Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Čtvrtek 12. prosinec 2019 | Svátek má Simona
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Hlavní zásady farmakoterapie revmatických onemocnění ve stáří

Hlavní zásady farmakoterapie revmatických onemocnění ve stáří

Medicína po promoci 4/2019
03.12.2019 09:01
Zdroj: MT
Autor: MUDr. Marta Olejárová, CSc.

SOUHRN

Starší a geriatričtí pacienti představují významnou část nemocných s revmatickými chorobami. Jedná se o specifickou populaci, která je mimo fyziologické změny provázející stárnutí dále zatížena vysokou souběžnou polymorbiditou a polypragmazií a vyšším rizikem nežádoucích účinků. V zásadě není žádná z běžných antirevmatických terapií kontraindikována pouze z důvodu vyššího věku, avšak u každého pacienta je nutné před zavedením léčby individuálně odhadnout přínos léčby a zhodnotit její rizika ve smyslu nežádoucích účinků a lékových interakcí. Obecně se doporučuje podávat starším nemocným přípravky s nižší toxicitou a s krátkým nebo středně dlouhým biologickým poločasem, zahajovat léčbu nižšími dávkami než u běžné populace a velmi pozvolna je dle tolerance zvyšovat. Nutné je zajištění dobré spolupráce pacienta nebo jeho rodiny stran užívání a dávkování léku, dále je třeba pacienta poučit o možných nežádoucích účincích a pravidelně hodnotit bezpečnost léčby dle doporučených postupů.

Klíčová slova: revmatická onemocnění, osteoartróza, revmatoidní artritida, dnavá artritida, nesteroidní antirevmatika, glukokortikoidy, chorobu modifikující léky, pomalu působící léky osteoartrózy, vyšší věk


SUMMARY

Elderly and geriatric patients represent a significant proportion of patients with rheumatic diseases. It is a specific population that is beyond the physiological changes accompanying aging also burdened by high concurrent polymorbidity and polypharmacy and higher risk of side effects. In general, none of the current antirheumatic therapies is contraindicated solely because of age, but for each patient it is necessary to individually assess the benefit of the treatment and assess its risks in terms of side effects and drug interactions before initiating treatment. In general, it is recommended that elderly patients should be administered agents with lower toxicity and short or medium half‑life, initiating treatment at lower doses than the general population, and increasing them gradually according to tolerance. It is necessary to ensure good cooperation of the patient or his / her family regarding the use and dosage of the drug, further advise the patient on possible side effects and regularly evaluate the safety of the treatment according to the guidelines.

Key words: rheumatic diseases, osteoarthritis, rheumatoid arthritis, gout arthritis, nonsteroidal anti‑inflammatory drugs, glucocorticoids, disease‑modifying drugs, slow‑acting osteoarthritis drugs, older age

Ve vyšším věku stoupá prevalence i incidence některých revmatických onemocnění, zejména degenerativních kloubních chorob, zvyšuje se též výskyt krystalových artropatií (dnavá artritida, pyrofosfátová artropatie), dále se objevují i nemoci typické právě pro vyšší věk (polymyalgia rheumatica, obrovskobuněčná arteriitida) (tab. 1). Také se setkáváme s pacienty s pokročilými formami zánětlivých revmatických onemocnění, která vznikla v mladším nebo středním věku. Proto představují starší pacienti (nad 65 let) a geriatričtí pacienti (nad 75 let) významnou část revmatologicky nemocných.

S procesem globálního stárnutí populace bude těchto pacientů dále přibývat, avšak akademických zkušeností s farmakoterapií seniorů je relativně málo, neboť nové léky a terapie jsou zpravidla zkoušeny u dospělých lidí středního věku; starší pacienti jsou někdy z klinických studií vyřazováni z obavy ze zhoršené spolupráce, vyššího rizika vzniku nežádoucích účinků, rizika lékových interakcí při polypragmazii apod.

Farmakokinetika i farmakodynamika řady léčiv je však u starších pacientů odlišná a tyto rozdíly mohou vyžadovat výrazné změny v dávkování nebo dávkovacím režimu. Farmakoterapii je nutné u seniorů navrhnout uvážlivě, se zohledněním charakteru a aktivity nemoci a s ohledem na přidružená onemocnění a souběžnou terapii. V praxi se setkáváme i s druhým extrémem, kdy jsou senioři léčeni neefektivně nebo nejsou léčeni vůbec z pouhé obavy z nežádoucích účinků. Přestože je farmakoterapie revmatických chorob u seniorů náročnější, samotný věk nemocného nepředstavuje kontraindikaci žádné z běžných terapií.


OBECNÉ ASPEKTY FARMAKOTERAPIE VE STÁŘÍ

Největším praktickým problémem seniorů je multimorbidita či polymorbidita, jež zpravidla vyžadují více či méně rozsáhlou souběžnou farmakoterapii, která přináší další problém – lékové interakce. Souběžná farmakoterapie bývá nezřídka nadbytečná, seniorům bývají rutinně předepisovány různé léky, aniž by byla objektivně zhodnocena jejich reálná účinnost, zejména při dlouhodobé léčbě.

U části starších pacientů se setkáváme častěji též s malnutricí, která může být provázena hypoproteinemií. Za těchto okolností se může vázaná frakce léčiva snižovat, a zvyšovat se naopak frakce volná, což může vést k projevům toxicity. Musíme též počítat se zhoršenou spoluprací pacientů, senioři užívají léky často nepravidelně nebo v nesprávných dávkách a snadno může dojít k toxickému poškození, nebo naopak nemusí být předepsaná léčba dostatečně účinná z důvodu nesprávného užívání léku.

Involuční změny ve složení tělesných tkání a změněná funkce eliminačních orgánů jsou podkladem alterace farmakokinetiky ve stáří. V lidském těle se snižuje objem netukové tělesné hmoty, klesá koncentrace albuminu v plazmě, snižuje se podíl celkové tělesné vody, a naopak se zvyšuje procento celkového tělesného tuku. Tyto změny vedou k odlišné distribuci farmak rozpustných ve vodě a v tucích. Funkce ledvin klesá o přibližně 50 % oproti mladým dospělým, a eliminace mnoha léčiv je proto ve stáří snížená. Ve stáří se snižuje také průtok krve játry a funkce některých metabolických enzymů. Často je prodloužen poločas eliminace v důsledku většího distribučního objemu (zejména liposolubilních léčiv) a sníženého vylučování ledvinami.

Ve stáří se mění i farmakodynamika některých léčiv, zvyšuje se účinnost léčiv tlumících CNS, včetně opioidů, může se zvyšovat i citlivost na nežádoucí účinky některých léčiv (např. krvácení při terapii antikoagulancii) i přes korekci dávek s ohledem na aktuální farmakokinetické parametry.1


ANALGETIKA ANTIPYRETIKA

Paracetamol je z geriatrického hlediska vhodným analgetikem i pro starší pacienty. Má celou řadu výhodných vlastností – není návykový, netlumí CNS, nízké dávky nemají ani při dlouhodobé terapii závažné nežádoucí účinky typické pro nesteroidní antirevmatika (gastrotoxicita, nefrotoxicita aj.).2 Paracetamol má i krátký biologický poločas eliminace, riziko kumulace je nízké. Je doporučen jako analgetikum volby ve všech aktuálních mezinárodních i českých doporučeních pro léčbu osteoartrózy (OA) ve všech lokalizacích.3,4 K dosažení analgetického efektu je však nutné podávat paracetamol ve vyšších dávkách (jednotlivá dávka 650–1 000 mg až 3× denně). V terapeutických dávkách je paracetamol bezpečný i u starší populace; jediným rizikem je toxicita při předávkování, k němuž by mohlo dojít omylem u nespolupracujících pacientů. Terapeutické rozmezí paracetamolu je relativně úzké, toxické jsou již dávky od 5 g denně (10 tablet). Je možné jej kombinovat s nesteroidními antirevmatiky a opioidy, opatrnosti je třeba u hepatopatií.


