Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Sobota 18. leden 2020 | Svátek má Vladislav
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Co lze očekávat od centrálně působících antiobezitik

Co lze očekávat od centrálně působících antiobezitik

Medicína po promoci 4/2019
06.12.2019 12:43
Zdroj: MT
Autor: lon

Součástí listopadového výročního kongresu České internistické společnosti byla i sekce věnovaná obezitologii. V jejím rámci proběhlo sympozium zaměřené na úlohu centrálně působících léků v léčbě obezity. Tuto část programu podpořila společnost PharmaSwiss Česká republika s. r. o..


Obezita již (alespoň u odborné veřejnosti) přestala být vnímána jako estetická vada, jež je důsledkem nezodpovědnosti jedince. Je dnes považována za nemoc, a jako taková by měla být léčena. Pouhá režimová opatření přitom u většiny nemocných k trvalému snížení hmotnosti nestačí. Šanci na úspěch však významně zvyšuje farmakoterapie. O tom, co lze od využití antiobezitik očekávat, hovořil v úvodní přednášce doc. MUDr. Martin Matoulek, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha.

„Léčba obezity vyžaduje komplexní přístup a ten začíná anamnézou. Kromě jiného bychom se měli zajímat o opakované hmotnostní výkyvy. Pacienti neustále podléhají různým ‚zaručeným‘ dietám, které vedou k výraznému kolísání hmotnosti. Tyto výkyvy efektivní léčbu obezity komplikují a z hlediska kardiovaskulárního rizika jsou přímo škodlivé,“ řekl doc. Matoulek.

Diagnostika spočívá nejen v posouzení stravovacího režimu a pohybových zvyklostí. Je také nutné cíleně hodnotit přítomnost přidružených komorbidit. „Ty jsou pro prognózu pacienta zásadní a měli bychom je co možná nejintenzivněji léčit.“

Pozornost je třeba věnovat i psychosociálním aspektům. „Někdy se říká, že obezita je onemocnění duše, které za obezitu schováváme. Věnujeme se proto intenzivně i psychodiagnostice, na našem pracovišti používáme poměrně rozsáhlý psychologický dotazník.“

Léčba obezity pak spočívá v redukční dietě, zvýšení pohybové aktivity, psychoterapii, farmakoterapii a v poslední době stále častěji v některém z výkonů bariatrické chirurgie. „Samotná dieta přitom až na výjimky nestačí, a to ani když je doprovázena psychoterapií. Po třech až šesti měsících dochází k adaptaci na nižší kalorický příjem, postupně se také pacient vrací ke svým původním zvyklostem (graf 1). To, že někdo v šedesáti letech trvale změní své stravovací zvyklosti, není příliš pravděpodobné, stejně jako není pravděpodobné, že se ve starším věku z nesportovce stane sportovec.“ Přes všechny překážky má smysl o redukci hmotnosti usilovat. To doc. Matoulek ukázal na studii, kterou M. E. Lean publikoval v časopise Diabetic Medicine. Podle ní každý kilogram, o který se diabetikovi iniciálně podařilo snížit hmotnost, znamenal o tři měsíce delší celkové přežití (graf 2).

Docent Matoulek se zamyslel nad významem farmakoterapie v léčbě obezity. „Proč bychom měli využívat antiobezitika, tedy léky, pro které máme data na základě medicíny založené na důkazech? Téměř každý zvládne při monitoraci snížit hmotnost o dva či tři kilogramy. Selfmonitoring zlepšuje výsledky čehokoli, ať už jde o kontrolu glykemie nebo hypertenze, v léčbě obezity to platí také. Když přidáme farmakoterapii, pokles se prohloubí o šest až deset kilogramů a mimo jiné se zvýší motivace pacienta k pokračování redukční diety a prohloubení pohybové aktivity.“

Antiobezitika podle doc. Matoulka také významně usnadňují snížení hmotnosti před plánovaným chirurgickým výkonem. „Farmakoterapie je nezastupitelná před operačním řešením kýly nebo endoprotézou, kdy se nemocní zpravidla příliš hýbat nemohou a dosažení hmotnostního poklesu závisí na dietě. Určitě bychom měli o nasazení léků uvažovat před bariatrickým výkonem. Čím více pacient před tímto zákrokem hmotnost zredukuje, tím dlouhodobější bude efekt výkonu. Při správné indikaci je možné farmakoterapii používat opakovaně a dlouhodobě a je nástrojem, který nám pomůže k žádoucí změně životního stylu,“ uvedl doc. Matoulek a dále se věnoval důvodům, proč se pacienti přejídají.

„Vždy bychom se měli zajímat o to, co je pro nemocného stimulem k tomu, aby otevřel ledničku. Většinou to není hlad, co nás žene, spíše jde o chuť. Přejídáme se i ze stresu, nudy, radosti, bolesti. Tyto impulsy ovlivňují náš mozek. Máme zde moderní farmakoterapii, která takové chování dokáže ovlivnit. Jde o kombinaci bupropionu (antidepresiva, které se užívá i v léčbě závislosti na tabáku) s naltrexonem, látkou využívanou mimo jiné ke snížení chuti v léčbě závislosti na alkoholu. Kombinace těchto dvou molekul vede k poklesu hmotnosti.“

O výběru konkrétního antiobezitika rozhoduje podle doc. Matoulka mechanismus účinku, přidružená onemocnění a také cena. „Ta se pohybuje od 800 do 5000 Kč za měsíc. Je korektní nemocnému říci, že by bylo dobré tyto léky užívat minimálně tři měsíce. Uvědomme si, kolik peněz vydáváme za provoz auta nebo za dovolenou. Bohužel zvláště naši starší pacienti nejsou zvyklí investovat do sebe, respektive do svého zdraví. Rozhodnutí je v každém případě na nich, my bychom jim k tomu měli dát potřebné informace. Pokud pacient přijde s tím, že chce jen farmakoterapii nebo jen bariatrický výkon, je šance na dlouhodobý úspěch mizivá. My i pacienti musíme spolupracovat na změně s nutričními terapeuty, psychology, fyzioterapeuty. Farmakoterapie nám s tím výrazně pomůže.“

Na sdělení doc. Matoulka navázal prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., rovněž z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha. I on zdůraznil, že pouhá režimová opatření založená na dietě a zvýšení pohybové aktivity vedou k trvalému snížení hmotnosti jen u malé části pacientů. „Při využití farmakoterapie, případně bariatrické chirurgie, je pravděpodobnost úspěchu léčby výrazně větší. Dlouhodobá farmakoterapie antiobezitiky přitom může být aplikována v daleko širším měřítku než bariatrická chirurgie, která je spíše léčbou individuální.“

Profesor Svačina se dále věnoval tomu, která antiobezitika je možné v reálné praxi využít. „Dříve široce používaný sibutramin již schválena není. Z centrálně působících léků máme k dispozici fentermin (Adipex), jehož nevýhodou je, že na něj vzniká adaptace. Určitou renesanci tento lék zažívá v USA, kde je schválena jeho kombinace s topiramátem. Periferně působící orlistat je volně prodejný pod několika obchodními názvy – má relativně malou účinnost a velká část nemocných jej netoleruje. Z periferně působících léků můžeme v poslední době předepisovat jednou denně injekčně aplikovaný analog GLP‑1 liraglutid. Na rozdíl od léčby diabetu jej v obezitologické indikaci musí pacient hradit. Nejbezpečnějším a nejúčinnějším centrálním antiobezitikem pak je Mysimba, tedy kombinovaný přípravek bupropion/ naltrexon, který máme k dispozici od listopadu 2016. Jeho užívání vede zcela nepochybně k redukci hmotnosti,“ řekl prof. Svačina a zaměřil se blíže na mechanismus účinku tohoto přípravku.

Bupropion inhibuje zpětné vychytávání dopaminu a noradrenalinu a aktivuje hypotalamickou proopiomelanokortinovou anorexigenní osu. Naltrexon je opioidní antagonista užívaný při léčbě závislosti na opioidech a alkoholu. Inhibuje opioidní neurony tlumící hypotalamickou melanokortinovou anorexigenní osu, zasahuje také do „odměňovacího“ systému v CNS a potlačuje nezvládnutelné nutkání jíst (tzv. craving). „Proopiomelanokortinové neurony v nucleus arcuatus hypothalamu uvolňují melanocyty stimulující hormon (α‑MSH) a β‑endorfiny. Alfa‑melanocyty stimulující hormon působí anorekticky a β‑endorfiny vytvářejí zpětnou inhibiční vazbu. Hmotnostní úbytek je zajištěný α‑MSH. Přidání naltrexonu blokuje tento inhibiční účinek β‑endorfinů. Právě kombinace těchto dvou molekul způsobuje zajímavý žádoucí účinek. Jeden lék tak umožnuje protrahovaný účinek druhého léku. Bupropion v monoterapii byl v léčbě obezity již zkoušen, ve studiích však nebyl v této indikaci dostatečně efektivní. Stále ovšem platí, že jde o výhodné antidepresivum pro obézní pacienty,“ popsal prof. Svačina.

Profesor Svačina krátce shrnul data, na kterých je postavení kombinace bupropion/ naltrexon založeno. „Ze studií vyplývá, že hmotnostní úbytek po roce léčby může být až 10 % tělesné hmotnosti.“ Na rozdíl od řady jiných antiobezitik, která musela být z trhu stažena, zde není účinnost na úkor bezpečnosti. V této souvislosti prof. Svačina zmínil studii, kterou Steven E. Nissen publikoval v časopise JAMA. Zde byl výskyt závažných kardiovaskulárních příhod (MACE) po roce sledování při léčbě kombinací bupropion/ naltrexon nižší, než tomu bylou placeba. „Studie neměla sílu na jednoznačné prokázání tohoto jevu, v absolutních číslech šlo o malé počty příhod, ale v každém případě je Mysimba z kardiovaskulárního hlediska bezpečným lékem.“

Tato kombinace vykazuje velmi výrazný antidiabetický efekt, je schopna redukovat glykovaný hemoglobin přibližně o půl procenta. To prokázala studie publikovaná v roce 2013 v časopise Diabetes Care.

„Centrální antiobezitika ovlivňují příjem sladkého. Kombinace bupropion/ naltrexon u nediabetiků příznivě ovlivňuje obvod pasu, přispívá k poklesu BMI a zlepšení některých složek metabolického syndromu včetně systolického tlaku. U diabetiků se projevuje pozitivní efekt na glykovaný hemoglobin a glykemii nalačno a zůstává příznivé ovlivnění některých faktorů metabolického syndromu. Žádné jiné historicky podávané centrální antiobezitikum přitom k poklesu glykovaného hemoglobinu nevedlo.“

V závěru svého sdělení prof. Svačina nabídl orientační přehled molekul v klinickém výzkumu, u nichž se předpokládá schopnost snížit tělesnou hmotnost. „V klinickém zkoušení je velmi mnoho léků včetně monoklonálních protilátek. Léky založené na centrálním efektu určitě své postavení neztratí. Obezita je nemoc těla i duše, při její léčbě má tedy smysl se snažit o ovlivnění centrálního nervového systému. Vždyť to, o co nám jde, je změna chování obézních jedinců.“



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky