Vztah triády fibrilace síní, hypertenze a CMP s demencí

Součástí letošního XXVI. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP, který se konal v Praze od 18. do 20. listopadu, bylo i sympozium společnosti PRO.MED.CS Praha a.s. na téma vlivu triády hypertenze, fibrilace síní a cévní mozkové příhody na kognitivní funkce.

S tím, jaký je přínos včasné detekce a léčby fibrilace síní (FS), seznámil přítomné ve své přednášce MUDr. Robert Čihák, CSc., z Kliniky kardiologie (KK) IKEM v Praze. V dospělé populaci se výskyt FS pohybuje mezi dvěma až čtyřmi procenty, avšak fibrilace často bývá asymptomatická a je třeba po ní pátrat. Jak však MUDr. Čihák upozornil, její výskyt neustále stoupá. Recentní data ukazují vzestup výskytu jak plicní hypertenze, tak i FS. Oproti roku 2010, kdy byla FS registrována u 150 000 pacientů, byla v roce 2018 tato arytmie zaznamenána již u více než 230 000 nemocných.

Pacienti s FS jsou ohroženi vyšší morbiditou a mortalitou – ta je až dvakrát vyšší a její hlavní příčinou je dvojnásobný výskyt iktů. FS je také spojena se srdečním selháním, kognitivní dysfunkcí, depresemi a je jednou z nejčastějších příčin hospitalizací u arytmií.

Diagnostika a léčba pacientů s FS

Základem diagnostiky FS je vždy EKG. V rámci populačního screeningu lze použít palpaci pulsu, při nepravidelnosti pak ověřit EKG. „FS je diagnostikována, pokud zachytíte trvající arytmie alespoň po dobu 30 vteřin v EKG. Nadužíváno je u nás používání holteru (24 hodin až 7 dní), přitom pokud má pacient dvě arytmie do měsíce, je jen malá šance na jejich zachycení. Naopak málo se u nás používají různé epizodní záznamníky EKG. Stále častěji se uplatňuje monitorace pomocí chytrých hodinek a aplikací v mobilních telefonech. Kupodivu senzitivita a specificita takto zachycených fibrilací je velmi vysoká,“ uvedl MUDr. Čihák s tím, že tato elektronická data lze již dnes zpracovávat také pomocí umělé inteligence, díky čemuž lze zkrátit dobu monitorace EKG z osmi hodin na méně než hodinu.

Léčba pacientů s FS vychází z kontroly rizikových faktorů, prevence tromboembolických příhod, kontroly srdeční frekvence a kontroly srdečního rytmu. Za velmi důležitou označil MUDr. Čihák právě kontrolu rizikových faktorů, jichž je celá řada a všechny vedou ke vzniku FS (zvýšená hmotnost, inaktivita pacienta, hyperlipidémie, spánková apnoe, hypertenze a diabetes). Velmi častá je zde obezita, přitom, jak ukazují zkušenosti z praxe, pokud pacient hubne, mohou FS i zcela vymizet.

Při prevenci tromboembolických příhod je doporučeno vycházet z indikace dle rizikové stratifikace skóre CHA2DS2‑VASc, kdy pacient se skóre 2 a více by měl dostat antikoagulační léčbu. „U pacienta se skóre 1 by měla být antikoagulační léčba zvážena, v případě skóre 0 se žádná antikoagulační léčba nedoporučuje,“ uvedl dále MUDr. Čihák.

Co se týče akutní kontroly srdečního rytmu, pokud je pacient nestabilní, doporučuje se provedení elektrokardioverze, která je nejúčinnější. Její nevýhodou je pouze nutnost anestezie. U stabilního pacienta je na výběr řada léků. Pro dlouhodobou kontrolu srdečního rytmu je dnes u nás nejčastěji používán amiodaron, propafenon, sotalol nebo dronedaron.

Podle aktuálních guidelines je u pacientů bez strukturálního onemocnění srdce možnost volby mezi propafenonem, sotalolem, flekainidem a dronedaronem (doporučení I A) nebo katetrizační ablací (IIa B). U pacientů s ICHS, významnou chlopenní vadou či abnormální LVH lze volit dronedaron, sotalol, amiodaron (I A) nebo katetrizační ablaci (IIa B). U pacientů se srdečním selháním je doporučen amiodaron (I A) nebo katetrizační ablace (IIa B). Co se týče nových antiarytmik, je podle MUDr. Čiháka pravděpodobnější, že se budou objevovat spíše nové formy užívání než nové léky.

