EULAR 2019 ve znamení guidelines

I tato čísla provázejí jubilejní 20. výroční kongres European League Against Rheumatism (EULAR), který se uskutečnil 12.–15. června ve španělském Madridu.

A protože zde byly prezentovány také desítky recentně vzniklých či updatovaných léčebných a diagnostických doporučení nebo standardů, jež ovlivňují každodenní praxi, přinášíme vám výběr nejzajímavějších z nich.

Revmatoidní artritida

Velmi očekávanou je aktualizovaná verze guidelines EULAR pro management revmatoidní artritidy (RA). Jak v sekci EULAR Projects in Clinical Affairs připomněl prof. Josef Smolen z Medizinische Universität Wien, Rakousko, naposledy byly tyto doporučené postupy revidovány před třemi lety. Jejich update byl proveden na základě systematického přehledu literatury o současných strategiích, účinnosti a bezpečnosti léčby RA. Ten např. definuje nový zastřešující princip, který upozorňuje na skutečnost, že RA je chronické, často celoživotní onemocnění, které je málokdy kurabilní. Vyžaduje tudíž setrvalé terapeutické úsilí, občas s nutností využít několik různých přípravků mířených proti více cílům po sobě. Nový princip doplňuje předchozí čtyři, které mj. zdůrazňují význam společného rozhodování revmatologů s pacienty o péči a hledisko nákladových aspektů v případě, že je léčba obdobně účinná a bezpečná.

Pracovní skupina opět dospěla ke dvanácti doporučením, z nichž několik zůstalo oproti těm původním nezměněno. Týká se to např. cíle léčby, tedy primárně dosažení remise, jak ji americká i evropská odborná společnost definovaly již před deseti lety, nebo ev. nízké aktivity RA. Své pevné místo v terapeutickém algoritmu stále zastává metotrexát (MTX) jako lék první volby, případně v kombinaci s glukokortikoidy (GC). Pokud dojde k selhání terapie MTX, pak by u pacientů se špatnými prognostickými faktory měla být přidána biologika nebo cílené syntetické léky modifikující chorobu (DMARD), jako jsou např. inhibitory Janusových kináz (JAK). Právě ty jsou nově postaveny na stejnou úroveň s biologiky, která byla ještě v předchozích guidelines upřednostňována. Pokud nemocní nereagují na podání inhibitorů TNFα s MTX, mají být převedeni na biologický nebo cílený syntetický DMARD s odlišným mechanismem účinku, následovaný jiným inhibitorem TNFα. U nemocných v remisi aktualizovaná doporučení rovněž potvrzují snižování dávek biologik nebo inhibitorů JAK při zachování léčby konvenčními DMARD. Inovovaným prvkem je pak bezpečnost inhibitorů JAK, zejména u pacientů s rizikem žilního tromboembolismu léčených vysokými dávkami.

Updatované doporučené postupy nezohledňují využití zobrazovacích metod – ultrasonografie nebo magnetické rezonance – jako kritéria remise. Podle prof. Smolena to pacientům nepřináší žádný klinický benefit, naopak jsou vystaveni potenciálně zbytečným a rizikovým změnám léčby, navíc s vysokými náklady.

Psoriatická artritida

Návrh revize doporučení EULAR pro management psoriatické artritidy (PsA) z roku 2015 v sekci EULAR Projects in Clinical Affairs prezentovala prof. Laure Gossecová, Ph.D., z pařížské Sorbonne Université, Francie. Aktualizace, která odráží recentní důkazy, zavedení nových léčiv a konsensuální stanovisko expertního panelu, obsahuje šest zastřešujících principů a dvanáct doporučení. Za klíčové aspekty považuje EULAR stanovení cíle léčby a sdílené rozhodování s nemocným, novým principem je zaměření se na heterogenitu PsA. Pokud se týká terapie, nově byly do léčebného algoritmu začleněny inhibitory IL‑12/23, IL‑17, JAK a fosfodiesterázy 4 (PDE4). Léčbou první volby zůstávají nesteroidní antirevmatika, následována konvenčními syntetickými DMARD, zejména MTX (preferován u kožního postižení), alternativně sulfasalazinem či leflunomidem. Tyto přípravky by však měly být lékem první volby u jedinců s PsA a projevy polyartritidy či periferní artritidy. Pokud dojde k selhání alespoň jednoho konvenčního syntetického léku, doporučen je přechod na biologika, jako jsou inhibitory TNFα, IL‑17 nebo IL‑12/23. Poslední dvě jmenované skupiny by měly být upřednostněny u nemocných s kožními projevy. Nejsou‑li biologika vhodná nebo nedojde‑li k adekvátní odpovědi na tuto terapii, nabízí se podání cílených syntetických DMARD, k nimž se řadí inhibitory JAK. Pokud všechny uvedené léčebné možnosti selžou, lze u pacientů s mírnou oligo‑ či monoartritidou nebo s limitovaným kožním postižením indikovat inhibitor PDE‑4 apremilast. Guidelines rovněž doporučují, aby lékaři s jistotou odlišovali fibromyalgii od entezitidy, a u jedinců s PsA v remisi umožňují s velkou opatrností přistoupit ke snižování léčby DMARD.

Zajímavé je, že evropská doporučení jsou v ostrém kontrastu s těmi americkými (ACR 2018), která preferují jako iniciální léčbu PsA podání inhibitoru TNFα vůči všem ostatním přípravkům včetně nesteroidních antirevmatik, MTX a jiných konvenčních DMARD.

Axiální spondyloartritidy

Minimalizovat rozdíly v kvalitě péče a zlepšit dostupnost léčby i klinických výstupů u pacientů s axiálními spondyloartritidami (axSpA). To je cílem vůbec první, nově definované sady devíti standardů kvality podle ASAS, kterou na kongresu EULAR představila dr. Uta Kiltzová z Ruhr‑Universität Bochum, Německo. Zaměřeny jsou na několik klíčových oblastí managementu axSpA, jež jsou problematické v celém světě:

• Doporučení ke specialistovi – jedinci se suspektní axSpA mají být do tří pracovních dnů odesláni k revmatologickému vyšetření.

• Vyšetření revmatologem – jedinci se suspektní axSpA mají být do tří týdnů vyšetřeni revmatologem.

• Včasná diagnostika – jedinci se suspektní axSpA mají mít kompletní diagnostiku dokončenou do dvou měsíců.

• Monitoring – aktivita axSpA má být revmatologem sledována nejméně dvakrát ročně, a to s využitím validovaných kompozitních skóre.

• Kontrola nemoci – u pacientů s aktivní axSpA navzdory konvenční terapii má být zvážena eskalace léčby prostřednictvím biologik.

• Nefarmakologická léčba – pacienti s axSpA mají být informováni o výhodách pravidelného cvičení.

• Vzdělávání – pacienti s axSpA mají být do dvou měsíců od stanovení diagnózy poučeni o tom, co jejich nemoc obnáší, včetně selfmanagementu.

• Rychlá konzultace – pacienti se vzplanutím axSpA nebo s nežádoucími účinky souvisejícími s terapií mají do dvou pracovních dnů od kontaktování revmatologa dostat jeho doporučení, jak situaci řešit.

• Každoroční vyšetření – pacienti s axSpA mají každoročně podstoupit komplexní prohlídku u revmatologa (Kiltz et al., EULAR 2019, abstrakt THU0358).

Intersticiální plicní onemocnění při systémové sklerodermii

Dr. Anna‑Maria Hoffmann‑Voldová, PhD, z Oslo universitetssykehus, Norsko, na kongresu EULAR představila dosud první konsensuální expertní stanovisko pro identifikaci a management intersticiálního plicního onemocnění u systémové sklerodermie (SSc‑ILD). Intersticiální postižení plic, které je asociováno s vysokou morbiditou i mortalitou, se vyskytuje asi u poloviny všech pacientů se SSc a u zhruba třetiny z nich progreduje. Na základě výsledků komplexní systematické analýzy literatury a posouzení expertního panelu byla vytvořena doporučení definovaná alespoň 80% konsensem, a to pro následující oblasti:

• Rizikové faktory – přítomnost protilátek proti topoizomeráze I, mužské pohlaví a difuzní forma SSc zvyšují riziko ILD.

• Screening – všichni jedinci se SSc by měli podstoupit screening ILD s pomocí HRCT vyšetření plic a testování plicních funkcí.

• Diagnostika a hodnocení závažnosti – také pro diagnostiku SSc‑ILD a posouzení závažnosti by mělo být využito HRCT vyšetření se zohledněním výsledků testování plicních funkcí a klinického hodnocení.

• Zahájení léčby a možnosti terapie – u všech nemocných s těžkým nebo progresivním SSc‑ILD je třeba zvážit farmakoterapii, doporučeno je podání mykofenolát mofetilu nebo cyklofosfamidu; neléčení pacienti by měli být pečlivě sledováni.

• Progrese SSc‑ILD – mezi indikátory patří trvalý pokles plicních funkcí, zhoršení klinických symptomů a změna rozsahu nebo obrazu fibrózy na HRCT skenu.

• Eskalace léčby – měla by být zvážena u jedinců s nedostatečnou odpovědí na dosavadní terapii, zejména u pacientů s pokročilým SSc‑ILD by měla být včas zhodnocena transplantace plic; u pečlivě vybraných nemocných lze uvážit autologní transplantaci hematopoetických buněk.

Podle přednášející je ze všech expertních stanovisek nejzásadnější to věnované screeningu ILD. Zdůraznila přitom, aby všichni revmatologové u svých pacientů se SSc prováděli HRCT vyšetření plic (Hoffmann‑Vold et al., EULAR 2019, abstrakt OP0064).

Systémový lupus erythematodes

Protože došlo v uplynulé dekádě k výraznému nárůstu evidence o terapii systémového lupus erythematodes (SLE), vyvstala potřeba aktualizovat doporučení EULAR pro management tohoto onemocnění z roku 2008. Update, který v Madridu prezentoval dr. Antonis Fanouriakis, PhD, z Attikon University Hospital, Atény, Řecko, vznikl na základě systematického review literatury za období leden 2007 až prosinec 2017.

Pokud se týká léčby hydroxychlorochinem, u všech jedinců se SLE je doporučena dávka nepřevyšující 5 mg/kg skutečné tělesné hmotnosti, přičemž je vhodný screening retinopatie s využitím optické koherenční tomografie nebo testování zorného pole. V případě GC je zdůrazněno, že při chronické udržovací léčbě by měla být jejich dávka minimalizována na méně než 7,5 mg/den (ekvivalent prednisonu); pokud je to možné, měly by být vysazeny úplně. Tohoto cíle lze dosáhnout včasným podáním imunosupresivních přípravků, jako jsou MTX, azathioprin či mykofenolát mofetil.

Aktualizované doporučení EULAR také poskytuje vodítko pro optimální použití biologických léků, konkrétně belimumabu a rituximabu. První z nich by měl být zvážen u jedinců s přetrvávající aktivitou nebo častými extrarenálními vzplanutími, druhý pak při refrakterním onemocnění. Guidelines se navíc dotýkají i řešení orgánově specifických projevů SLE – od kožních přes renální či neuropsychiatrické až po hematologické –, což je důležité zejména pro každodenní klinickou praxi. Např. při kožních obtížích jsou doporučena antimalarika, při lupusové nefritidě zase mykofenolát mofetil a u těžkých forem cyklofosfamid. U pacientů se SLE by měl být též vyšetřen stav antifosfolipidových protilátek a zhodnoceno riziko infekčních i kardiovaskulárních komplikací, na základě výsledků by pak měla být stanovena vhodná prevence (Fanouriakis et al., EULAR 2019, abstrakt FRI0193).

Sjögrenův syndrom

Management Sjögrenova syndromu (SjS) se v posledních desetiletích podstatně nezměnil. Rozhodování o léčbě, která je dosud mířena především na úlevu od symptomů, zůstává v klinické praxi obtížné, přičemž stále chybí konkrétní terapeutický cíl. Předmětem prezentace prof. Manuela Ramos‑Casalse, PhD, z Hospital Clínic de Barcelona, Španělsko, tak byla nová konsensuální doporučení EULAR pro topickou a systémovou léčbu SjS, která vycházejí z důkazů shromážděných během 16 let v literatuře.

Na základě alespoň 80% konsensu schválila pracovní skupina tři obecné zastřešující principy, zdůrazňující multidisciplinární přístup, symptomatickou úlevu od suchosti pomocí lokálních přípravků a zvážení systémové terapie u nemocných s aktivním SjS. A dále dvanáct konkrétních doporučení věnovaných řešení základního tripletu symptomů, tedy suchosti, únavy a bolesti, a následně systémového extraglandulárního onemocnění. V případě suchosti úst je vhodné provést základní vyšetření funkce slinné žlázy a podle výsledků zvolit nefarmakologickou či farmakologickou substituci dysfunkce. Suchost očí má být v první linii zvládnuta pomocí umělých slz a očních gelů či mastí, pokud je refrakterní či závažná, pak lze využít topické kapky s obsahem imunosupresiv nebo oční kapky připravené z autologního séra nemocného. Muskuloskeletální bolest je možno řešit analgetiky, ovšem se zvážením potenciálních přínosů a nežádoucích účinků. Co se týká terapie systémového onemocnění, přizpůsobena by měla být orgánově specifické závažnosti pomocí definice ESSDAI. GC by měly podávány v minimální dávce a po dobu, která je nezbytná pro kontrolu aktivní choroby. Imunosupresiva by měla být indikována hlavně jako látky šetřící použití GC. U jedinců s těžkým refrakterním systémovým onemocněním pak lze zvažovat léky cílené na B buňky (Ramos‑Casals et al., EULAR 2019, abstrakt SP0190).

Antifosfolipidový syndrom

Na další nová evidence‑based doporučení EULAR upozornila doc. Maria Tektonidouová, PhD, z National and Kapodistrian University of Athens, Řecko. Tentokrát se týkala antifosfolipidového syndromu (APS), komplexní autoimunitní poruchy s heterogenními manifestacemi, které potenciálně ohrožují život a vyžadují různé terapeutické přístupy. S ohledem na expertní posouzení systematického přehledu článků publikovaných do ledna 2018 byly stanoveny tři zastřešující principy zaměřené na stratifikaci rizika (podle profilu antifosfolipidových protilátek), obecná opatření a vzdělávání pacientů s APS či jejich poradenství. Definováno bylo rovněž dvanáct doporučení – ta pro primární prevenci se zaměřují na tromboprofylaxi nízkými dávkami kyseliny acetylsalicylové u různých vysoce rizikových skupin nemocných, ať už jde o asymptomatické nosiče antifosfolipidových protilátek, pacienty se SLE bez předchozích trombotických nebo porodnických komplikací APS či negravidní ženy s anamnézou APS během těhotenství. Guidelines pro léčbu trombotických projevů jsou věnovány různým typům antikoagulace a její intenzitě, od využití antagonistů vitaminu K přes úlohu nových perorálních antikoagulancií až po řešení refrakterních případů trombózy. Předložena jsou i doporučení pro využití nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové anebo heparinu při managementu porodnických komplikací APS (Tektonidou et al., EULAR 2019, abstrakt SP0191).

Vaskulitidy velkých cév

Aktualizace se dočkaly také doporučené postupy EULAR pro diagnostiku a terapii vaskulitid velkých cév, které byly prvně publikovány v roce 2008. Jak ve španělské metropoli poznamenal prof. Bernhard Hellmich z Medius Klinik Kirchheim, Německo, od té doby jsou k dispozici výsledky několika randomizovaných klinických studií či kohortových analýz a nedávno byly též zveřejněny guidelines týkající se zobrazování vaskulitid velkých cév. Expertní zhodnocení nové evidence vedlo k updatu stávajících doporučených postupů a vytvoření nových, přičemž byly formulovány tři zastřešující principy a deset doporučení. Podle dokumentu by suspektní diagnóza vaskulitidy velkých cév měla být potvrzena zobrazovacím nebo histologickým vyšetřením. U jedinců s aktivní obrovskobuněčnou (GCA) nebo Takayasuovou arteriitidou (TA) by mělo být co nejdříve zahájeno podávání vysokých dávek GC (ekvivalent prednisonu 40–60 mg/den), a to z důvodu brzkého dosažení remise. Vybraní jedinci s GCA – tedy s refrakterním či relabujícím onemocněním nebo vyšším rizikem rozvoje nežádoucích účinků či komplikací souvisejících s kortikoterapií – jsou doporučeni k adjunktivní léčbě tocilizumabem, alternativně lze použít MTX. Všichni pacienti s TA by měli dostávat kombinaci GC s nebiologickými přípravky šetřícími GC, biologika mohou být indikována u refrakterních či relabujících nemocných. Doporučena již není rutinní antitrombotická ani antikoagulační léčba, pokud není nutná z jiných důvodů (Hellmich et al., EULAR 2019, abstrakt SP0192).

Nežádoucí účinky imunoterapie nádorů

Úspěšná léčba nádorových onemocnění s využitím imunoterapie, např. inhibitorů imunitních checkpointů, s sebou nese i rozvoj některých potenciálně závažných nežádoucích účinků souvisejících s imunitou (irAE) – revmatické a muskuloskeletální manifestace nevyjímaje. Jejich odhadovaná prevalence se pohybuje okolo sedmi procent, nicméně jak uvedla v Madridu dr. Marie Kostineová z Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, Francie, třeba artralgie a myalgie byly v klinických studiích hlášeny výrazně častěji, v rozmezí 1–43 procent, resp. 2–21 procent. V praxi jsou pak pozorovány především syndromy podobné polymyalgia rheumatica a RA, u kterých mnohdy chybějí typické rysy, jako jsou přítomnost zánětlivých markerů nebo autoprotilátek. Navíc se mohou objevit i další revmatické irAE, mj. sicca syndrom, vaskulitida, sarkoidóza, SSc, nebo dokonce SLE. Podle dr. Kostineové je tedy pravděpodobné, že se revmatologové budou s takto postiženými nemocnými setkávat stále častěji, závisí to však na dobré spolupráci s onkology.

I proto byla svolána pracovní skupina, která vypracovala první konsensuální doporučené postupy EULAR pro diagnostiku a léčbu revmatických irAE vznikajících v důsledku imunoterapie. Guidelines se řídí čtyřmi zastřešujícími principy, které definují roli revmatologů a zdůrazňují potřebu úzké spolupráce s onkology i pacienty. Dále bylo stanoveno deset doporučení, z nichž jedno je zaměřeno na včasné posouzení irAE revmatologem, dvě na diagnostiku, pět na terapii GC, konvenčními syntetickými a biologickými DMARD, jedno na péči o jedince s již existujícím revmatickým či muskuloskeletálním onemocněním a jedno na diagnostický přístup před nasazením imunoterapie (Kostine et al., EULAR 2019, abstrakt OP0165).

Zdroj: MT