Pozdě stanovená infekce HIV
SOUHRN
Kazuistika mladé ženy trpící chronickými průjmy, u níž byla diagnóza infekce HIV stanovena příliš pozdě. Přes veškerou snahu a využití možností moderní medicíny pacientka zemřela.
Klíčová slova: infekce HIV, imunodeficit, AIDS
SUMMARY
A case of a young lady suffering from chronic diarrhoea, whose diagnosis was determined too late. Despite of all effort and using modern medicine opportunities it was not possible to save her life.
Key words: HIV infection, immunodeficiency, AIDS
ÚVOD
Jak vyplývá ze statistik, počet nově diagnostikovaných případů infekce HIV v posledních letech v České republice klesá. V centru HIV v Českých Budějovicích byl však v loňském a předloňském roce zaznamenán neobvyklý nárůst nově diagnostikovaných. Mnozí pacienti byli zachyceni ve stadiu těžkého imunodeficitu, mnozí ve stadiu AIDS. Několik pacientů této infekci či jejím následkům podlehlo.
Tato kazuistika by měla být výzvou k častějšímu a časnějšímu zvažování infekce HIV a k následnému testování.
KAZUISTIKA
Mladá kachektická žena byla v průběhu jednoho roku vyšetřována na několika pracovištích pro chronické průjmové onemocnění dosud neobjasněné etiologie. Provedená endoskopická ani jiná vyšetření příčinu potíží neobjasnila. Do centra HIV byla pacientka přeložena z gastroenterologie ve chvíli, kdy byl v rámci vstupních odběrů zjištěn těžký imunodeficit a byl reaktivní test na infekci HIV.
Z anamnézy: Před dvěma roky podstoupila exstirpaci nuchálních uzlin s nevýpovědní histologií. Před 3 roky byla na dovolené v Egyptě, před rokem ve Slovinsku. S jedním přítelem žila 2,5 roku, s dalším rok (oba posléze HIV negativní). Náhodný styk popřela. Drogy i.v. popřela.
Nynější onemocnění: Při přijetí byl zaznamenán nechtěný výrazný úbytek hmotnosti 11 kg, což představovalo 20 % původní tělesné váhy, BMI 14. Pacientka trpěla více než rok úpornými průjmy 10–20x denně. Intermitentně byly zaznamenány teploty okolo 38°C. Už tyto symptomy by splňovaly kritéria Wasting syndromu a tedy zařazení do stadia AIDS, ale musel by chybět jiný klinický stav, oportunní infekce či nádor charakterizující AIDS.
Z laboratorních vyšetření: Konfirmační test potvrdil infekci HIV. Plazmatická virémie činila 225 000 kopií HIV RNA/1 ml. Absolutní počet CD4+lymfocytů je 40x10*6/ml. Při vyšetření krevního obrazu byla patrná anémie a trombocytopenie. V této době byla podávána profylaxe oportunních infekcí (cotrimoxazol, flukonazol, azitromycin). Intenzivně se pátralo po oportunních infekcích, nádorech a jiných stavech charakterizujících AIDS.
Vyšetření stolice prokázalo Cryptosporidium species. K dispozici tedy byla první velká diagnóza pro zařazení do stadia AIDS, kterou je chronická intersticiální kryptosporidióza, jejíž léčba je velmi složitá.
Dále byla ve stolici masivně prokázána Candida albicans. Jiné patologické agens nebylo zachyceno (běžná bakteriální flora, Clostridium difficile negativní, parazitologické a virologické vyšetření stolice negativní).
Vyšetření hrudníku neprokázalo patologii – RTG srdce a plic s běžným nálezem, CT plic a mediastina zobrazilo běžný nález, bronchoskopie s bronchoalveolární laváží byly bez průkazu acidorezistentních tyček i Pneumocystis jiroveci.
Podrobně byl vyšetřen centrální nervový systém, topický neurologický nález byl v mezích. V počátku hospitalizace nebyly přítomny známky encefalopatie. CT mozku bez patologie. V mozkomíšním moku byl nezánětlivý nález. Nebyl prokázán lymfom, toxoplasmóza mozku, JC virus, Cryptococcus, Candida, Aspergious, Mycobacterium. Negativní bylo i vyšetření na běžné neurotropní viry.
Další provedená pomocná a laboratorní vyšetření byla v pořádku – nebylo prokázáno žádné z běžných venerologických onemocnění, hepatitida A, B, C, E negativní, oftalmologické vyšetření s běžným nálezem, stejně tak i gynekologické vyšetření.
Byla podána antiretrovirová terapie (ART) v té době obvyklá (emtricitabi+tenofovir a lopiravir+ritonavir). Nebylo možné vyloučit, že se objeví příznaky IRIS (imunorestitučního syndromu).
Léčba nemocné byla za hospitalizace komplexní, po většinu doby probíhala na JIP. Kromě ART a profylaxe oportunních infekcí byla pacientka zajištěna antibiotiky, dle potřeby jí byly podávány transfuze erytrocytů, trombocytární náplavy. Ve snaze o zlepšení nutrice byla zajištěna enterální a parenterální výživa a substituce minerály a vitaminy. Pacientka dle svých možností rehabilitovala, byla v péči psychologa, ale přesto nastaly komplikace.
Asi po 2 týdnech hospitalizace byla zaznamenána těžká pancytopenie. Počet leukocytů klesl až k hodnotě 0,1(10*9/l), hemoglobin až na 70 (g/l), trombocyty k 11 (10*9/l). Byla zahájena spolupráce s hematologem. Trepanobiopsie byla bez přínosu. Byly substiuovány erytrocyty, trombocyty, byl podáván hemopoetický růstový faktor (celkem 9x). Krevní obraz se postupně upravoval.
Další komplikace přišly z oblasti zažívacího traktu. Objevila se hemateméza. Gastroduodenoskopie prokázala četné vředy na sliznicích, které nelze lokálně ošetřit. Byly zvýšeny dávky PPI, podávána hemostyptika, transfuze. Ve stolici byla přítomna krev – jednalo se o melenu i enterorrhagii. Objevila se ascites, vyšetřením byl prokázán transudát, tedy nezánětlivý výpotek. CT břicha, retroperitonea a pánve prokázaly ztluštění a překrvení střevní stěny, CT AG aorty neprokázaly volné krvácení. Chirurgické konzilium doporučilo konzervativní postup.
Poslední komplikací byla sepse. V hemokultuře rostl Enterococcus faecalis, dosud podávaný ceftazidim byl nahrazen ampicilinem a k širšímu pokrytí byl přidán meropenem.
Navzdory intenzivní komplexní terapii se však stav pacientky nezlepšil. Došlo k rozvoji apatie a poté k úplné ztrátě komunikace. Klesl krevní tlak, klesla saturace tkání kyslíkem, nastal rozvrat vnitřního prostředí při marasmu a naprostém vyčerpání orgánových rezerv. Pacientka ve 20 letech zemřela na AIDS.
DISKUSE
Pacientka byla pro své potíže téměř rok neúspěšně vyšetřována. Dobrý dojem z jejího stavu nevedl k testování na HIV. Ke stanovení diagnózy pomohly až vyšetření buněčné imunity a průkaz těžkého imunodeficitu. Diagnóza – infekce HIV – však byla stanovena pozdě.
Zdroj: MT