K nefarmakologické léčbě FS patří elektrokardioverze, kardiostimulace, paliativní ablace, chirurgická ablace, katetrizační ablace, kontrola rizikových faktorů, excize, podvaz ouška nebo uzávěr ouška. „Uzávěr ouška provádíme tam, kde pacient nemůže užívat antikoagulační léčbu, tam, kde antikoagulační léčba vede k závažným nežádoucím účinkům nebo je nedostatečná,“ doplňuje s tím, že u paroxysmální FS je obvykle zcela dostatečná izolace plicních žil. Výkon však není obvykle postačující u perzistující či dlouhodobě perzistující FS. Nejvhodnější k ablaci jsou zejména pacienti mladší než 70 let, vysoce symptomatičtí, s paroxysmální FS (obzvláště < 48 hodin), bez další arytmie a ti, kteří mají srdeční selhání v důsledku FS. Mělo by jít o pacienty s normálním BMI, normální plicní funkcí, normální funkcí štítné žlázy a dříve neléčené amiodaronem.

„Pokud u těchto pacientů provedete ablaci, oddálíte vývoj paroxysmální FS v perzistující a výrazně zlepšíte pacientům kvalitu života. Důležité tedy je posílat pacienty k ablaci časně, ještě ve fázi paroxysmální,“ zdůraznil MUDr. Čihák. Jak ukazují data z praxe (KK IKEM), kde bylo sledováno 2 674 pacientů a provedeno 3 663 katetrizačních ablací pro FS, bylo dobré kontroly arytmie dosaženo u 80 procent pacientů (délka sledování po první ablaci průměrně 29 měsíců). U části pacientů bylo dobré kontroly dosaženo kombinací ablace s antiarytmickou léčbou (bez antirytmik 56 procent, při léčbě AAD třídy Ic 75 procent, při léčbě amiodaronem 83 procent). Důležité je po ablaci nevysazovat antikoagulační léčbu, protože nelze vyloučit pozdější asymptomatické recidivy FS. Proto je třeba řídit se podle skóre rizikové stratifikace TE (i když se ukazuje, že výskyt tromboembolických komplikací je po ablaci nižší) než rytmem po ablaci.

„Včasná detekce FS – od palpace pulsu po nové způsoby monitorace EKG – umožňuje včasné zahájení kontroly rizikových faktorů. Včasná riziková stratifikace TE u FS vede ke včasnému zahájení léčby OAC. Kontrola srdeční frekvence a farmakologická kontrola srdečního rytmu vede ke zmírnění obtíží a zlepšení kvality života. Včasná indikace katetrizační ablace pak zpomalí vývoj perzistující FS,“ shrnul MUDr. Čihák s tím, že každý pacient je jiný a je nezbytné přistupovat k léčbě individuálně.

Hypertenze a CMP

Vzájemným vztahem hypertenze, CMP a demence se ve své přednášce Benefity léčby antihypertenzivy s vlivem na kognitivní funkce zabýval prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., z Centra pro hypertenzi III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Jak uvedl, pokles mortality na cévní mozkové příhody je ukazatelem úspěšnosti kontroly hypertenze v dané populaci. V tomto směru si ČR nevede špatně, v rámci kontroly hypertenze patříme k nejlepším v Evropě.

Právě pokles výskytu CMP je nejvýraznějším výsledkem dlouhodobé antihypertenzní léčby. Data téměř všech randomizovaných klinických studií potvrzují, že čím více je snížen TK, tím více klesá výskyt CMP, což je pozorováno ve všech terapeutických režimech. „Bazální hodnota, k níž můžeme snižovat TK a současně riziko CMP, je hodnota okolo 115/65 mm Hg s podobným efektem ve všech věkových kategoriích. K těmto hodnotám je dobré směřovat i u pacientů s vysokým normálním TK,“ uvedl prof. Widimský s tím, že metaanalýzy srovnávající jednotlivé skupiny antihypertenziv ukazují, že blokátory kalciových kanálů (BKK) jsou v primární prevenci CMP mírně účinnější, ale tento efekt je vyvážen mírným nárůstem srdečního selhání. Betablokátory obecně jsou v primární prevenci CMP méně účinné, i když u modernějších léků dlouhodobější data zatím chybějí.

V kontextu se sekundární prevencí cerebrovaskulárních příhod byla prezentována data recentní metaanalýzy mapující efekt léčby TK po CMP. Všechny studie shodně ukazují, že podávání antihypertenzní léčby po CMP přináší pacientům benefit. Statisticky signifikantní výsledky se potvrdily jak u rekurentních CMP, tak u ischemických CMP, hemoragických CMP a do určité míry i u imobilizujících CMP vedoucích k dlouhodobému upoutání na lůžko. Potvrzeno bylo i významné snížení mortality z kardiovaskulárních příčin.

„U nemocných po ischemické nebo hemoragické CMP vede antihypertenzní léčba k významnému snížení rizika její recidivy. Léčba je jednoznačně indikována u hypertenze a je vhodné ji podávat i při vysokém normálním TK, zejména u mladších osob. Snížení systolického TK pod 130 mm Hg se jeví jako výhodné, neboť při striktní kontrole TK dojde k poklesu zejména hemoragických iktů. Nejvíce dokladů o cerebroprotektivitě máme pro inhibitory ACE v kombinaci s diuretikem typu indapamidu, pro dihydropyridinové BKK (nitrendipin) a sartany,“ shrnul prof. Widimský.

Hypertenze a demence

Data Framinghamské studie ukazující korelaci mezi hodnotou TK (systolického i diastolického) a úrovní kognitivních funkcí jednoznačně potvrdila, že zejména špatně kontrolovaná hypertenze vede ke vzniku mírnějších a později i závažnějších kognitivních deficitů.

Rizikové faktory demence:

• genetické faktory,
• věk,
• vaskulární rizikové faktory – hypertenze, ateroskleróza, DM, obezita, hyperlipidémie,
• CMP – 20–30 procent osob po CMP trpí kognitivním deficitem nebo přímo demencí,
• poranění mozku,
• chronické záněty mozku (encefalitidy),
• deplece vitaminů a antioxidantů (vitaminů D, E, B, C, karotenů),
• deprese.

K nejčastějším příčinám demence patří primárně degenerativní choroby (Alzheimerova demence), ale i vaskulární a sekundární demence (tumory, záněty, traumata mozku, metabolické či endokrinní poruchy). Většina dosavadních placebem kontrolovaných studií léčby hypertenze ve vztahu k ovlivnění kognitivních funkcí neukazuje v tomto směru žádný vztah. Jedinou studií, která ukazuje příznivý efekt antihypertenzní léčby na vznik demence, je studie Syst‑EUR 1 a 2.

V této studii byl podáván nitrendipin, který vedl k pozitivnímu ovlivnění incidence fatálních a nefatálních CMP v populaci pacientů vyššího věku s izolovanou systolickou hypertenzí. V první fázi trvající zhruba čtyři roky, kdy byl nitrendipin v kombinaci s dalšími léky porovnáván s placebem, došlo k markantnímu ovlivnění rizika CMP. V pokračování studie, kdy byla podávána v obou ramenech aktivní farmakologická léčba hypertenze, příznivý benefit přetrvával. Toto klinické hodnocení potvrdilo, že spolu se snižováním TK byla ovlivněna nejen demence, a to o více než 50 procent, ale i celková mortalita (–14 %), mortalita z KV příčin (–27 %), mortalita na infarkt myokardu (–56 %), KV příhody (–31 %), CMP (–42 %), srdeční příhody (–26 %), srdeční selhání (–29 %), dokonce byla zaznamenána i redukce zhoubných nádorů (–15 %).

Nitrendipin – dihydropyridinový blokátor kalciových kanálů II. generace je lékem s 24hodinovým antihypertenzním účinkem, který se podává 1× denně v dávce 10–40 mg. Jak prof. Widimský vysvětlil, mechanismus příznivého účinku nitrendipinu spočívá v tom, že tato látka proniká hematoencefalickou bariérou a blokuje nekontrolovaný influx kalcia do neuronů. Váže se v oblasti kortexu, thalamu a hippokampu a zajišťuje interakci s receptory N‑methyl‑D-aspartátem (NMDA). Zároveň zvyšuje průtok v postischemické i zdravé hemisféře, což může být také vysvětlením některých jeho pozitivních účinků.

„Benefit antihypertenzní léčby je patrný u hypertenze i vysokého normálního TK. Cílové hodnoty TK po CMP by měly být pod 130/80 mm Hg, což ale závisí na komorbiditách a věku pacienta. Antihypertenzní léčba by měla být zahajována po stabilizaci stavu, zhruba druhý, třetí den po akutní fázi CMP. U všech pacientů bychom se měli snažit o komplexní terapeutický přístup k sekundární prevenci, takže podávat nejen antihypertenzní, ale také antiagregační/antikoagulační léčbu, statiny atd. Antihypertenzní terapie snižuje výskyt nových lézí bílé hmoty, a to podle recentních metaanalýz zhruba okolo devíti procent. Snižuje i recidivy ischemické i hemoragické CMP. Po stránce primární prevence máme nejvíce dat u nitrendipinu, který příznivě ovlivňuje jak vaskulární, tak i alzheimerovský typ demencí. Velkou pozornost je třeba věnovat kombinaci hypertenze a FS, jelikož jde o výrazně rizikovou kombinaci pro vznik cerebrovaskulárních příhod a dalších komplikací,“ uzavřel prof. Widimský.

Význam antikoagulační léčby v profylaxi vaskulární demence

Problematice, jak zvládat prevenci demence a vaskulární demence u pacientů s FS, se ve své přednášce věnoval prof. MUDr. Jan Bultas, CSc., z Farmakologického ústavu 3. LF UK v Praze. Prevalence poruch kognitivních funkcí a vaskulární demence se pohybuje mezi 10–20 procenty v obecné populaci seniorů. V populaci s FS jsou poruchy paměti dvakrát až třikrát častější (HR = 2,3; 95% CI 1,7–3,3), a jak ukazuje metaanalýza 200 000 seniorů, výskyt vaskulární demence stoupá dvojnásobně (HR = 2,0; 95% Cl 1,4–2,7). Incidence kognitivních poruch u FS stoupá čtyřnásobně včetně pacientů s CMP (HR = 4,6; 95% Cl 1,7–12,5), dvojnásobně u pacientů bez CMP (HR = 1,87; 95% Cl 1,37–2,55).

Jak prof. Bultas zdůraznil, porucha kognitivních funkcí je častá a přítomnost FS riziko kognitivních dysfunkcí zvyšuje dvoj‑ až čtyřnásobně, a to více mechanismy:

• subklinická mozková ischémie – intermitentní poruchy mozkové perfuze při arytmii,
• mikroinfarkty – mikroembolizace do CNS,
• mikrokrvácení do CNS – zpravidla mnohočetné (většinou více než deset ložisek),
• aktivace reparačně zánětlivé reakce – zvýšení rizika FS i kognitivní poruchy,
• riziko kognitivní dysfunkce zejména při postižení v oblasti hippocampu a kortikální oblasti.

Asymptomatická ischémie CNS a mikroinfarkty jsou v neselektivní populaci pětkrát častější než cerebrální infarkty symptomatické. Prevalence v asymptomatické populaci v 7. dekádě činí osm procent, v 9. dekádě 35 procent. U kognitivních dysfunkcí byly mikroinfarkty pětkrát častější, přičemž přítomnost mikroinfarktů více než trojnásobně zvyšuje riziko kognitivní dysfunkce vyžadující ústavní léčbu. Mikroinfarkty jsou tedy velmi významnou složkou kognitivní dysfunkce a jsou relativně časté.

V případě mikrokrvácení je prevalence u asymptomatické populace v 5. dekádě šest procent, v 9. dekádě již 36 procent. „Je zde přímá korelace mezi počtem ložisek a kognitivní poruchou. Ložisek bývá často více než deset. Častěji k mikrokrvácení dochází u diabetiků a hypertoniků. Překvapivě nemáme data pro antitrombotika, která by ukazovala zvýšené riziko krvácení po antitrombotické léčbě,“ uvedl prof. Bultas. U pacientů s FS a kognitivní dysfunkcí doporučují neurologové provést MRI a podle výsledků případně upravit léčbu. Mikrokrvácení zvyšuje stejně významně také riziko ischemické i hemoragické CMP.

Jak prof. Bultas připomněl, v praxi je třeba počítat i s aktivací reparačně zánětlivé reakce, která znamená zvýšení rizika vzniku FS i kognitivní poruchy. Aktivace inflamazomu NLRP3 vede k progresi FS a zvyšuje riziko recidivy i perzistence. Zároveň zvyšuje riziko kognitivních poruch a vaskulární demence, avšak pravděpodobně se nejedná o kauzální vztah, ale o koincidenci, jelikož chronický zánět kdekoli v těle zvyšuje aterogenezi, trombogenezi, riziko FS i kognitivní poruchy.

Možnosti prevence a léčby:

• oblast ischémie a mikroinfarktu – antitrombotika, antihypertenziva, hypolipidemika (pouze statiny mají studii jasně dokazující snížení kognitivních poruch), antidiabetika a zanechání kouření,
• mikrokrvácení – dosažení normotenze a vyrovnaná antitrombotická léčba,
• aktivace zánětlivě reparačních pochodů – statiny, canakinumab a nově i kolchicin.

Efekt antitrombotik v profylaxi vaskulární demence

V tomto kontextu lze sledovat efekt ASA, warfarinu a přímých orálních antikoagulancií. V případě protidestičkové léčby metaanalýza studií ukazuje pokles recidivy příhod (IM, CMP atd.) o 22 procent oproti placebu, bez rozdílu ve vztahu k demenci. I studie ASPREE srovnávající výskyt demence ve skupinách léčených ecASA a placebem ukazuje stejný vliv na vývoj demence (šest procent v obou ramenech léčby). „Nemáme přesvědčivé důkazy o tom, že by protektivní (enterosolventní) formy ASA účinkovaly, tudíž nás nemůže překvapit, že není nižší počet demencí,“ uvedl prof. Bultas.

U antikoagulancií je k dispozici řada studií potvrzující pokles CMP – o něco více u pacientů používajících DOAC. Zde máme i srovnání výskytu demencí u pacientů s FS s antikoagulancii a bez nich. Data ze švédského národního registru ze studie zahrnující 444 106 pacientů (> 1,5 mil. pacientoroků) potvrdila, že pacienti s FS, kteří byli léčeni antikoagulační léčbou, měli oproti skupině bez léčby antikoagulancii snížené riziko demence o 48 procent. V porovnání efektu léčby DOAC a warfarinu na výskyt demence studie rozdíl ve snížení rizika neprokázala. Obdobné výsledky přinesla i studie z dánského registru (n = 33 617, FS, 60–90 let), která také neprokázala rozdíl mezi vlivem přímých antikoagulancií a warfarinu na vznik demence. Jediná studie ukazující nepatrný rozdíl byla americká studie (n = 5 254, FS), kde však absolutní rozdíl v incidenci demence činil pouze 0,4 procenta (ve prospěch DOAC). „Co se týče srovnání efektu warfarinu a DOAC v profylaxi demence, ani jedna ze tří studií jednoznačně nedokládá superioritu v prevenci demence mezi warfarinem a DOAC. Obě strategie jsou tedy metodou volby,“ uvedl prof. Bultas.

Jak shrnul, v etiopatogenezi kognitivní dysfunkce hraje dominantní úlohu porucha perfuze CNS, mikroinfarkty a mikrokrvácení. Přítomnost arteriální fibrilace zvyšuje riziko dysfunkce dvojaž čtyřnásobně, přičemž antikoagulační léčba při FS zlepšuje perfuzi CNS a snižuje riziko mikroinfarktů a ischemických iktů. „Zatím není doloženo, že by antikoagulační léčba zvýšila mikrokrvácení do CNS, i když si myslím, že tomu tak je. V profylaxi kognitivních dysfunkcí a demence při FS je snížení rizika na polovinu při antikoagulační léčbě, ale pro superioritu DOAC nad warfarinem také chybějí důkazy. V profylaxi kognitivní dysfunkce není doložen ani efekt protidestičkové léčby,“ shrnul prof. Bultas.

Zdroj: MT