NESTEROIDNÍ ANTIREVMATIKA

Nesteroidní antirevmatika (NSA) podáváme u starších pacientů s velkou opatrností, pokud možno se jim vyhýbáme úplně nebo se snažíme minimalizovat dávku i délku podávání. U starších pacientů se mění farmakokinetika, zatímco farmakodynamický efekt je pravděpodobně stejný jako u mladší populace.

Vstřebávání NSA není u starších pacientů ovlivněno, mění se však distribuce léku s ohledem na výše popsané involuční změny tkání. NSA se vyznačují velmi vysokou vazbou na plazmatické bílkoviny, při hypoproteinemii se může zvyšovat frakce volného léčiva a stoupat tak jeho toxicita. U seniorů je sníženo i vylučování ledvinami, čemuž je třeba přizpůsobit dávkování. U NSA s krátkým a středně dlouhým poločasem eliminace se exkrece ledvinami významně nemění. Problém může nastat u NSA s dlouhým biologickým poločasem (piroxikam, fenylbutazon aj.), který se může u seniorů dále prodlužovat a snadno pak může dojít k předávkování.5

Toxicita NSA je obecně ve stáří zvýšená. Vyšší věk je prokazatelně rizikovým faktorem NSA gastropatie včetně jejích závažných komplikací. Toto riziko lze snížit současným podáváním inhibitorů protonové pumpy nebo volbou selektivních inhibitorů COX‑2 (koxibů).6

Dále se mohou u seniorů častěji objevovat renální nežádoucí účinky (retence solí a vody, renální insuficience), vedlejší účinky na CNS (zmatenost, poruchy kognitivních funkcí a paměti) a hepatotoxicita.7 Riziko těchto nežádoucích účinků je u neselektivních a selektivních NSA srovnatelné. Dalším problémem dlouhodobého podávání NSA může být zvýšení krevního tlaku a dekompenzace hypertenze, k níž může přispět i snížení účinnosti některých antihypertenziv vlivem lékových interakcí NSA. S rizikem dekompenzace hypertenze je nutno počítat i u koxibů.8

Některá neselektivní NSA mají také antiagregační efekt, a proto se při jejich podávání mohou vyskytovat i krvácivé komplikace. Koxibům tento antiagregační efekt chybí, navíc inhibují syntézu prostacyklinu; krvácivé komplikace se proto nevyskytují, ale v důsledku toho může naopak stoupat kardiovaskulární riziko.9,10

NSA podáváme starším pacientům s velkou opatrností. Pokud jsou NSA indikována jako analgetika (např. u OA), je lepší je nahradit paracetamolem nebo u silnější bolesti např. tramadolem. Při antiflogistické indikaci NSA je podáváme po dobu co nejkratší. Obecně dáváme přednost méně toxickým přípravkům s krátkým nebo středně dlouhým biologickým poločasem a při volbě konkrétního antirevmatika je třeba zvážit u každého pacienta individuálně jeho gastrointestinální, renální a kardiální riziko. Doporučení pro volbu antirevmatika v těchto situacích je uvedeno v doporučeních ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) pro léčbu osteoartrózy (obr. 1).3

Starší pacienty je třeba pečlivě instruovat o možných zažívacích nežádoucích účincích léčby a případné nežádoucí účinky aktivně vyhledávat.

Zvláště u starších pacientů s polypragmazií je také nutné počítat s četnými lékovými interakcemi antirevmatik. Společnou vlastností všech NSA je silná vazba na plazmatické bílkoviny, která může vytěsňovat jiné léky a zvyšovat jejich volnou frakci a potencovat tak jejich účinnost i nežádoucí účinky. NSA mohou tímto mechanismem zvyšovat účinnost perorálních antidiabetik, perorálních antikoagulancií nebo sulfonamidů. Hypoglykemizující účinek byl pozorován spíše u starších NSA, u modernějších popsán nebyl. NSA mohou také snižovat účinnost antihypertenziv (diuretik, betablokátorů a inhibitorů ACE).

Některé nežádoucí účinky NSA mohou být zase jinými léky potencovány, riziková je např. kombinace NSA s glukokortikoidy nebo antidepresivy ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), jež zvyšují riziko gastropatie. Při kombinaci s perorálními antikoagulancii stoupá riziko krvácení do zažívacího traktu.

Riziko všech nežádoucích účinků prudce stoupá při kombinaci různých NSA; v praxi se může stát, že jsou antirevmatika předepisována pacientům různými lékaři nezávisle na sobě nebo kombinaci užívá pacient sám při nedostatečném efektu prvního antirevmatika, které doplní některým z volně prodejných antirevmatik.

Lokální terapie NSA (gely, masti, spreje) je u seniorů velmi vhodná. Systémové nežádoucí účinky s výjimkou alergických reakcí nebyly při lokálním podávání NSA pozorovány. Tato aplikace je jednoduchá a bezpečná a je výhodná zejména u povrchově uložených kloubních struktur a měkkých tkání, nemá však význam u hluboko uložených struktur (kyčel).11


OPIOIDY

Z opiátových analgetik je u muskuloskeletální bolesti starší populace racionální pouze podávání slabších nebo středně silných opioidů (tramadol, kodein aj.) v případě nedostatečné účinnosti či kontraindikace paracetamolu nebo NSA, např. v pokročilých stadiích OA při kontraindikaci chirurgické léčby. I tato analgetika lze výhodně kombinovat s NSA. Nežádoucí účinky jsou u starších pacientů častější; týkají se především CNS (somnolence, zmatenost, delirium), častá je též zácpa. Doporučuje se začít nižšími dávkami v prodloužených intervalech s pomalou titrací finální dávky. Je třeba pečlivě monitorovat renální funkce, někdy je nutné přechodně užít laxativa ke korekci zácpy.12 V indikovaných případech, např. u pacientů se silnou chronickou bolestí a kontraindikacemi chirurgické léčby, lze užít i silné opioidy.


GLUKOKORTIKOIDY

Perorální glukokortikoidy (GK) v nízkých dávkách se užívají v léčbě mírně aktivních zánětlivých revmatických onemocnění i u seniorů. Zvláště u revmatoidní artritidy začínající až ve vyšším věku, která má zpravidla mírnější průběh, může tato terapie často postačovat. Glukokortikoidy jsou také lékem volby typických zánětlivých revmatických chorob vyššího věku (revmatická polymyalgie, obrovskobuněčná arteriitida).

U starších pacientů je však třeba v případě dlouhodobé léčby počítat s častějším výskytem nežádoucích účinků (hyperglykemie a dekompenzace diabetu, osteoporóza, steroidní katarakta, akcelerace aterosklerózy, glaukom, steroidní myopatie).13 U starších pacientů se doporučuje podávat dávky co nejnižší (pokud možno do 7,5 mg/den) a doplnit je vždy kalciem a vitaminem D. Snažíme se vyhnout se kombinaci s NSA, která zvyšuje riziko vzniku gastropatie.

Intraartikulární aplikace glukokortikoidů může být výhodná u nemocných s postižením 1–2 kloubů. Lze ji užít i u starších nemocných, avšak je třeba zvážit rizika a respektovat kontraindikace. Největším rizikem spojeným s intraartikulární terapií je rozvoj septické artritidy, k němuž může dojít přímým zavlečením infekčního agens do kloubu nebo častěji hematogenní cestou z relativně vzdáleného místa (např. z orofaryngu, hnisavého kožního defektu apod.). Snížení lokální imunity v kloubu, ke kterému po injekci GK dochází, rozšíření infekce usnadní. Riziko infekční artritidy je obecně u starších pacientů zvýšeno, zvláště u imunokompromitovaných jedinců (diabetes mellitus, imunosupresivní léčba, chemoterapie apod.).

Po intraartikulárním podání GK je v prvních hodinách po aplikaci významný i systémový efekt, včetně hyperglykemie až dekompenzace diabetu. Intraartikulární punkce u starších pacientů s OA by měly být indikovány uvážlivě, následovány krátkodobým klidem na lůžku (3 dny) a kontrolovány lékařem.14


KOLCHICIN A ALLOPURINOL

Terapie akutního dnavého záchvatu ve stáří je obdobná, řídíme se standardním doporučením pro léčbu dnavé artritidy. 15 Můžeme použít kolchicin, NSA v plné dávce nebo glukokortikoidy. Použití kolchicinu může být omezeno souběžnou závažnou poruchou jater nebo ledvin nebo špatnou tolerancí léku (zažívací obtíže, průjmy), avšak v nízkých dávkách, které se nyní doporučují (při záchvatu nárazově 2 tablety + 1 tableta za hodinu), je tolerance léčby velmi dobrá s účinností srovnatelnou s vysokými dávkami.15

V některých případech může být výhodnější užití glukokortikoidů, zejména ve formě intraartikulární injekce, jež jsou s ohledem na krátkou dobu podávání bezpečnější nežli např. NSA.

Při léčbě chronické dnavé artritidy se snažíme vyhnout se dlouhodobému podávání NSA, nebo je alespoň minimalizovat. Profylaktické podávání malých dávek kolchicinu je možné za pravidelných kontrol renálních funkcí.16 Allopurinol je podáván u starší populace obdobně, tedy až po odeznění akutního záchvatu, jeho dávkování určuje stanovená cílová koncentrace kyseliny močové (u pacientů s dnou 360 μmol/l nebo 300 μmol/l).15

Častým nálezem u značné části starší populace je idiopatická asymptomatická hyperurikemie, kterou je často nutné korigovat inhibitorem xantinoxidázy – allopurinolem. Urikemii mohou u starších jedinců dále zvyšovat diuretika (thiazidová diuretika, furosemid) a snížení renálních funkcí.


SYNTETICKÉ CHOROBU MODIFIKUJÍCÍ LÉKY REVMATOIDNÍ ARTRITIDY (DMARDs)

U starších pacientů s aktivní revmatoidní artritidou je indikována terapie chorobu modifikujícími léky s ohledem na aktivitu onemocnění a přítomné negativní prognostické faktory. Syntetické DMARDs nejsou v principu ve stáří kontraindikovány, vždy je však potřeba individuálně zvážit přínos a rizika terapie. Podmínkou je dobrá spolupráce pacienta nebo jeho rodiny při zajištění správného dávkování a pravidelných bezpečnostních kontrol. Před zahájením terapie je bezpodmínečně nutné znát aktuální renální funkce pacienta a při snížení glomerulární filtrace adekvátně redukovat dávku. Doporučuje se obecně začít s nižšími dávkami a postupně je podle potřeby a tolerance zvyšovat za velmi pečlivého sledování bezpečnosti léčby.

Hydroxychlorochin je dobře snášen i u starších pacientů. Denní dávka hydroxychlorochinu by neměla překročit 6,5 mg/kg/den. Některé nežádoucí účinky jsou u starších pacientů častější (např. rozmazané vidění, zažívací obtíže). S ohledem na vyšší incidenci primárních očních onemocnění ve vyšším věku (katarakta, makulární degenerace, glaukom) se doporučují pravidelné oční kontroly 1–2krát ročně.17

Tolerance sulfasalazinu u seniorů je dobrá, vedlejší účinky (zažívací obtíže, bolesti hlavy, zvýšení hodnot jaterních aminotransferáz, abnormality v krevním obraze) mohou být častější.

Rovněž i metotrexát (MTX) je u starších jedinců dobře tolerován při pozvolném dávkování. Vzhledem k tomu, že je MTX zčásti vylučován ledvinami, může snížení renálních funkcí vést k jeho toxicitě. Jejím nejčastějším projevem u seniorů je hematotoxicita, častější jsou i zažívací obtíže nebo pulmotoxicita. U starších pacientů se doporučuje začít dávkou 2,5 mg týdně a dávku pozvolna zvyšovat po dvou týdnech o 2,5 mg až na 7,5 mg týdně za pečlivých kontrol krevního obrazu, hodnot jaterních enzymů a renálních funkcí a suplementace kyseliny listové v dávce 1 mg denně (nebo 10 mg jednou týdně). Dávku MTX 7,5 mg týdně je vhodné ponechat po dobu několika dalších týdnů až měsíců ke zhodnocení účinnosti a tolerance, než se rozhodneme pro další navyšování.1

Azatioprin je u revmatoidní artritidy méně účinný než MTX, užívá se spíše u systémových autoimunitních onemocnění (systémový lupus erythematodes, vaskulitidy). U starších pacientů by se měly dávky pohybovat od 50 mg denně do maximální denní dávky 2–3 mg/kg. Nutností jsou pravidelné kontroly krevního obrazu a hodnot jaterních enzymů.17

Cyklosporin A jako monoterapie není u revmatoidní artritidy příliš účinný při dávkování do 5 mg/kg/den, vyšší dávkyjsou však již toxické. Monoterapie cyklosporinem není z tohoto důvodu u starších pacientů vhodná, nicméně malé dávky (2× 25 mg denně) je možné přidat do kombinace s MTX, kdy mohou zlepšit účinnost MTX přibližně u poloviny nemocných. Při tomto dávkování není nutné sledovat sérové koncentrace cyklosporinu, riziko hypertenze nebo renální insuficience je velmi nízké.17

Dosavadní zkušenosti s leflunomidem nesvědčí pro významně odchylnou toxicitu ve stáří, indikace, kontraindikace a sledování bezpečnosti je shodné s aplikací u mladší populace.1 Nejčastějším nežádoucím účinkem je hepatotoxicita (asi 10 %). Leflunomid se vylučuje žlučí, jeho eliminace tedy není závislá na funkci ledvin. Má však výrazný enterohepatální oběh, proto je třeba při závažných nežádoucích reakcích či intoxikaci provést vymývací kúru cholestyraminem.


BIOLOGICKÉ CHOROBU MODIFIKUJÍCÍ LÉKY

Biologickou léčbu je možné aplikovat podle dosavadních zkušeností i starším pacientům při respektování kontraindikací a sledování bezpečnosti léčby. Problematice biologické léčby u seniorů je věnován samostatný článek tohoto čísla.


SYMPTOMATICKÉ LÉKY OSTEOARTRÓZY S DLOUHODOBÝM EFEKTEM

Perorální symptomatické léky s dlouhodobým efektem (glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, diacerein) jsou bezpečnou alternativou terapie osteoartrózy i ve vyšším věku. Jejich tolerance je velmi dobrá, závažné nežádoucí účinky se prakticky nevyskytují. Jejich výhodou je také absence lékových interakcí. V tříleté klinické studii glukosamin sulfátu u populace s průměrným věkem 63 let trpící gonartrózou byl výskyt nežádoucích účinků srovnatelný s placebem.18 Tolerance i výskyt nežádoucích účinků chondroitin sulfátu jsou obdobné jako u glukosamin sulfátu. Při léčbě diacereinem se mohou objevit mírné až středně závažné průjmy, které mohou během prvních dvou týdnů léčby ustoupit; k přerušení léčby však vedou zřídka.

Intraartikulární léčba kyselinou hyaluronovou a jejími deriváty je rovněž u spolupracujících starších pacientů bezpečná. Celkové nežádoucí reakce se prakticky nevyskytují, lokální nežádoucí účinky (asi u 10 %) bývají mírné a přechodné.19 S terapií jsou spojena pouze obecná rizika intraartikulární aplikace, jež jsou při zachování aplikace lege artis minimální.


ZÁVĚR

Při péči o staršího pacienta s revmatickým onemocněním je třeba se před zavedením nové terapie podrobně informovat o přidružených chorobách a souběžné farmakoterapii. Některé muskuloskeletální obtíže mohou mít i iatrogenní původ (steroidní myopatie, myopatie vyvolaná statiny apod.).

Při volbě farmakoterapie je třeba zohlednit potencionální lékové interakce. Snažíme se snížit počet souběžně podávaných léčiv na minimum.

Každá preskripce u seniorů musí být cílená, tj. na začátku terapie musí být stanoven účel a cíl farmakoterapie, který je potřeba sledovat a hodnotit, neúčinnou terapii pak upravit, eventuálně ji ukončit a nahradit jinou.

Obecně se doporučuje u starších pacientů začít s nižšími dávkami a pozvolna je zvyšovat při dobré toleranci až k dosažení terapeutické odpovědi. Pokud se terapeutická odpověď po běžných dávkách nedostaví, je vhodné v některých případech (imunosupresiva) stanovit plazmatickou koncentraci léčiva podle farmakokinetických pravidel.

U starších pacientů se také snažíme maximálně zjednodušit dávkovací schéma; vhodné je pacientovi vystavit písemný přehled terapie s dávkováním.

Je třeba pacienta podrobně informovat o možných vedlejších účincích a při kontrolách pak aktivně případné nežádoucí účinky a lékové interakce vyhledávat.


LITERATURA

1. Olejárová M. Farmakoterapie revmatických chorob. In: Rovenský J, et al. Gerontorevmatologie. Praha: Galén, 2014; 366–376.

2. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, et al. Comparison of an antiinflammatory doses of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 1991;325:87–91.

3. Bruyere O, Cooper C, Pelletier JP, et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum 2014;44:253–263.

4. Pavelka K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu osteoartrózy kolenních, kyčelních a ručních kloubů. Čes Revmatol 2012;20:138–157.

5. Forejtová Š. Nesteroidní antirevmatika. In: Pavelka K, Vencovský J, Horák P, Šenolt L, Mann H, Štěpán J. Revmatologie. Praha: Maxdorf, 2018; 192–204.

6. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti‑inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long‑term Arthritis Safety Study. JAMA 2000;284:1247–1255.

7. Fleming A. Drug management of arthritis in the elderly. J R Soc Med 1994;87(Suppl 23):22–25.

8. Whelton A, Fort JG, Puma JA, et al. Cyclooxygenase‑2‑specific inhibitors and cardiorenal function: a randomized, controlled trial of celecoxib and rofecoxib in older hypertensive osteoarthritis patients. Am J Ther 2001;8:85–95.

9. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group. N Engl J Med 2000;343:1520–1528.

10. Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX‑2 inhibitors. JAMA 2001;286:954–959.

11. Honvo G, Leclercq V, Geerinck A, et al. Safety of topical non‑steroidal anti‑inflammatory drugs in osteoarthritis: Outcomes of a systematic review and meta‑analysis. Drugs Aging 2019;36(Suppl 1):S45–S64.

12. Griessinger N, Sittl R, Jost R, et al. The role of opioid analgesics in rheumatoid disease in the elderly population. Drugs Aging 2003;20:571–583.

13. Albert DA, Schwab EP. Geriatric rheumatology. In: Weisman MH, Weinblatt ME, Louie JS. Treatment of the rheumatic diseases. 2nd ed. Philadelphia: WB Sounders Company, 2001;31–44.

14. Creamer P, Flores R, Hochberg M. Management of osteoarthritis in older adults. Clin Geriatr Med 1998;14:435–454.

15. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence‑based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2017;76:29–42.

16. Fravel MA, Ernst ME. Management of gout in the older adult. Am J Geriatr Pharmacother 2011;9:271–285.

17. Gardner G, Furst DE. Disease modifying antirheumatic drugs. Potential effects in older patients. Drugs Aging 1995;7:420–437.

18. Pavelka K, Olejárová M, Gatterová J, et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3‑year, randomized, placebo‑controlled, double‑blind study. Arch Intern Med 2002;162:2113–2123.

19. Ran J, Yang X, Ren Z, et al. Comparison of intra‑articular hyaluronic acid and methylprednisolone for pain management in knee osteoarthritis: A meta‑analysis of randomized controlled trials. Int J Surg 2018;53:103–110.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky