Kongres ČSH v Mikulově. Kdy a proč betablokátory a inhibitory ACE v léčbě hypertenze

V malebném jihomoravském Mikulově našla 2.–5. října 2019 útočiště XXXVI. konference České společnosti pro hypertenzi, XXVIII. konference Pracovní skupiny preventivní kardiologie ČKS a blok České asociace srdečního selhání ČKS. Přednosta II. interní kliniky FNUSA prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., se v bloku zaměřeném na terapii hypertenze věnoval lékovým skupinám betablokátorů a inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu.

Profesor Souček připomněl v léčbě hypertenze opakovaně vyzdvihovanou důležitost dosahování cílových hodnot krevního tlaku. „Bohužel, jak se ukazuje, v České republice nemá v rámci sekundární prevence po infarktu myokardu 60 procent pacientů kontrolovaný tlak krve.“ Pacientů po infarktu myokardu je v České republice téměř 85 000, každý rok jich přibývá, a onemocnění koronárních tepen tak představuje narůstající populační zátěž.

Kardiovaskulární patofyziologie

Na zvýšení krevního tlaku a s ním spojeného poškození cílových orgánů, kam patří i ischemická choroba srdeční a rozvoj srdečního selhání, se podílí několik patofyziologických mechanismů. Mezi hlavní patří hyperaktivace sympatického nervového systému a zvýšená aktivita systému renin‑angiotensin‑aldosteron (RAAS). Snahou je tedy v těle ovlivnit tyto regulační mechanismy.

Dvojkombinace betablokátor + inhibitor ACE ve světle doporučených postupů

Jako výhodná se zde nabízí kombinace betablokátorů a inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (ACEI). Současné doporučené postupy (guidelines AHA/ACC/ASH, guidelines ESC) podporují tuto kombinaci v léčbě ischemické choroby srdeční, hypertenze a chronického srdečního selhání.

U pacientů s ischemickou chorobou srdeční jsou betablokátory a ACEI léky první volby v terapii hypertenze, doporučovány jsou k úlevě od symptomů, ke kardioprotekci a v sekundární prevenci infarktu myokardu. Betablokátory a ACEI představují léky první volby u nemocných s chronickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory, k nim se pak dále při přetrvávající symptomatologii může přidávat další léčba. Rovněž v Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017 je dvojkombinace betablokátoru a ACEI uvedena jako vhodná u souběžného výskytu hypertenze a chronického srdečního selhání nebo chronické ischemické choroby srdeční.

Betablokátory u kardiologických pacientů

Betablokátory ovlivňují hodnoty krevního tlaku, jsou vhodné zejména u skupiny pacientů se zvýšeným tonem sympatiku a tachykardií, mají antiarytmické účinky a jak už bylo výše uvedeno, své důležité místo mají u ischemické choroby srdeční a (některé z nich) v léčbě chronického srdečního selhání.

„Zvýšená hodnota srdeční frekvence má vliv na celkovou mortalitu a představuje nezávislý kardiovaskulární rizikový faktor. Zvýšení srdeční frekvence o 20 tepů/min zvyšuje riziko kardiovaskulárního úmrtí o zhruba 40 procent, což je srovnatelné zvýšení rizika, k jakému vede zvýšení systolického krevního tlaku o 15–20 mm Hg,“ uvedl prof. Souček. „Betablokátory mají data dokládající snížení mortality v sekundární prevenci po prodělaném akutním koronárním syndromu, u nemocných se srdečním selháním, u náhlého úmrtí po infarktu myokardu i kardiovaskulárních příhod u pacientů s koronárním onemocněním srdce.“

Fixní kombinace bisoprolol/perindopril

Profesor Souček zmínil konkrétně výhodnou kombinaci betablokátoru bisoprololu s ACEI perindoprilem (Cosyrel). Bisoprolol je vysoce β1 selektivní betablokátor a nemá vnitřní sympatomimetickou aktivitu. Působí kardioprotektivně a je schopen hodnoty krevního tlaku udržet po celých 24 hodin. Perindopril, jako druhá složka fixní kombinace, inhibuje angiotensinkonvertázu a blokuje přeměnu angiotensinu I na vazokonstrikční angiotensin II, degradaci bradykininu, snižuje periferní cévní rezistenci a zvyšuje průtok krve ledvinami. V rámci lékové skupiny ACEI má perindopril své jasné postavení s mortalitními daty a doloženou prospěšností podávání. „Klinická hodnocení s perindoprilem prokázala snížení celkové mortality u pacientů s hypertenzí a snížení rizika infarktu myokardu u vysoce rizikových nemocných. Podávání je vhodné také u pacientů s dříve prodělaným akutním koronárním syndromem, kde ACEI snižují pětiletou mortalitu. Perindopril a ramipril představují jediné molekuly, které v monoterapii průkazně snižují riziko infarktu myokardu, kdy relativní přínos perindoprilu se ukázal být oproti ramiprilu o 44 procent vyšší,“ zdůraznil profesor Souček.

Výhodou je, že kombinace betablokátoru a ACEI je metabolicky dobře tolerována. Klinická data (Liou, Hypertens Res 2009) potvrzují signifikantně nižší riziko vzniku diabetu oproti jiné použité antihypertenzní kombinační terapii (kombinace betablokátoru + diuretika nebo betablokátoru + blokátoru kalciových kanálů).

Význam adherence

Adherence k léčbě je u kardiologických pacientů důležitá z hlediska ovlivnění dlouhodobých rizik. Dokonce i u nemocných po infarktu myokardu byla zjištěna velmi nízká adherence k terapii, kdy po čtyřech měsících nedodržuje předepsanou léčbu 22 procent pacientů a po dvou letech až 64 procent (Kolandaivelu, Eur Heart J 2014). Nízká adherence k léčbě prokazatelně zvyšuje celkovou mortalitu a nutnost koronární revaskularizace. Strategií, jak zlepšit adherenci, je podle doporučení odborných společností využití fixních kombinací obsahujících medikaci s dávkováním ideálně jednou denně. Jednoduché dávkování a kombinace více účinných látek v jedné tabletě jsou pro pacienty i lékaře usnadňující formou terapie.

Literatura

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71:1269–1324.

Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‑segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‑segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39:119–177.

Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016;18:891–975.

Savarese G, Costanzo P, Cleland JG et al. A meta‑analysis reporting effects of angiotensin‑converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure. J Am Coll Cardiol. 2013;61(2):131–142.

Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017. Dostupné na www.hypertenzion.cz. Liou Y‑S, Tsochiang M, Tien L, et al. The relationship between antihypertensive combination therapies comprising diuretics and/or b‑blockers and the risk of new‑onset diabetes: a retrospective longitudinal cohort study. Hypertens Res. 2009;32:496–499. Kolandaivelu K, Leiden BB, O’Gara PT, Bhatt DL. Non‑adherence to cardiovascular medications. Eur Heart J. 2014;46:3267–3276.

Zdroj: MT