Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Čtvrtek 12. prosinec 2019 | Svátek má Simona
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Tajemství Fabryho choroby se odhalují jen postupně

prof. Aleš Linhart, foto: Jiří Koťátko

Tajemství Fabryho choroby se odhalují jen postupně

Medical Tribune 23/2019
19.11.2019 14:19
Zdroj: MT
Autor: kol
V průběhu letošní mezinárodní konference New Horizons in Fabry Disease jsme si o tomto vzácném onemocnění povídali s jejím organizátorem prof. MUDr. Alešem Linhartem, DrSc., přednostou II. interní kliniky – kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze a předsedou České kardiologické společnosti.

  • Fabryho choroba patřila ještě nedávno vzhledem ke své rozsáhlé manifestaci k často opomíjeným diagnózám. Změnila se tato situace?

Diagnostika je dnes poměrně dostupná, a to díky společnostem, které dodávají enzymatickou substituční terapii. Díky nim jsou k dispozici kity na suchou kapku, což v praxi znamená, že stačí tři, čtyři kapky krve, např. z prstu. Ty se na speciálním filtračním papíře usuší a pošlou do laboratoře ve Vídni nebo v německém Rostocku, které tyto testy zpracovávají. Tam stanoví u mužů koncentraci α‑galaktosidázy A, což je enzym, který pacientům s Fabryho chorobou chybí, a vyhodnotí koncentraci biomarkerů lyso‑Gb3. Test se provádí v případě, kdy je podezření na toto onemocnění. Někdy se přistupuje k systematickému genetickému sekvenování postižného genu, což je důležité zejména u žen, protože tím, jak jsou heterozygotní, mívají často koncentrace enzymů normální nebo jen lehce snížené a nemusejí mít ani vysoké koncentrace biomarkeru. Diagnostika je dnes široce dostupná, a to i v různých kardiocentrech, kde se staráme o pacienty s kardiomyopatiemi, protože se ukazuje, že asi jedno procento pacientů s hypertrofickou kardiomyopatií ve skutečnosti trpí Fabryho chorobou. Dostupná je ale i v nefrologii a neurologii.

  • Jaké jsou tedy symptomy Fabryho choroby?

Klasicky postižení pacienti mají závažnou triádu postižení, což je postižení srdce ve smyslu hypertrofie, postižení ledvin – pokles ledvinných funkcí (zejména u mužů je velké riziko dialýzy), předčasné cévní mozkové příhody. Podezření na chorobu může zavdat i postižení periferních nervů, které se projevuje bolestivými symptomy, které nazýváme akroparestezie, což je forma periferní polyneuropatie, nebo vznikem angiokeratomat, tedy kožních červených lézí, které se objevují zejména u mužů často v oblasti třísel, genitálií, pupku a končetin. Právě toto kožní postižení bylo úplně prvním, které vedlo k objevu Fabryho choroby. Tu jako první popsali Johannes Fabry a William Anderson právě na základě angiokeratomat.

  • Jakou roli zde hraje screening a v jakých oblastech se používá?

Screeningové programy jsou zaměřeny na kardiovaskulární, neurologickou a nefrologickou oblast. V nedávné době proběhl v ČR velký screening u nemocných s hypertrofickou kardiomyopatií, u dialyzovaných a u transplantovaných pacientů. V neurologické oblasti byl realizován screening u pacientů s cévními mozkovými příhodami, protože to je další závažná manifestace Fabryho choroby. Samozřejmě v rodinách je možné provádět kaskádové genetické screenování rodinných příslušníků, což je nejjednodušší forma, jak se včas dostat k diagnóze, bohužel pro řadu pacientů je diagnóza stále ještě stanovena poměrně dost pozdě, často v době, kdy již mají nevratné orgánové postižení, ať ledvin, srdce, nebo prodělali cévní mozkovou příhodu, což je samozřejmě škoda, protože dnes již máme k dispozici léčbu.

  • Jak současná léčba vypadá?

Jde zejména o enzymatickou náhradní terapii, což jsou intravenózní infuze podávané každé dva týdny. Na trhu jsou dva přípravky a v současné době je k dispozici i perorální lék určený jen pacientům se specifickým typem mutace. Musejí mít zachovanou reziduální aktivitu enzymu, pak je tento lék schopen ochránit enzym od degradace, které normálně podléhá, provést ho až do lysozomu a tam ho nechat pracovat. Tato terapie je v ČR poměrně dostupná.

  • Dokáže tato terapie nemoc zcela vyléčit?

Problém je v okamžiku, kdy máme pacienta, který má již nevratné poškození, to znamená, že přišel o velkou část své ledvinné funkce nebo má jizvy v myokardu. Tam samozřejmě regenerace možná není. Víme, že pokud jde o srdeční sval, ani u pacientů, kteří jsou léčeni relativně časně, se nám ne vždy podaří chorobu úplně zastavit. Rozhodně ji ale značně zpomalíme. Dříve bylo dožití pacientů s klasickými formami nemoci lehce přes 50 let, dnes máme ve sledování pacienty, kterým je přes 60 a 70 roků a jsou na léčbě deset i patnáct let. I když nejsou vyléčeni, průběh choroby se hodně zpomalil.

  • Co lze udělat pro to, aby k diagnóze a léčbě došlo co nejdříve? Mohou nějak pomoci praktičtí lékaři?

Vzácných onemocnění jsou stovky a tisíce, což je pro povědomí o všech vzácných chorobách velice složité. Spoléháme na to, že pokud má pacient symptomy, které nespadají do „běžných škatulek“, ať se jedná o neuropatické bolesti v dětství, kožní angiokeratomy, hypertrofickou kardiomyopatii, předčasnou cévní mozkovou příhodu nebo progredující renální onemocnění, ocitne se u specialisty. A tam cílíme na zvyšování povědomí především. Cestou jsou právě již zmíněné screeningové programy, v jejichž rámci se daří identifikovat postižené jedince. Nejlepší samozřejmě je, když se na chorobu pomyslí hned ze symptomů a ihned se diagnostikuje.

Existují i programy novorozeneckého screeningu, které běží v řadě zemí světa, domnívám se ale, že u nás to není aktuální. Je to do jisté míry trochu kontraproduktivní, protože existuje celá řada variant onemocnění, které mají pozdní nástup manifestací, řada genetických variant nejasného významu. To, že máte mutaci genu pro α‑galaktosidázu A, nemusí nutně znamenat, že máte chorobu. Stigmatizovat řadu rodin tím, že najdeme nějakou mutaci u jejich dětí, je poměrně problematické. Zatím si tedy myslím, že novorozenecký screening není namístě, ale vzhledem k vývoji nových terapií je určitě tématem k diskusi do budoucna. Ve vývoji jsou nové enzymy, nová perorální léčba, která by měla snížit množství substrátu pro enzym, a probíhají i studie s genetickou léčbou, kdy existuje několik strategií, jak vpravit normálně fungující gen do organismu postiženého jedince. Je to sice stále hudba budoucnosti, ale studie probíhají již na lidech, takže je možné, že se během pár desítek let dožijeme i genetické léčby.

  • To by znamenalo naději na vymýcení nemoci?

Znamenalo by to naději na vyléčení postižených. Vymýcení nemoci možné není, protože nemůžeme zabránit tomu, aby se choroba přenesla na další generaci. Tato nemoc většinou nesnižuje schopnost reprodukce, takže přenos na další generace je možný. Navíc vzhledem k tomu, že nemoc není fatální, i ti, kteří jsou nositeli tohoto onemocnění, ne vždy sahají po konzultaci před tím, než počnou a zplodí další generaci, což je naprosto v pořádku. Myslím, že je to věc každého z pacientů. Přenosu na další generace tedy nezabráníme, ale mohli bychom najít léčbu, která by fungovala na základě genetické korekce, takže by teoreticky mohla být i jednorázová, nebo spíše v kúrách opakovaných jednou za dlouhé časové období.

Samozřejmě to s sebou nese velké náklady, na druhou stranu vývoj a pokrok ve vědeckém bádání u této choroby přinesl obrovský skok v poznání metabolických chorob.

  • Přesto je toho stále hodně, co o Fabryho chorobě nevíme…

Musíme si uvědomit, že tato choroba je známa přes 120 let, ale reálný výzkum byl nastartován až s objevem enzymatické substituční terapie. To iniciovalo vznik center, začali se objevovat pacienti, provádět systematické studie, shromažďovat data v podobě registrů atd. Reálný výzkum tedy pokulhává za skutečností, že máme již téměř dvacet let k dispozici léčbu. Na druhou stranu je pravdou, že čím více toho víme, tím více se objevuje otazníků nad některými poměrně základními tématy. Nepoznaného je tady stále obrovské množství.

  • Jak si stojíme v diagnostice a léčbě a v její dostupnosti ve srovnání s vyspělými zeměmi?

Jsme na tom velmi dobře, počet diagnostikovaných pacientů je stejný nebo vyšší než ve většině vyspělých evropských zemí. Dostupnost léčby je v současné době výborná – ne vždy tomu tak bylo. Dnes jsme schopni všem, kteří splní běžná, v Evropě uznávaná indikační kritéria, tedy mají klinicky relevantní potíže vázané na chorobu a jednoznačně patogenní mutaci, léčbu poskytnout. Naši pacienti si rozhodně nemohou stěžovat, že by se jim nedostávalo potřebných léků. Ve srovnání s některými okolními zeměmi je to velký luxus, např. v Polsku byla první hrazená léčba schválena teprve letos na podzim, zatímco u nás ji používáme desítky let.

  • Jste organizátory této mezinárodní konference…

New Horizons in Fabry Disease jsme vymysleli s kolegy z Paříže a Londýna před dvěma lety, kdy se konal první ročník, také v Praze. Jde o nezávislou konferenci na téma Fabryho choroby. Ačkoli se takovýchto konferencí koná celá řada, většina je sponzorována firmami, které vyvíjejí nebo vyrábějí některý z léků. Tato konference má tu výhodu, že je zcela nezávislá. Díky tomu jsme na programu měli i přednášku profesora Aertse, který je z těch, kteří vystupují na fórech o Fabryho chorobě jen velmi vzácně, a jediná šance, jak ho slyšet a získat poznatky z jeho práce, je právě nezávislé sympozium.

Letošní ročník zorganizovala Česká kardiologická společnost, která si vzala nad akcí záštitu, protože srdeční postižení je u Fabryho choroby poměrně časté. Samozřejmě máme partnery z řad farmaceutických společností, ale je to zcela nezávislá vědecká konference, a i proto se již její první ročník setkal s tak velkým ohlasem. Tehdy byla prezentována data s novým enzymem, který je teprve ve vývoji, a byla to jedna z prvních konferencí, kde se mluvilo právě i o genetické léčbě.

Čtěte také


Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky