Jak dál s akutní péčí v regionech

Každoroční spory o rozdělení peněz v úhradové vyhlášce, letos posílené ještě bojem o rezervy na běžných účtech zdravotních pojišťoven, zastiňují fakt, že především je nutno domluvit se na koncepčních změnách v organizaci péče a její návaznosti na všech úrovních a na celém území republiky. Na růst úhrad tlačí zejména odbory a menší nemocnice v regionech, odchází jim personál, nemají prý peníze na přikázané zvyšování platů, natož aby měly na investice a zlepšování péče. Krizový štáb proti kolapsu zdravotnictví varuje, že péče v regionech se výrazně zhorší. Ministerstvo tvrdí, že krize není a že se snaží pracovat právě na oněch potřebných koncepčních změnách a provázanosti péče. Zeptali jsme se zástupců krajů, odborných společností, zdravotních pojišťoven i lékařů samotných, tedy lidí znalých organizace zdravotnictví: Jak udržet kvalitní akutní péči v regionech?

• MUDr. Jiří Běhounek,

hejtman Kraje Vysočina, místopředseda správní rady VZP

Otázka je jasná, odpověď nelehká, protože pokud by byla známa, již by se třeba realizovala. Za sebe říkám, že je potřeba provést kroky, třeba nepopulární, kdy se bude péče opět stratifikovat od terénu – ZZS až po specializované služby, bude větší míra spolupráce a možností předávání potřebných pacientů na vyšší pracoviště, zvýší se důvěra k péči a výsledkům vyšetření na nižších pracovištích a bude centrálně opět podporována spolupráce, vzdělávání a vzájemná znalost mezi různými stupni pracovišť. Nedostatek pokory a ochoty si vzájemně naslouchat a poté spolupracovat ve prospěch pacientů je překážkou k rozvoji akutní péče v regionech. Tak totiž je dnešní medicína složitá, a přestože to tak vnímáno není, „jeden není nic“!!!!

• Ing. Ladislav Friedrich, CSc.

prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR

Tato zdánlivě jednoduchá otázka vyžaduje širší zamyšlení. Dostupnost akutní, ale i plánované a preventivní péče není na území České republiky zdaleka stejná. A protože dostupnost a náklady na péči poměrně dobře korelují, lze to dokumentovat na poměrně značných odchylkách v nákladovosti pojištěnců například v Praze nebo v Karlovarském kraji. Snižovat dostupnost v Praze proti již stávající smluvní síti je ovšem obtížné, kromě rozezlených pojištěnců a lékařů by to dostupnost v odlehlých regionech neřešilo.

Takže vlastně zužujeme problém na otázku „Jak zajistit dostatečnou a kvalitní péči v regionech se sníženou celkovou kvalitou a atraktivitou podmínek a infrastruktury“. Není nic nepochopitelného, že tam, kde je celkové hodnocení spokojenosti s místem nízké, je – ať již skutečně, nebo potenciálně – ohrožena i dostupnost a kvalita zdravotní péče v rozsahu, na nějž jsou lidé zvyklí.

Druhý aspekt je, kde vlastně začíná a končí kvalitní akutní péče, kterou reálně občan potřebuje v blízkém dosahu. V moderní medicíně lze vysledovat dva základní trendy. Prvním je snaha zastavit atomizaci a příliš úzkou specializaci jednotlivých oborů. Postupně se tak i naše pojišťovny snaží posílit roli a šíři záběru především registrujících praktických lékařů a další primární péče. Ta by měla časem garantovat širší spektrum služeb a omezit počty kontaktů pacientů se specialisty. Kromě jiného k tomu primárním praxím dopomáhá cenová dostupnost řady přístrojů a analyzátorů, které dříve byly k dispozici jen v nemocnicích či v laboratořích.

Naopak tam, kde je potřebná užší specializace, složitější a nákladnější technika, která vyžaduje rutinní a plně vytížený provoz, tam se bude regionální dostupnost nutně snižovat. Tedy méně komplikované akutní případy by měla zvládat první linie, kterou musíme v regionech udržet, a naopak za nejmodernějšími technologiemi se bude muset cestovat dál. I tak se to pacientům vyplatí.

Jaký je tedy praktický postup? Podporujme spolu s obcemi co nejlepší podmínky pro práci lékařů primární péče. To se již děje a musí to pokračovat, i když výsledky se projeví třeba až časem. Druhým základem kvalitních služeb by měla být přiměřeně dosažitelná 24hodinová dostupnost lékaře a základního vybavení pro akutní péči, nejlépe v rozsahu dřívějších poliklinik. Zde je nutné překonat současnou praxi, kdy jednotlivé nemocnice s pomocí měst investičně spíše plní přání zachovat veškerou tradiční péči, i když se část těchto kapacit tzv. neuživí. Tady by do budoucna měla posílit komunikace mezi investorem a budoucími plátci. SZP má pro každý kraj své garanty a řada podobných diskusí na úrovni krajů již probíhá.

Zdravotní pojišťovny sice bonifikují ambulantní zdravotní služby v odlehlých regionech, ale to má své meze a nepochybně to musí podpořit i obec či kraj. Stejně tak pro nemocnice nemohou pojišťovny masivně finančně sanovat výrazné neefektivity. Pojišťovny mají zájem na spokojených pacientech a v řadě případů také již dnes zohledňují individuální potřeby nemocnic nebo krátkodobé kolísání péče. Vždy by to ale mělo být konkrétní jednání zástupců kompetentního vedení pojišťovny a nemocnice, a ne politizovaná plošná opatření s celostátní účinností.

• Mgr. Jana Mračková Vildumetzová,

předsedkyně Rady Asociace krajů ČR, hejtmanka Karlovarského kraje

Zajištění vysoké úrovně akutní péče v regionálních nemocnicích závisí především na dostatku zdravotnického personálu, a to jak lékařů a sester, tak v poslední době také mimo jiné radiologů a dalších profesí. Jedná se o celorepublikový problém, ale konkrétně Karlovarskému kraji se podařilo personální situaci v Karlovarské krajské nemocnici (nemocnice Karlovy Vary a Cheb) stabilizovat jak díky navyšování platů, tak i za pomoci vysokých náborových příspěvků, které činily pro lékaře 400 000 korun, pro střední zdravotnický personál 150 000 korun. Za uplynulý rok jsme na náborových příspěvcích vyplatili 17 milionů korun, výhledově budeme tuto formu příspěvku poskytovat jen pro konkrétní oddělení, kde by nastal personální problém. Vedení nemocnic také všemi způsoby podporuje zvyšování kvalifikace a průběžné další vzdělávání, Karlovarský kraj jde například cestou dotací na specializační vzdělávání lékařů.

Ke kvalitě akutní péče je ale také nezbytná modernizace vybavení, která se už dnes téměř neobejde bez financí z evropských fondů, a investice do rekonstrukcí jednotlivých oddělení a budov, jež jsou v regionálních nemocnicích mnohdy velmi zastaralé. Podmínkou toho všeho je především dostatek finančních prostředků, tedy taková úhradová vyhláška, která by měla řešit finance pro nemocnice nejen za poskytování péče, ale zahrnovat i potřebné částky v případě navyšování platů a mezd ze strany státu, na které nemají kraje a nemocnice připraveny finance ve svých rozpočtech.

• MUDr. Lukáš Velev, MHA,

chirurg, ředitel Nemocnice Jihlava, p. o.

Základem udržení kvality a také dostupnosti péče v regionech musí být definice a garance sítě poskytovatelů zdravotních služeb. Ta musí být nejen garantována, ale především musí být zřejmé, kdo ji bude garantovat a kdo bude garantovat prostředky na její udržení či rozvoj. Nyní je povinnost zajistit dostupnost služeb dána pojišťovnám bez toho, aby bylo zřejmé, co se stane, když ji nesplní. Ty, dle mého názoru naprosto očekávaně, selhaly. Akutní péče, na rozdíl od většiny plánované, je většinově – čest výjimkám – ztrátová. Je ale naprosto nezbytná a neodkladná. Z mého pohledu v akutní péči ČR již léta chybí základní definice sítě poskytovatelů akutní (lůžkové) péče v regionech, která by umožnila plánovat prostředky na její vytvoření a rozvoj. Pokud vím, nikdo ji ani nechystá. Jakkoli v současné době bude velký problém ji především personálně zajistit. Nicméně každým prováhaným dnem bude situace jen složitější. Český stát tak selhává ve své základní funkci.

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

V první řadě je třeba říci, že otázka je správně formulovaná. V regionech je kvalitní akutní péče zajištěna a rozhodně není potřebná zásadní změna. Na druhou stranu by bylo jistě naivní se domnívat, že vše je a zůstane úplně ideální. Za naprostou prioritu považuji zachování základní akutní péče dostupné pro nemocné nedaleko jejich bydliště. Je proto nezbytné materiální, a především personální zajištění. To může být samozřejmě někdy docela těžké, již s obecným ohledem na „vylidňování“ oblastí mimo velká města. Atraktivitu práce „na periferii“ je potřeba ocenit nejen ekonomicky, ale i výrazným zlepšením „image“ takové práce v „terénu“. Lékařům by mělo být umožněno nejen standardní zapojení do systému vzdělávání, ale je třeba jim nabídnout možnost účasti na zajímavých projektech, byť jsou třeba primárně řízeny z velkých nemocnic či fakultních pracovišť. Vím, že deklarace úcty (jakkoli upřímná) k „obyčejnému řemeslu“ medicíny možná moc nezmění, ale snad alespoň potěší. Jen bych chtěl připomenout, že pohled na lékaře s kufříkem, pěšky docházejícího za svými pacienty jako „doktor z hor“, je možná idylický, nicméně se současnou moderní praxí má minimum společného. Stejně tak mnohé regionální nemocnice v současné době poskytují péči (do úrovně jim svěřené) na vynikající úrovni a také jejich vybavení by někdy záviděla i fakultní pracoviště.

Následující řádky mi jistě zejména na menších odděleních moc přátel neudělají, ale dalším nezbytným krokem k udržení kvalitní péče je soustředění superspecializované péče do větších zařízení (s výjimkou transplantací a léčby vzácných onemocnění nemám na mysli jen ústavy typu IKEM či univerzitní nemocnice). Pokud je třeba, musí se na takové pracoviště nemocný dostat ihned! Co je ale potom nezbytné při této centralizaci? Především zapojení všech článků, od jednotlivých lékařů v praxi až po management velkých nemocnic. Zásadní je realizace spolupráce zařízení soukromých, státem přímo řízených, městských, krajských i dalších. V centru je totiž pacient. A ten musí dostat péči od praktického lékaře, ambulantního specialisty a v případě potřeby v regionální, případně superspecializované nemocnici. Naše nedohody, hry na to, kdo je důležitější a naopak, kdo nemá být zatěžován „banalitou“, nesmějí péči o pacienta ovlivnit. A už vůbec ne péči v regionu.

• Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.,

zastupitel Královéhradeckého kraje, exministr zdravotnictví

Zjednodušující odpověď by mohla znít: dát prostor zdravotním pojišťovnám kultivovat regulace pro zvýšení kvality a efektivity péče, zavést úhrady typu peníze jdou za pacientem, zvýšit odpovědnost občana za své zdraví a samozřejmě zvýšit procento HDP pro zdravotnictví.

Pro kvalitní péči je dnes klíčovou podmínkou dostatek zdravotnických pracovníků, ale jejich deficit je již tak chronickým problémem, že nemá smysl ho dále zmiňovat. Obdobné platí pro neochotu lékařů v privátních ambulancích zajišťovat nepřetržitý provoz, protože se v našem zdravotnictví nepodařilo ani legislativně, ani ekonomicky vytvořit pobídky pro spolupráci jednotlivých segmentů. Vytváření přístupných emergencí, zvláště v nemocnicích „okresního typu“, není dokončeno a důsledkem je přetížení záchranné služby.

V regionech mají důležitou úlohu krajské samosprávy, ale nástroje, které mají k dispozici, nejsou příliš účinné. Síť nemocnic řídí prostřednictvím výběrových řízení MZ, které má stálé starosti se svými organizacemi a je v dlouhodobém střetu zájmů jako regulátor a zároveň i poskytovatel péče. V obdobné situaci jsou kraje, které ve většině případů provozují nemocnice a mají dohlížet na vyváženost péče. Až na výjimky to moc nefunguje ani tam, kde je systém nemocnic v pravomoci kraje úplně, nemluvě o krajích, kde je dualita a fakultní nemocnice ve správě MZ. Systém úhrad DRG je stále v nedohlednu, a tak je regionální řízení spíše bojovým polem mezi místními a krajskými samosprávami, kde se v různém poměru využívá politických, administrativních a dotačních nástrojů se všemi průvodními negativy.

• Bc. Dagmar Žitníková,

předsedkyně Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR

Pro každého člověka jsou z hlediska dostupnosti zdravotní péče velmi důležité nemocnice, které najde co nejblíže svému bydlišti. Dojíždění za zdravotní péčí je problematické jak pro pacienty, tak pro jejich příbuzné, a proto jsme přesvědčeni, že péče má být nemocným poskytována co nejblíže jejich domova. V České republice se naprosto v rozporu s obvyklou realitou vyspělých evropských zemí velmi často tvrdí, že máme hodně nemocnic. Opak je pravdou. Pokud bychom si pomyslně rozdělili nemocnice na spádové oblasti podle počtu obyvatel, tak na tom nejsme vůbec dobře. V Evropě jsou spádové oblasti nastavené od 25 000 obyvatel na nemocnici (Francie) do 40 000 obyvatel (Nizozemsko). Rakousko má např. nemocnici v průměru pro 30 000 obyvatel. V České republice jsou dnes dokonce nemocnice, které mají na starosti i 100 000 obyvatel. Za odbory jsme přesvědčeni, že je potřeba rozvíjet pro poskytování základní lůžkové péče právě regionální nemocnice. Nemáme žádné zázračné řešení, ale za zásadní považujeme, aby nemocnice dostávaly úhrady za poskytnutou zdravotní péči, které odpovídají objemu péče, kterou odvedly, a aby se smazaly extrémní rozdíly mezi úhradami za poskytovanou zdravotní péči mezi jednotlivými nemocnicemi. Dokud se nově nenastaví systém úhrad, budou podfinancované nemocnice dál kolabovat. Nízké sazby dostávají nemocnice do „kolen“. A to je jeden z důvodů, proč odbory letos požadují alokovat do zdravotní péče také finance z přebytků na fondech zdravotních pojišťoven ve výši 25 mld. Nemocnice, která má nízké základní sazby, se opravdu nemůže rozvíjet. Pro poskytování kvalitní péče jsou nejdůležitější lidé. Za odbory jsme opakovaně navrhovali, aby MPSV prostřednictvím úřadů práce spustilo dotační titul pro nemocnice, v jehož rámci by si mohly nemocnice nabrat nové zdravotníky. Bohužel na tuto aktivitu zatím nikdo neslyší. Neméně důležité je také vytváření vhodných pracovních podmínek pro zaměstnance – a je jedno, zda zlepšením jejich pracovního prostředí, benefity, nebo např. službami péče o děti. V dnešním konkurenčním prostředí trhu práce je nutné stávající zaměstnance udržet, a to bez peněz nejde. V McDonald’s nabízejí brigádníkům 200 Kč na hodinu. Kolik sester to v regionální nemocnici má?

• MUDr. Iveta Poljaková, Ph.D.,

lékařka ARO, Jesenická nemocnice, ZZS Olomouckého kraje

1. Hierarchizace péče. Regionální nemocnice základ, „gatekeeping“ specializované lůžkové péče.

2. Částečné obnovení spádovosti bez dotčení práva na výběr: spádová specializovaná pracoviště povinně konzultační. Indikované vyžádané telefonické konzultace specialistům férově hrazené, zakládající odpovědnost, doložitelné (přepis telefonního záznamu?). Je‑li to indikováno i požadováno, povinnost převzít pacienta, který onemocněl ve spádu. Místní nemocnice: reciproční povinnost převzetí spádových pacientů bez potřeby specializované péče (není nárok na setrvání ve specializované péči, není‑li to indikováno). Budování chybějících návazných intenzivně doléčovacích lůžek (odlišit od chronické péče). Tím utváření lůžkových kapacit dle potřeb nemocných.

3. Náprava podfinancování – vnitřního dluhu nemocnic na mzdách a opotřebení personálu, vybavení, budov. Financování dosud bylo u některých vícezdrojové (přispíval kraj, město, dotace), jiné živořily z bídných úhrad – ač všude se platí stejně zdravotní pojištění. Proklamace o tom, že rezerva na účtech pojišťoven je držena pro případ katastrofy, zní komicky za situace, kdy v pohraniční nemocnici z kohoutku sotva kape rezavá voda, chybí personál a občané Šluknovského výběžku zvažují přizvání mise Lékařů bez hranic.

4. Kvalita týmů rozhoduje. Personální politika nemocnice pod veřejnou kontrolou, transparentní výběrová řízení.

5. Sledována by měla být hlavně efektivita – jak rychle, do jaké kvality a jak trvale je pacient léčen. Ne formality. Dražší léčba může uspořit dlouhé stonání i s ním spojené náklady. Pojišťovny by měly spolupracovat s renomovanými nezávislými odborníky. Odsud data pro hodnocení kvality léčby.

6. Rozšíření indikací k pitvám (není‑li nesouhlas) – vyhodnocení správnosti léčby.

7. Dotační program výměnné cirkulace lékařů mezi centry a regiony (dny, eventuálně týdny, pravidelně). Motivace: finanční, podpora odborného růstu (kongresy aj.), volno navíc. Cíl: provázanost péče, udržení přetížených místních zdravotníků „up to date“, přítomnost specialistů v místě chybějících. Pro lékaře z center zpestření a pochopení terénu. Pro pacienty dostupná kvalitní péče a prostřednictvím dojíždějících větší přístup k odborné péči v centrech.

8. Rezidentská místa: povinnost zaměstnavatele umožnit splnění povinných výkonů i stáží v době k tomu určené. Školitelé placení, za výchovu odpovědní. V nepřítomnosti školitele vždy určený dozor/dohled, rovněž honorovaný.

9. Výrazné zvýhodnění ambulantních specialistů a praktických lékařů, kteří mají klinické dny a služby v nemocnici.

10. Místní nemocnice v obtížně dostupných oblastech formou dotací nadstandardně vybavit k řešení stavů, kde jde o čas (kvalitní angioCT s možností podání trombolýzy, rozšířené možnosti laboratoře, možnost videokonzultací aj.). Vyšší platby od pojišťovny zohledňující vícenáklady (nutnost platové konkurence, dražší svozy krevních vzorků, léků, krve atd.), stejné fixní náklady při menším počtu ošetřených.

• Ing. Jaroslava Kunová,

výkonná předsedkyně Asociace nemocnic ČR

Bohužel v současné době již nestojí otázka, jak udržet kvalitní péči v regionech, ale jak zajistit vůbec nějakou péči. Je třeba napravit zásadní chyby z minulosti:

• neúměrné rozšiřování sítě zdravotnických zařízení nad rámec stavu před rokem 1989, a to naprosto bez systému, rovnoměrnosti a potřeb obyvatel regionu;
• nejvíce erudovaní lékaři v nemocnicích jsou zásadně méně placeni než ambulantní odborníci;
• zdravotníci v nemocnicích pracují za menší plat, pracují podstatně více hodin, než je tomu v ambulantní sféře;
• nezájem pojišťoven a často i zřizovatelů o dostupnost zdravotní péče a nesmyslné nadbytečné duplicitní nasmlouvávání nových ZZ.

Řešení by bylo drastické, muselo by dojít k redukci nemocnic i ambulancí včetně jednooborových zdravotnických zařízení:

• přesun ZZ z oblastí předimenzované zdravotní péče do oblastí zdravotní péče nedostatečné;
• zapojení ambulantních lékařů a ostatních zdravotníků pracujících v jednosměnném režimu v odpoledních, nočních a ve dnech pracovního volna do systému péče o pacienty;
• problém zdravotnictví je velké politikum a každý nepříjemný řez vyvolá obrovskou odezvu, které se politici bojí.
  
  
  
  

• Prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.,

výbor pro zdravotnictví PSP ČR, člen správní rady VZP

V otázce akutní péče na tom celkově nejsme špatně. Mám tím na mysli výborně fungující záchrannou službu, ocenění našich kardiologů, jejichž akutní péče je na světové úrovni. Přesto nezpochybňuji, že místy se mohou problémy vyskytovat. Zmapoval někdo, kde jsou tyto potíže? Nevěřím, že by byla kvalitní akutní zdravotní péče celkově nedostatečná. Zřejmě nazrál čas se bavit i o lékařské pohotovostní službě nebo i o zneužívání záchranné služby a jak tomu předcházet. Pohotovostní služba v nemocnicích je většinou přetížená pro velký přísun pacientů. Schází prvotní filtr, který v regionech existoval a který nyní chybí. Tím by se šetřila kapacita nemocnic. Otázka zneužívání záchranné služby je složitější a neexistuje jednoduché řešení. Návrh, že v případě zneužití ZZS, které posoudí lékař, pacient výjezd zaplatí, neuspěl. Lékaři tuto zodpovědnost odmítli. Určitě bych navrhoval započít všeobecnou diskusi na toto téma. Každé zkratkovité, rychlé řešení je cesta do pekel.

• MUDr. Pavel Vepřek,

člen představenstva, Nemocnice Plzeňského kraje a. s.

Krédem všech moderních zdravotních systémů je zajištění dostupnosti potřebné zdravotní péče všem občanům státu, bez ohledu na věk, zdravotní stav, výši konta a místo bydliště. Že se to u nás tak úplně nedaří, zejména v řidčeji osídlených regionech, je důsledkem kumulace mnoha letitých problémů. Nejmarkantnějším projevem potíží regionálního zdravotnictví je rostoucí nedostatek personálu, který se nedaří zastavit ani nadstandardními finančními podmínkami. Související pokles produkce a růst personálních nákladů dále prohlubuje finanční problémy nemocnic dané absencí funkčního systému DRG, nedostatečným přizpůsobením jejich vnitřní struktury i organizace péče vývoji poptávky a často i historicky špatnými manažerskými rozhodnutími. Mám na mysli oblíbené vyvádění výdělečných částí nemocnice, jako jsou lékárny, výdejny zdravotnických prostředků, laboratoře, kardiologie atd., do soukromých rukou. K tomu, aby byla občanům v regionech zajištěna kvalitní akutní péče, je potřeba zapracovat na více rovinách. Zavést úhradový mechanismus, který nebude motivovat k centralizaci běžné péče, upravit vzdělávání tak, aby specializace zcela nevytlačovala univerzalitu, vytvořit koncept malé nemocnice budoucnosti a uvést jej do života, začít koordinovat péči poskytovanou praktiky, specialisty a nemocnicemi zejména u chronických pacientů, přizpůsobit chod nemocnic zákoníku práce, zavést disease a case management a pár dalších drobností. Samozřejmě, že všechny ty změny se dělají lépe v rámci větší sítě než v jednotlivých izolovaných zařízeních. Věřím, že se podaří potřebnou kvalitní péči v regionech udržet a za tou superspecializovanou jejich obyvatele včas dopravit, ale letitá praktická zkušenost s chodem českého zdravotnictví nabádá ke zdrženlivosti. Když jsme za dvacet let nezavedli něco tak triviálního jako DRG, tak se důvod k optimismu těžko hledá.

Zdroj: MT