Nová evropská doporučení pro léčbu arteriální hypertenze

Arteriální hypertenze patří mezi vůbec nejčastější onemocnění. Zároveň se jedná o velmi významný rizikový faktor kardiovaskulární morbidity a mortality. „Vyčerpávající klinická doporučení mohou být velmi užitečným nástrojem, jejich obsáhlost a složitost se však snadno může obrátit proti nim a vést k rezignaci lékařů na jejich každodenní používání. Jejich interpretace přitom není složitá. Obecně změny oproti předchozím guidelines vedou k časnějšímu nasazení účinné terapie s cílem dosáhnout kontroly do tří měsíců, maximálnímu omezení monoterapie a naopak upřednostnění fixních kombinací,“ sdělil na XXVII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v Brně prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie a Komplexního kardiovaskulárního centra 1. LF UK a VFN v Praze.

Evropská klinická doporučení dělí jednotlivé doporučené postupy podle stupně evidence a podle úrovně naléhavosti. Stupeň evidence označuje kvalitu důkazů, na jejichž základě bylo doporučení postulováno, s tím, že optimální jsou data z několika randomizovaných klinických studií nebo metaanalýzy (stupeň A). Stupeň B označuje data pocházející z izolované randomizované nebo nerandomizovaných studií a stupeň C shodu expertních názorů. Úroveň třídy I znamená intervence, které jsou jasně indikované (mají být aplikovány). U třídy II již důkazy nemusejí být jednoznačné nebo dochází k určitému konfliktu dat, a nadále se dělí na třídu IIa, tedy intervence, které by „měly být zváženy“, a třídu IIb, tedy intervence, které „mohou být zváženy“. Třída III potom hovoří o intervencích, které jsou vyloženě neefektivní nebo škodlivé, a doporučené tedy nejsou. „Evropská doporučení tak připouštějí oproti těm americkým větší míru svobody ve smyslu individualizace léčby na míru konkrétnímu pacientovi,“ komentoval prof. Linhart a pokračoval: „I přes to na změny lékaři reagují s latencí a implementace nových guidelines do běžné praxe má své rezervy.“

Arteriální hypertenze je chronické onemocnění, které poškozuje celou řadu orgánových systémů. První stadium označuje nekomplikovanou nemoc, druhé potom asymptomatické onemocnění provázené lehčí chronickou renální insuficiencí, diabetem bez orgánového poškození nebo HMOD (hypertension‑mediated organ damage). Třetí stadium se projevuje manifestními kardiovaskulárními chorobami (CMP nebo TIA, ICHS, přítomnost plátu na zobrazovacích metodách, ICHDK, fibrilace síní – FS, pokročilá chronická renální insuficiencí nebo pokročilý diabetes). „Pacienti, u kterých se objeví HMOD, jsou automaticky zařazeni do skupiny se středním až vysokým rizikem už při vysokých normálních hodnotách krevního tlaku a jsou již velmi vážnými kandidáty pro okamžité zahájení léčby. Hypertonici s HMOD mají potom riziko vždy vysoké. Do HMOD přitom spadají projevy jako zvýšení tepenné tuhosti s vysokým pulsním tlakem, známky hypertrofie levé komory na EKG nebo echokardiografii, středně těžká chronická renální insuficience, periferní nemoc tepen s kotníkobrachiálním indexem pod 0,9 a pokročilá retinopatie,“ sdělil prof. Linhart a dodal: „Individuální riziko nadále zvyšuje celá řada faktorů, zahrnující například sociální deprivaci, obezitu, fyzickou neaktivitu, zánětlivá onemocnění nebo syndrom spánkové apnoe.“

Novinky v guidelines

Novinkám v guidelines ESC/ESH oproti starší verzi z roku 2013 se prof. Linhart věnoval podrobněji: „První zásadní změny jsou již ve stanovení diagnózy. Ta se nově opírá nejen o opakovaná měření v ordinaci, ale nezbytné je rovněž domácí měření krevního tlaku pacientem nebo 24hodinové monitorování. Jako normální potom hodnotí systolický krevní tlak (STK) pod 130 a diastolický (DTK) pod 85 mm Hg a připomínají, že i osoby s normálním krevním tlakem musejí být pravidelně sledovány nejméně každé tři roky, aby byla případná nově se rozvíjející hypertenze včas zachycena. Samostatnou skupinou jsou pacienti s vysokým normálním krevním tlakem, definovaným jako STK v rozmezí 130–139 mm Hg a DTK v rozmezí 85–89 mm Hg. U těchto osob je nutné stanovit individuální riziko, a pokud je vysoké, je žádoucí zvážit nasazení terapie. U osob s hypertenzí prvního stupně (STK 140–159, DTK 90–99 mm Hg) a vysokým rizikem je se stupněm úrovně II žádoucí zahájit terapii ihned, při nízkém riziku je potom možné nejprve vyzkoušet 3–6 měsíců modifikace životního stylu. Pacienti s hypertenzí druhého a třetího stupně, tedy STK nad 160 a DTK nad 100 mm Hg, by měli být léčeni vždy, a to časně a poměrně agresivně s cílem dosáhnout kontroly do tří měsíců, protože se v klinických studiích ukázalo, že nemocní, kteří dosáhnou kontroly onemocnění pomaleji, mají kardiovaskulární riziko redukované méně oproti těm, u kterých se podaří snížit krevní tlak ihned. Všichni nemocní by měli být současně edukováni o zdravém životním stylu,“ shrnul prof. Linhart.

Léčba nekomplikované hypertenze by nově měla být pro rychlejší efekt zahájena hned dvojkombinací, a to preferenčně ve fixní kombinaci. „Lékem první volby v obecné populaci je inhibitor ACE nebo sartan v kombinaci s blokátorem kalciových kanálů nebo diuretikem v jedné tabletě. Výjimkou jsou starší křehcí nemocní s nízkým rizikem a hypertenzí prvního stupně, kde lze individualizovaně zvážit i monoterapii. Případná eskalace by měla být opět podávána pokud možno jen v jedné tabletě ve fixní kombinaci s tím, že místo přílišného navyšování dávky je výhodnější podat trojkombinaci inhibitoru ACE nebo sartanu jak s blokátorem kalciových kanálů, tak s diuretikem. Při selhání této léčby je hypertenze označena za rezistentní a teprve tehdy přichází na řadu podávání dvou či více tablet – k předchozímu režimu se přidá spironolakton nebo jiné diuretikum a alfa‑ nebo betablokátor. Nemocní s rezistentní hypertenzí by měli být vyšetřeni ve specializovaném centru k vyloučení sekundární hypertenze. Betablokátory mohou být podávány jako léky první či druhé linie ve specifických situacích, zejména u pacientů se srdečním selháním, ICHS, FS a u žen ve fertilním věku s reprodukčními plány. U nemocných s onemocněním ledvin mají thiazidová diuretika minimální efekt a výhodnější jsou tak jejich jiné třídy včetně kličkových,“ uvedl prof. Linhart.

Cílové hodnoty českých doporučení pro léčbu hypertenze jsou podle prof. Linharta pragmatické. Obecně se jedná o méně než 140/90 mm Hg, u zvláště rizikových osob je optimální cíl kolem 130/80 mm Hg. To je v souladu s doporučeními evropskými, která podporují s třídou úrovně I cíl 140/90 mm Hg a méně, ideálně pokud pacient toleruje 130/80 mm Hg. S třídou úrovně IIa potom zmiňují zvážit DTK pod 80 mm Hg u všech nemocných. „Nově oproti roku 2013 jsou nastaveny ve třídě úrovně I podobné cíle i pro nemocné nad 80 let, tedy STK 130–140 mm Hg bez ohledu na kardiovaskulární riziko, a to při dobré toleranci a s častou monitorací. I zde platí, že ideální strategie počítá s časnou a dlouhodobě udržovanou kontrolou krevního tlaku,“ dodal.

Měření krevního tlaku v ordinaci není dostatečné

Aplikací klinických doporučení do reálné praxe se zabývala také MUDr. Eva Kociánová z I. interní kliniky FN Olomouc. „Měření krevního tlaku v ordinaci již samo o sobě ke stanovení diagnózy arteriální hypertenze a nastavení úvodní terapie není dostatečné. Pacienti by si měli měřit tlak také doma, případně lze využít 24hodinovou monitoraci. Vedlejšími ukazateli mohou být také naměřené hodnoty krevního tlaku při jiných příležitostech, zaznamenané například ve zdravotnické dokumentaci nebo v diabetické průkazce. Zároveň by klinik měl pečlivě pátrat po známkách HMOD i u zcela asymptomatických pacientů a ty, u kterých se HMOD vyskytne, léčit o to důrazněji. V tomto smyslu by všichni nemocní s hypertenzí měli se stupněm úrovně I mít odebraný kreatinin a glomerulární filtraci (eGFR) a zároveň i odhad ztrát albuminu zjištěný podle poměru albuminu a kreatininu (ACR). ACR by měl být fyziologicky u mužů do 2,5 a u žen do 3,5,“ vypočítala a připomněla: „Kromě toho by měla být screenována také přítomnost hypertrofie levé komory alespoň pomocí EKG, lépe však echokardiograficky. Na echokardiografii srdce je dobré se z hlediska hypertonického poškození zaměřit také na diastolickou dysfunkci a velikost levé síně. Subklinické orgánové poškození z kardiovaskulárních příčin může být samozřejmě multifaktoriální, například kvůli diabetu. U takových nemocných ale kumulativní riziko exponenciálně narůstá a léčba všech jejich rizikových faktorů musí být o to agresivnější. Na možnou přítomnost neléčené hypertenze je třeba myslet také u nemocných s FS, která může být její klinickou manifestací. Hypertrofie levé komory totiž přispívá k dilataci levé síně a její remodelaci. Kromě toho hypertenze také sama o sobě zvyšuje riziko cévní mozkové příhody a nemocní s oběma chorobami jsou tak z hlediska CMP obzvláště zranitelní,“ upozornila.

Také MUDr. Kociánová se zastavila u přínosu fixních kombinací léčiv: „Zejména v posledních pěti letech se na trhu objevují logické kombinace synergicky působících účinných látek, které jsou v souladu s klinickými doporučeními. U většiny pacientů to jsou zejména přípravky s inhibitorem ACE nebo sartanem a blokátorem kalciových kanálů a/nebo diuretikem. Ty lze v indikovaných případech doplnit betablokátorem. Ostatní antihypertenziva nejsou doporučena k rutinní léčbě hypertenze a jsou rezervována jako aditivní léčba vzácných případů rezistentní hypertenze, kde jiná léčba selhala. Suboptimální je nicméně v některých přípravcích s fixní kombinací volba diuretika. Ukazuje se totiž, že nejčastější chybou při akcentaci léčby je právě chybějící nebo nízká dávka diuretika, voleny jsou navíc často látky s příliš krátkým biologickým poločasem. Dostatečný dvacetičtyřhodinový účinek přitom z léčiv používaných v ČR vykazují jenom dvě – indapamid a chlorthalidon. Jedná se o thiazid‑like diuretika, která mají výraznější vliv na krevní tlak a redukci kardiovaskulárních příhod ve srovnání s hydrochlorothiazidem, zároveň jsou ale relativně bezpečná a nevykazují vysoké riziko minerálových dysbalancí. Právě indapamid lze najít ve fixní kombinaci s blokátorem kalciových kanálů amlodipinem a inhibitorem ACE perindoprilem v přípravku Triplixam,“ doplnila.

Zdroj: MT