Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 18. říjen 2019 | Svátek má Lukáš
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Potvrzeno: Dapagliflozin je lék na srdeční selhání

Foto: ESC

Potvrzeno: Dapagliflozin je lék na srdeční selhání

Medical Tribune 18/2019
23.09.2019 12:54
Zdroj: MT
Autor: lon
Inhibitor SGLT‑2 dapagliflozin, původně antidiabetikem, příznivě ovlivňuje prognózu pacientů se srdečním selháním, a to dokonce i těch, kteří nejsou diabetiky. Dapagliflozin překročil hranice diabetologie.

Výroční zasedání Evropské kardiologické společnosti (ESC) je v celosvětovém měřítku nejvýznamnějším kongresem odborníků na kardiovaskulární onemocnění. Prezentace stěžejních studií je směřována právě sem a o místo v sekci Hot Lines se tvrdě soutěží. Letos zde byla zveřejněna studie DAPA HF. Ta sice byla do nejprestižnější části programu zařazena až dodatečně, ale upoutala na sebe nepochybně největší pozornost. Prokázala nejen, že inhibitor SGLT‑2 dapagliflozin, původně antidiabetikem, příznivě ovlivňuje prognózu pacientů se srdečním selháním, a to dokonce i těch, kteří nejsou diabetiky. Tyto výsledky auditorium přijalo spontánním aplausem vestoje. Dapagliflozin se tak stal prvním inhibitorem SGLT‑2, který překročil hranice diabetologie.



Léková skupina inhibitorů SGLT‑2 (gliflozinů) se mimořádně rychle etablovala v léčbě diabetu 2. typu – prostřednictvím řízené glykosurie přispívá ke glykemické kontrole a redukci hmotnosti, aniž by způsobovala hypoglykémie. To by jistě stačilo samo o sobě. Rychle ale přibývá dat, která ukazují na mnohem širší potenciál těchto léků. Velké studie prokázaly, že glifloziny kardiovaskulární riziko u diabetiků nejen nezvyšují, ale dokonce je snižují. Tento pokles byl přitom do velké míry tažen efektem na komponentu srdečního selhání. Nabíledni tedy byla otázka, zda se takové pozitivní ovlivnění selhávajícího myokardu projeví i u nemocných bez diabetu. Nyní už je jasná odpověď: „Ano, projeví.“ Prvním lékem, který přinesl tento důkaz, je dapagliflozin, a to ve studii DAPA HF.


„Dapagliflozin snížil riziko hospitalizace anebo úmrtí i těm pacientům se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí, kteří nebyli diabetiky. Je to skutečný lék na srdeční selhání, nikoli jen na diabetes.“ Hlavní investigátor studie DAPA HF

prof. John McMurray


Křivky se separovaly záhy a rozdíl mezi nimi se prohluboval

Ta byla zveřejněna v jedné z nejsledovanějších programových sekcí letošního kongresu ESC v Paříži a podle všeho si z několika tisíc prací získala největší pozornost. „Víme, že inhibitory SGLT‑2 brání rozvoji srdečního selhání u diabetiků 2. typu. Víme také, že velká část účinku těchto léků je nezávislá na ovlivnění glykémie. Ptali jsme se proto, zda mohou být využity k léčbě již existujícího srdečního selhání, a to i u nemocných bez diabetu,“ řekl o východiscích práce její hlavní investigátor prof. John Mc‑ Murray z univerzity ve skotském Glasgow.

Do studie bylo zařazeno 4 744 nemocných. Všichni měli srdeční selhání s redukovanou ejekční frakcí (≤ 40 %) a elevovanou hodnotou NT‑proBNP. Mezi vylučovacími kritérii bylo závažné postižení ledvin, hypotenze a diabetes 1. typu. Diabetes 2. typu byl při vstupu do klinického hodnocení diagnostikován u necelé poloviny souboru (u 45 procent).

Účastníci studie byli randomizováni v poměru 1 : 1. V rameni se studijní látkou dostávali dapagliflozin 10 mg jednou denně, v kontrolní skupině užívali placebo. Primární složený cílový ukazatel zahrnoval kardiovaskulární mortalitu a zhoršení srdečního selhání (definované jako neplánovaná hospitalizace nebo urgentní návštěva ambulance spojená s nutností intravenózní léčby).

Dapagliflozin tento cíl statisticky významně ovlivnil. Při průměrné délce sledování 18,2 měsíce se některá z události primárního cíle vyskytla u 16,3 procenta pacientů ve skupině s dapagliflozinem a u 21,2 procenta nemocných z kontrolního ramene. „K separaci těchto křivek došlo záhy, rozdíl mezi nimi byl patrný už po měsíci a v průběhu sledování se prohluboval,“ řekl prof. McMurray s tím, že na konci sledování byl benefit z podávání dapagliflozinu vysoce statisticky signifikantní (p < 0,00001). Poté se musel odmlčet, protože publikum jej (poprvé, ale nikoli naposledy) přerušilo spontánním potleskem.

Prof. McMurray také zdůraznil, že počet nemocných, které bylo nutno léčit dapagliflozinem pro zabránění jedné příhodě primárního cíle (NNT), byl 21, což je v kontextu podobných studií relativně nízké číslo.

Samostatně byly analyzovány i jednotlivé složky kompozitního primárního cíle. K první epizodě zhoršujícího se srdečního selhání ve studii došlo u deseti procent pacientů, kteří dostávali dapagliflozin, a u 13,7 procenta z těch, kteří dostávali placebo, což znamená snížení míry relativního rizika při terapii dapagliflozinem o 30 procent (p < 0,00004). Z kardiovaskulárních příčin zemřelo v dapagliflozinovém rameni 9,6 procenta a v kontrolním rameni 11,5 procenta pacientů. To znamená snížení míry relativního rizika s dapagliflozinem o 18 procent (p = 0,029).



Efekt „On Top“ dobře nastavené medikace

Prof. McMurray také upozornil na to, že nemocní zařazení do studie byli velmi dobře léčeni v souladu s platnými guidelines. Téměř všichni užívali diuretikum, betablokátor a blokátor systému RAAS – inhibitor ACE nebo sartan, plných 71 procent mělo předepsáno antagonistu mineralkortikoidních receptorů, 20 procent mělo digitalis. Ani využití nejnovějšího léku, supramolekulárního komplexu sacubitril/ valsartan (ARNI), nebylo ojedinělé – takto léčeno bylo 11 procent studijní populace. Dapagliflozin tedy uspěl „On Top“ standardní terapie. To platí i pro nemocné s nasazeným inhibitorem ARNI. „Ten dosud představoval poslední průlom v terapii srdečního selhání. Přínos z přidání dapagliflozinu byl u takto léčených nemocných stejný jako u ostatních pacientů,“ komentoval prof. McMurray.

Podle prof. McMurraye byly výsledky mimořádně konzistentní napříč všemi předem definovanými podskupinami. Tato stratifikace proběhla podle čtrnácti ukazatelů, ani u jednoho z nich nebylo z hlediska výsledků favorizováno placebo. Z přidání dapagliflozinu nemocní profitovali bez ohledu na věk, pohlaví, renální funkce nebo zařazení podle klasifikace NYHA. V této souvislosti prof. McMurray zdůraznil účinnost dapagliflozinu bez závislosti na přítomnosti diabetu. Poměr rizik (HR) byl pro primární cíl u diabetiků 0,75, zatímco u nemocných bez diabetu 0,73 ve prospěch dapagliflozinu.

O kvalitě provedení studie svědčí i to, že na konci nebylo možné vyhodnotit data důležitá pro primární cílový ukazatel pouze u 34 pacientů a jen u dvou nemocných chyběla informace o případném úmrtí (vital status).



Inhibice SGLT‑2 vedla k ústupu symptomů

Důležitý sekundární cíl představovala celková mortalita. Ta byla při léčbě dapagliflozinem nižší o 17 procent, i tento výsledek dosáhl statistické významnosti (p = 0,022).

Mezi sekundárními cíli bylo i hodnocení kvality života. Při něm se sledovalo ovlivnění symptomů udávaných samotnými pacienty podle standardizovaného dotazníku Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Hodnotila se změna oproti výchozí hodnotě po osmi měsících od vstupu do studie. Podle předspecifikované analýzy bylo zlepšení symptomů o pět a více bodů častěji udáváno pacienty užívajícími dapagliflozin oproti těm s placebem (58 procent vs. 51 procent, p < 0,001). Zhoršení symptomů o pět a více bodů bylo naopak častější v kontrolní skupině.

Už dřívější studie ukázaly na renoprotektivní účinky inhibice SGLT‑2. Závěry studie DAPA HF jsou s těmito daty více než v souladu. Renální funkce byly hodnoceny prostřednictvím složeného ukazatele, který zahrnoval snížení glomerulární filtrace o více než 50 procent z výchozí hodnoty, dosažení konečného stadia selhání ledvin a úmrtí z renální příčiny. V porovnání s placebem dapagliflozin výskyt některé z těchto událostí redukoval o 29 procent.

Léčba dapagliflozinem se ukázala jako bezpečná a dobře tolerovaná. „Počet nemocných, kteří terapii přerušili, byl v obou skupinách srovnatelný – 249 u dapagliflozinu a 258 u placeba,“ popsal prof. McMurray. Z bezpečnostních dat vyzdvihl fakt, že výskyt amputací byl v obou ramenech srovnatelný, respektive srovnatelně nízký (u půl procenta pacientů).

„Přidání dapagliflozinu ke standardní terapii snižuje riziko zhoršení srdečního selhání a redukuje kardiovaskulární mortalitu. Zároveň pozitivně ovlivňuje symptomy onemocnění. Snížení absolutního i relativního rizika je klinicky významné a konzistentní napříč všemi předdefinovanými podskupinami pacientů, což je podstatné především u nemocných bez diabetu. Dapagliflozin byl dobře tolerován a v porovnání s placebem nevedl k vyšší pravděpodobnosti přerušení léčby. Nabízí se nám tak nový přístup k léčbě srdečního selhání,“ shrnul na závěr své sdělení prof. John Mc‑ Murray.



Bude to fungovat i při zachované ejekční frakci?

Během této Hot Line sekce okomentoval závěry studie DAPA HF prof. Marco Metra z italské Brescie. Ten upozornil na některé otevřené otázky: „Zatím není jasné, zda se účinek této léčby projeví u další velké skupiny pacientů, tedy nemocných se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí. Také ještě nemůžeme říci, zda jde o ‚class effect‘, tedy zda podobně působí i jiné inhibitory SGLT‑2.“

Během několika let by ale v tomto ohledu mělo být jasněji, protože probíhá na dvacet velkých studií s různými inhibitory SGLT‑2, do kterých jsou zařazeni nemocní se srdečním selháním se zachovanou i redukovanou ejekční frakcí.

Mnoho diskusí také vyvolává mechanismus, jakým dapagliflozin srdeční selhání ovlivňuje. Ten není zcela objasněn, podle prof. Metry však jde o velmi komplexní děj. „Rychlé ovlivnění výskytu dekompenzace může být dáno diuretickými účinky, ze studií s inhibitory SGLT‑2 ale víme, že tento diuretický efekt spolu s časem mizí. Jistě zde jsou i jiné mechanismy účinku, kardiometabolické i další.“

Možná nejdůležitějším sdělením ze studie DAPA HF podle prof. Metry je, že výsledky terapie dapagliflozinem jsou totožné u diabetiků i u nediabetiků. „Vstupujeme do nové éry léčby srdečního selhání. Máme zde lék na srdeční selhání bez ohledu na glukózový efekt,“ zakončil svůj příspěvek prof. Metra.

Čtěte také:


Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky