduje profesionální přístup. Ten zase systém a standardní podmínky, protože nestandardní režim a „nesystém“ vede k nestandardním výsledkům (které si ani nikdo nepřeje). Medicína 21. století není medicínou pouze klinického vyšetření a „fonendoskopu, tonometru, skalpelu a zkumavky“ (i když klinické vyšetření samozřejmě je a zůstane nezastupitelné), je medicínou opírající se vedle klíčové osoby lékaře o technologie (vyšetřovací metody, laboratorní vyšetření, komputerizovaný informační systém, mezioborovou spolupráci etc.). K tomu potřebuje lékaře vzdělaného, zručného, předvídavého, empatického (tedy zkušeného) a v neposlední řadě odpočatého. Lékař fungující – ordinující – 24 hodin denně tyto aspekty zcela jistě naplnit nemůže (leda velmi omezenou dobu).

K tomu, aby to tak bylo, vyspělá společnost vytváří (nebo by vytvářet měla) systém zdravotní péče, kde pacient s akutními obtížemi nemůže zůstat bez pomoci, ale vstupem do řádně fungujícího systému by měl najít pomoc tehdy a tam, když to opravdu akutně mimo běžnou ordinační dobu potřebuje. V ten okamžik by mu totiž ten „jeho“ lékař byl bez všech výše zmíněných atributů a zařazení na správném místě systému docela málo platný. Po zvládnutí/vyřešení akutního stavu se pacient oprávněně vrátí do fungujícího systému „svého“ lékaře.

• Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.,

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, předseda České společnosti pro aterosklerózu

Neformální ordinování je hezký název pro pracovní dobu, která nemá omezení. Osobně se snažím tuto formu udržovat na přijatelné úrovni, ale úplně se jí asi nevyhne žádný praktikující lékař. V době elektronických komunikačních médií není nesnadné poslat fotografii, dotaz, prosbu prakticky kdykoli a řada pacientů toho využívá. V zásadě nemám nic proti a mám domluvu s pacienty, že v případě potřeby napíší e‑mail. Současně je ale vždy upozorním, že odpověď nepřijde hned – naštěstí ještě stále trávím více času z pracovní doby léčením než vyřizováním korespondence, takže se ke zprávám dostávám vždy se zpožděním. Jenom opravdu výjimečně si neporozumíme a nemocný s nelibostí komentuje dobu, za kterou se dostávám k odpovědi.

eRecepty intenzitu korespondence a „neformálního ordinování“ ještě zvýšily, ale při dobrém nastavení se mi zdá, že tento „formát spolupráce“ s pacienty oběma stranám může spíše pomoci. Zvládnu toho více a pacientům šetříme cesty do ordinace nebo (často obtížné) shánění názoru či rady po telefonu. I přestože mi elektronická komunikace mimo pracovní dobu nevadí, rozhodně neplatí, že jako lékař pro své pacienty „funguji 24 hodin“, to by opravdu nešlo.

• Prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.,

onkolog, poslanec Parlamentu ČR, předseda podvýboru pro eHealth

Medicína je na plný úvazek – 24 hodin denně, 7 dní v týdnu a 365 dní v roce. Byl jsem tak vychován, nereptal jsem nikdy, naopak mi to připadalo vždy jako samozřejmé. Trochu mne rozčilovalo, když se plánoval větší výpadek nemocnice v rámci dovolených. Nemoc si dobu svého vzniku a působení nevybírá a ani neví, zda je sobota, neděle nebo svátek. Takže, ať jsem kdekoli, mám stále zapnutý mobilní telefon a kdokoli mi zavolá, snažím se mu v rámci možností pomoci – radou, domluvit schůzku nebo vyšetření. Osobně jsem hodně vytížen i prací v Poslanecké sněmovně, ale přesto se vždy snažím pacientovi vyjít vstříc. Zvláště u rakoviny by to mělo být samozřejmé. Ta nepočká už vůbec. Stanovené limity přesčasových hodin mne rovněž vyvádějí z klidu. Když je někdo lékař, tak musí počítat s tím, že bude pomáhat lidem, a to vždy, nejenom v pracovní době.

• Doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc.,

Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN, předseda Sexuologické společnosti ČLS JEP

Po zrušení papírových receptů si nedovedu nějaké neformální ordinování mimo pracovní dobu ani představit.

Pokrok nelze zastavit. Čím víc bude lékař dozorován a sekýrován, tím méně nějaké neformální péče se od něho pacientům dostane.

• MUDr. Alena Šebková,

předsedkyně OSPDL ČLS JEP, praktická lékařka pro děti a dorost, Plzeň

Začnu od konce: Nefunguji 24 hodin, to přeci není v silách jedince, v noci převážně spím a pacienti to respektují, přestože mají všichni na mne mobilní telefon. Mají možnost v urgentním případě se obrátit na LPS. Nicméně spolu komunikujeme tak, aby si dokázali ve většině případů poradit a následně řešit se mnou. A zkušenosti s neformálním ordinováním mimo ordinační dobu? Ty mám po celou svoji praxi. Odpoledne, večer, o svátcích, o dovolené, pokud nejsem mimo republiku. Většinou je dostačující telefonický kontakt a rada, někdy přijedou za mnou i domů, někdy jedu já. Vždy jezdím na návštěvy novorozenců. V poslední době často po ordinačních hodinách hovořím s dětmi a mladistvými s psychickými potížemi a problémy, protože jindy na to není čas. Objektivně je to ale na úkor mé rodiny, teď již, bohužel, i zdraví. Ale je to moje volba. Rozhodně k něčemu takovému nelze zavazovat praktické lékaře obecně, protože 24 hodin denně, 7 dní v týdnu a 365 dní v roce může fungovat pouze robot.

• MUDr. David Marx, Ph.D.,

proděkan 3. LF UK, pediatr

V současné době vykonávám klinickou praxi omezeně, v podstatě primárně formou pohotovostních služeb na Klinice dětí a dorostu FN Královské Vinohrady, takže se mne váš dotaz bezprostředně netýká. Nicméně v době, kdy jsem na klinice pracoval intenzivněji, jsem se snažil být zejména chronicky nemocným pacientům k dispozici víceméně nepřetržitě (měli, resp. jejich rodiče měli k dispozici číslo mého mobilního telefonu).

• MUDr. Martin Jan Stránský, FACP,

ředitel Polikliniky na Národní v Praze, Assistant Clinical Professor, Yale School of Medicine

Věřím, že většina z nás, lékařů, považuje naši profesi za poslání, a ne za práci, která začíná a končí. I tak se z hlediska korektního přístupu vždy vyhýbám neformálnímu ordinování. Má to mnoho důvodů, které jsou zřejmé. Podstatně zajímavější situace pro (nejen) mě je, co má lékař dělat, když se setká s osobou mimo svoji praxi a dozví se, že je něco hodně špatně. Myslím situaci, kdy například během hovoru zjistím, že osoba je nemocná, ale diagnóza či péče je zjevně mimo. Nebo že tato osoba trpí nediagnostikovanou nemocí. Tam je vždy důležité vybalancovat soukromí osoby s étosem našeho povolání.

Zdroj: MT