Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Čtvrtek 12. prosinec 2019 | Svátek má Simona
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Můžeme udělat více v léčbě hypertenze a dyslipidémie?

Můžeme udělat více v léčbě hypertenze a dyslipidémie?

Medical Tribune 24/2019
25.11.2019 13:13
Zdroj: MT
Autor: vik

Říjnová XXXVI. konference České společnosti pro hypertenzi, XXVIII. konference Pracovní skupiny preventivní kardiologie ČKS a bloku České asociace srdečního selhání ČKS v Mikulově znamenala další přínosné setkání nad problematikou kardiovaskulárních onemocnění. Přizvaní odborníci diskutovali klinické problémy léčby hypertenze, zejména nedosahování cílových hodnot a nedostatečnou adherenci pacientů k léčbě. Cílových hodnot krevního tlaku totiž v klinické praxi dosahuje pouze asi 50 procent pacientů.


Včasná intervence pro lepší kontrolu TK

MUDr. Peter Wohlfahrt, Ph.D. (Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerova nemocnice v Praze, Pracoviště preventivní kardiologie IKEM), se ve své přednášce zaměřil na otázku, proč je v léčbě arteriální hypertenze důležité dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku co nejdříve. V případě chronické hypertenze se totiž ukazuje, že rychlost kompenzace krevního tlaku je důležitá a má vliv na další prognózu nemocného. Z epidemiologického pohledu je vysoký krevní tlak významným rizikovým faktorem souvisejícím s mortalitou. Prevalence hypertenze roste, stejně tak i roční mortalita na komplikace hypertenze (Forouzanfar, JAMA 2017), na nichž se samozřejmě podílí nedostatečná kontrola krevního tlaku. Metaanalýza intervenčních studií publikovaných v období 1966–2015 (123 studií zahrnulo 613 815 osob) doložila, že snížení krevního tlaku redukuje kardiovaskulární riziko. Již při snížení systolického krevního tlaku o 10 mm Hg se snižuje riziko ischemické choroby srdeční o 17 procent, riziko cévní mozkové příhody o 27 procent, riziko srdečního selhání o 28 procent a riziko celkové mortality o více než deset procent (Ettehad, Lancet 2016). Tento pozitivní efekt je možné zaznamenat bez ohledu na vstupní výši systolického krevního tlaku.


Rozdíly v kontrole hypertenze

Prospěch z účinné léčby hypertenze nevyužívá dostatečný počet pacientů. Velké rozdíly je možné zaznamenat mezi různými geografickými oblastmi s rozdílnou výší hrubého domácího produktu (HDP). „V České republice bohužel dosahuje kontroly krevního tlaku pouze 30 procent mužů a 37 procent žen. Mezi příčiny nedostatečné kontroly krevního tlaku patří terapeutická inercie lékařů, non‑compliance pacientů, nedostatečné využití kombinační terapie a komplikovaný algoritmus léčby, přičemž tyto faktory se vzájemně kombinují. Je známo, že komplikovaný algoritmus léčby snižuje compliance pacientů a čím více tablet nemocný užívá, tím větší je riziko, že některý lék vysadí,“ zhodnotil doktor Wohlfahrt.

Terapeutická inercie, tedy absence intenzifikace léčby u pacienta, který nedosahuje cílového krevního tlaku, je bohužel poměrně častá. Práce Andrade a kol. (Am J Manag Care 2004) dokládá, že s rostoucími hodnotami systolického krevního tlaku sice pravděpodobnost intenzifikace antihypertenzní terapie roste, nicméně u pacientů s hodnotami krevního tlaku ≥ 180 mm Hg došlo k intenzifikaci léčby pouze u 45 procent návštěv, což dokládá rozevřené nůžky mezi doporučenými postupy a klinickou praxí.

Ani předepsané léčivé přípravky však ještě nejsou zárukou úspěšné antihypertenzní terapie. Adherenci pacienta ovlivňuje vedle složitosti dávkování i míra edukace pacienta, podpora okolí, nežádoucí účinky léku a v neposlední řadě i kognitivní a psychický stav pacienta.


Vývoj doporučení pro léčbu hypertenze

Kdysi platilo doporučení postupné titrace léčby od monoterapie, kdy v případě nedostatečné kontroly hypertenze došlo k výměně za jinou skupinu antihypertenziv nebo k navýšení dávky stávajícího léku. Čas do dosažení kontroly krevního tlaku se tak prodlužoval, zvyšovala se nedůvěra pacienta v léčbu a zhoršovala se jeho compliance vzhledem k opakovaným návštěvám a změnám léčby, opomenout nelze ani riziko terapeutické inercie lékaře. Dnes je známo, že kombinace dvou antihypertenziv z odlišných lékových skupin je pětkrát účinnější než navyšování dávky jednoho antihypertenziva (Wald, Am J Med 2009), neboť každá léková skupina ovlivňuje jiný patofyziologický mechanismus hypertenze. Mechanismy rozvoje hypertenze se obvykle kombinují a potencují, proto má monoterapie mnohem menší šanci na úspěch, naopak kombinace má možnost zasáhnout na více místech. Kombinační léčbu potřebuje k úspěšné kompenzaci krevního tlaku naprostá většina nemocných.


Iniciální kombinační léčba

Současný algoritmus iniciální léčby hypertenze specifikují doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu arteriální hypertenze z roku 2018, která jako iniciální léčbu uvádějí kombinační terapii. Základními lékovými skupinami jsou inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu nebo blokátory receptoru AT1 pro angiotensin II (sartany) a blokátory kalciového kanálu nebo diuretika.

Oproti monoterapii je iniciální kombinační terapie spojena s rychlejší kontrolou krevního tlaku. Dr. Wohlfahrt podložil tvrzení výsledky několika klinických hodnocení. Práce profesora Mancii (J Hypertens 2015) porovnávala postupnou titraci valsartanu s možným posílením terapie amlodipinem oproti kombinaci perindopril/amlodipin v prvním kroku léčby. Již od prvního měsíce sledování se lišil počet pacientů, kteří dosáhli kontroly krevního tlaku, ve prospěch kombinační terapie; rozdíl přetrvával až do šestého měsíce. Přínos léčby byl setrvalý i při analýze podskupin (věk, pohlaví, přítomnost diabetu, hypertenze I. i II. stupně). Z hlediska výskytu nežádoucích účinků (zejména hypotenze, ortostatická hypotenze), které jsou při hodnocení každé léčby sledovány, se mezi sebou skupiny nelišily. V recentně publikované metaanalýze prof. Lauranta byla podávaná kombinační léčba rovněž účinnější ve snížení systolického i diastolického tlaku.

O tom, že kombinační terapie snižuje kardiovaskulární riziko ve srovnání s iniciální monoterapií, přinesla důkaz retrospektivní analýza dat ze Spojených států amerických (Grandman, Hypertension 2013). Při iniciální kombinační léčbě dosáhlo cílových hodnot více pacientů než při postupné titraci léčby od monoterapie a rozdíl se vyrovnal až po dvou letech. Velmi výrazné snížení rizika bylo dokumentováno hlavně u akutního infarktu myokardu (o 80 procent). Další data poskytlo hodnocení 44 534 pacientů z Itálie v retrospektivní analýze (Reas, Eur Heart J 2018), která sledovala výskyt kardiovaskulárních komplikací po prvním roce od zahájení antihypertenzní terapie. Kombinační terapie přinesla zejména snížení rizika vzniku ischemické choroby srdeční (o 40 procent), u vysoce rizikových pacientů byla kombinace prospěšná ve snížení rizika cévní mozkové příhody, srdečního selhání, fibrilace síní i ischemické choroby srdeční.

Rozdíly ve výsledcích léčby ukázalo i porovnání volné a fixní kombinace perindoprilu a amlodipinu v australské retrospektivní analýze (Simons, Curr Med Res Opin 2017). Pacienti užívající volnou kombinaci dvou tablet vykazovali výrazně nižší perzistenci na léčbě než nemocní užívající fixní kombinaci, což mělo vliv i na riziko mortality – po 48 měsících léčby měli nemocní na dvojkombinaci toto riziko o 80 procent vyšší než pacienti na fixní kombinaci. „Všechny tyto důkazy vedly ke změně iniciální terapie hypertenze v doporučeních Evropské společnosti pro hypertenzi, v současné době má iniciální kombinační terapie třídu doporučení I u hypertenze I., II. i III. stupně. Preferováno by mělo být použití fixních kombinací. Podíl pacientů, u nichž je vhodné zahájit antihypertenzní terapii kombinační léčbou, se ze 43 procent v roce 2013 zvýšil na 85 procent,“ zdůraznil přednášející. Ukazuje se (např. Mancia et al., J Hypertens 2015), že iniciální kombinační terapie je spojena s rychlejší kontrolou krevního tlaku ve srovnání s iniciální monoterapií.


Intenzifikace léčby

Aktuální guidelines doporučují dosažení kontroly krevního tlaku do tří měsíců. V případě, že dvojkombinace léčiv není dostačující, přidává se bez prodlení třetí lék do kombinace. Výrazné zlepšení kontroly krevního tlaku potvrdila studie PIANIST (Tóth, Am J Cardiovasc Drugs 2014), kde trojkombinace perindopril/amlodipin/indapamid vedla ke kontrole krevního tlaku u 72 procent léčených. Pokles krevního tlaku byl závislý na výchozí hodnotě krevního tlaku, u hypertoniků III. stupně dosahoval pokles 45 mm Hg.

Jak dokládají data retrospektivní britské analýzy (Xu, BMJ 2015), opožděná intenzifikace terapie při nedosažení kontroly tlaku zvyšuje kardiovaskulární riziko. K častějším úvahám o použití trojkombinace v terapii vedou i přísnější cílové hodnoty krevního tlaku, ve věku 18–65 let by měl pacient dosáhnout systolického krevního tlaku 130 mm Hg a méně (ne méně než 120 mm Hg), což platí i pro nemocné s diabetem, ischemickou chorobou srdeční a s anamnézou cévní mozkové příhody.

Doktor Wohlfahrt shrnul, že podíl pacientů užívajících trojkombinaci se zvyšuje, v současnosti je asi 44 procent léčeno trojkombinací a kombinací více léčiv, nicméně podíl pacientů, kteří dosahují kontroly krevního tlaku, není stále dostatečný. Data ukazují na poměrně nízkou míru využívání fixních kombinací, ač je doložen jejich výrazný vliv na adherenci pacienta. Kontrolu krevního tlaku může zlepšit agresivnější algoritmus léčby – jeho přínos potvrdila např. studie SPRINT (Cushman, Hypertension 2016).


Dosažení kontroly – rychle

V současnosti je rychlost dosažení kontroly krevního tlaku novým parametrem léčby arteriální hypertenze. Rychlejší dosažení cílové hodnoty je spojeno s nižším kardiovaskulárním rizikem při minimálním riziku nežádoucích účinků. Mezi nejčastější chyby v léčbě, jimž je třeba se vyhnout, patří terapeutická inercie a nedostatečné využívání fixních kombinací. Použití kombinační terapie je preferovanou metodou iniciace terapie u většiny nově diagnostikovaných pacientů a je spojeno s rychlejším dosažením cílové hodnoty krevního tlaku. Pokud iniciální dvojkombinace nestačí, je třeba včas myslet na nasazení trojkombinace antihypertenziv. Fixní kombinace zlepšuje compliance pacienta, a je proto spojena s lepší prognózou. Kontrola krevního tlaku je v České republice nadále nedostatečná.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky