Vliv hypertenze, fibrilace síní a CMP na kognitivní funkce

Nejen často zmiňovaná hypertenze, ale i fibrilace síní mohou právě v důsledku cévní mozkové příhody zásadně ovlivnit kognitivní funkce pacienta. Vzájemným vztahem těchto diagnóz se zabývalo odborné sympozium v rámci letošní XXXVIII. výroční konference SVL ČLS JEP, která se konala ve dnech 6.–9. listopadu ve Zlíně.

Vliv triády hypertenze, fibrilace síní (FS) a cévní mozkové příhody (CMP) na kognitivní funkce a vznik demence patří k diskutovaným tématům nejen kardiologů, ale stále častěji i praktických lékařů. Časné zahájení antikoagulační léčby a včasná detekce fibrilace síní (FS) je jedním z problémů, s nimiž se praktičtí lékaři ve svých ordinacích setkávají. Obdobně je tomu s hypertenzí, jejíž terapeutická základna spočívá rovněž v ordinacích praktiků.

K časnému odhalení fibrilace síní může přispět efektivní komunikace praktického lékaře s kardiologem. Právě ukázku takovéto spolupráce s širokým spektrem souvisejících otázek simuloval ve své přednášce MUDr. Jozef Jakabčin, Ph.D., z Kardiologické kliniky Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem.

JAK ODHALIT PACIENTA S FIBRILACÍ SÍNÍ?

Hned v úvodu je třeba si uvědomit, proč by pacient měl mít sinusový rytmus. Podle kardiologa má srdce se sinusovým rytmem efektivní diastolické plnění komor, vyšší srdeční výdej i možnost upravit minutový výdej dle potřeby. „Pacienti se sinusovým rytmem mají nižší výskyt cévní mozkové příhody, zvládají lépe zátěž, necítí nepříjemné palpitace, méně často navštěvují lékaře, mají méně synkop a celkově jsou šťastnější a efektivnější v pracovní činnosti,“ popisuje MUDr. Jakabčin, podle něhož lze fibrilaci síní odhalit již v ordinaci praktického lékaře podle specifických kritérií EKG (nepravidelný srdeční rytmus, nepřítomnost vln P, frekvence komor se mění od 60 do 200/min, v síních je často frekvence přes 300/min, subjektivně pacient popisuje palpitace, dušnost, únavu atd.).

V této souvislosti připomíná arytmii flutter síní, který má stejné tromboembolické riziko jako FS, avšak pacientů s FS je v ordinaci praktika zhruba desetkrát více. Klinicky mají pacienti s FS v porovnání s pacienty se sinusovým rytmem:

• zvýšenou mortalitu, zejména mortalitu z kardiovaskulárních příčin připadajících na vrub náhlého úmrtí, srdečního selhání nebo CMP,
• 20–30 % všech CMP vzniká v důsledku FS, narůstají počty pacientů s CMP, u nichž je diagnostikována asymptomatická paroxysmální FS,
• u pacientů s FS je ve srovnání s pacienty, kteří mají flutter síní, vyšší hospitalizace, každoročně je v ČR hospitalizováno 10–40 procent nemocných s FS,
• pacienti s FS mají sníženou kvalitu života, která je narušena nezávisle na dalších aspektech kardiovaskulárního postižení,
• u 20–30 % všech pacientů s FS je patrná dysfunkce levé komory (LK). U mnoha nemocných je příčinou dysfunkce LK právě FS, nebo FS tuto dysfunkci zhoršuje, zatímco u jiných zůstává funkce LK plně zachována, přestože se u nich FS vyskytuje dlouhodobě,
• kognitivní postižení a vaskulární demence se mohou vyvinout i u antikoagulovaných pacientů s FS. Léze v bílé hmotě mozku jsou u pacientů s FS patrny častěji než u pacientů bez FS.

„Fibrilace síní je nejčastější arytmie v naší populaci. Její odhalení může v praxi ztěžovat to, že může být i asymptomatická. Častým příznakem je ‚pleskání, bouchání, bubnování, probublávání‘“, připomněl MUDr. Jakabčin s tím, že u starších pacientů dosahuje podle zahraničních dat výskyt FS v ordinacích praktických lékařů až devět procent. Právě pacienti nad 65 let tvoří 75 % postižených fibrilací síní. Typickými markery pro vyšší výskyt FS jsou vyšší věk, vyšší skóre CHA₂DS₂‑VASc, proběhlá ischemická CMP, známé KV onemocnění nebo např. patologické EKG. „Když vidím pacienta s FS, musím vždy myslet na riziko CMP. A vidím‑li pacienta s CMP, je třeba mít na paměti fibrilaci síní. Data ukazují, že 30 % pacientů s CMP trpělo i FS,“ zdůraznil MUDr. Jakabčin.

Za rizikového pacienta s FS, který by měl být odeslán na emergency, označuje takového, u něhož se vyskytuje i některý z přidružených symptomů:

• bolest na hrudi,
• nová nebo zhoršená dušnost,
• významná tachykardie,
• bradykardie pod 60 tepů/min,
• známky systémového zánětu,
• akutní neurologická patologie,
• možná systémová embolizace.

Každý pacient s FS by měl být vyšetřen kardiologem. Někdy je potřeba urgentní návštěvy, a to zejména v případě, že pacient splňuje kritéria pro urgentní elektrickou kardioverzi, tedy např. v případě:

• akutního srdečního selhání,
• akutního koronárního syndromu,
• deblokovaného flutteru síní,
• FS tachykardie u WPW syndromu.

Časná kardioverze znamená pro takového pacienta značný benefit – navzdory zvýšenému riziku periprocedurálních komplikací je jednoznačným přínosem snížení hospitalizační mortality. Jak MUDr. Jakabčin upozornil, ne vždy to však bývá kardiolog, kdo odhalí příčinu vzniku FS, protože časté spouštěče tohoto onemocnění zahrnují velmi široké spektrum, např.:

• dlouhodobě neléčený vysoký krevní tlak,
• nadměrný příjem alkoholu,
• nadměrná fyzická zátěž,
• málo fyzické aktivity v kontrastu se zvýšenou psychickou zátěží,
• metabolický syndrom,
• obezita,
• syndrom spánkové apnoe,
• ischemická choroba srdeční – chronická forma,
• chlopenní vada,
• vrozená vada srdce,
• perikarditida a postperikardiotomický syndrom,
• zánětlivý proces v hrudníku a blízkosti bránice,
• porucha funkce štítné žlázy,
• panické ataky a patologická anxieta / genetická predispozice.

Aktuální doporučení pro screening FS:

• U pacientů starších 65 let je doporučován příležitostný screening FS prováděný měřením pulzu nebo zhodnocením rytmu na „stripu“ EKG. (Třída/úroveň I/B)
• U pacientů s TIA nebo ischemickou CMP je doporučován screening FS prostřednictvím krátkodobého záznamu EKG a následné kontinuální monitorace EKG po dobu nejméně 72 hodin. (I/B)
• Doporučuje se při pravidelných kontrolách pátrat ve výpisech pacemakeru a ICD po epizodách rychlého síňového rytmu (AHRE). Pacienti s AHRE by měli podstoupit další EKG monitoraci s cílem prokázat výskyt FS před zahájením její případné léčby. (I/B)
• U pacientů po CMP by měla být zvážena další monitorace EKG dlouhodobými neinvazivními EKG monitory nebo implantovanými smyčkovými záznamníky s cílem prokázat výskyt asymptomatické FS. (IIa/B)
• Systematický EKG screening směřující k detekci FS lze zvážit u pacientů starších 75 let nebo osob s vysokým rizikem CMP. (IIb/B)

ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA JAKO PREVENCE

Antikoagulační léčba je prevencí tromboembolické nemoci (TEN), CMP nebo jiných systémových embolizací. „Vyšší CHA₂DS₂‑VASc skóre znamená vyšší benefit antikoagulační léčby. Riziko TEN bez léčby je mnohem vyšší. Antikoagulační léčba zásadně snižuje riziko cévní mozkové příhody, a to, jak potvrdily provedené práce, ve srovnání s placebem až o 80 procent,“ vysvětlil MUDr. Jakabčin.

Antikoagulační léčba by podle něho měla být zahájena převážně nasazením warfarinu. Potřebná je znalost kontraindikací tohoto léku, který lze dnes již běžně a bezpečně nasadit ambulantně praktickým lékařem (iniciační dávka 5mg v ambulantním režimu). Kontrola INR probíhá v ordinaci s optimální stanovenou hodnotou INR 2–3. Je‑li INR < 2, riziko TEN výrazně narůstá, je‑li INR > 2, lehce narůstá riziko krvácení. Optimálních hodnot INR běžně dosahuje 75 procent pacientů. Alternativou warfarinu jsou dnes DOAC (direct oral anticoagulants), synonymum NOAC (novel oral anticoagulant). U pacientů, kde nelze nasadit antikoagulační léčbu, se někdy v kardiocentru přistupuje ke katetrizačnímu nebo chirurgickému uzavření ouška levé síně.

Z hlediska indikace antikoagulační léčby v kardiologii patří právě FS k nejčastějším diagnózám. Nasadit ji v ordinaci praktického lékaře je bezpečné, ale předpokladem úspěchu je spolupracující a poučený pacient. Měření INR se doporučuje provádět každých 4–6 týdnů, avšak INR je třeba provádět někdy častěji, jedná‑li se o:

• začátek léčby,
• INR mimo rozmezí,
• novou medikaci,
• očkování,
• opětovné nasazení,
• změnu klinického stavu,
• anemizaci,
• pacienta po hospitalizaci,
• pacienta před invazivním výkonem,
• pacienta před elektrickou kardioverzí.

Jak MUDr. Jakabčin upozornil, na zvýšení hodnoty INR má vliv např. i užívání některých léků, např. z antibiotik amoxicilinu, ale i paracetamol, omeprazol, tramadol, citalopram, fluoxetin nebo např. heřmánkový čaj. Další řada antibiotik INR naopak snižuje, stejně jako sulfasalazin, očkování proti chřipce, vitaminové doplňky, alkohol a bylinné čaje. Vysazování antikoagulancia musí být vždy vyváženo benefitem z vysazení, který toto zdůvodní před jistým zvýšením rizika ischemické CMP a systémové embolizace.

Pro pacienta užívajícího warfarin je důležitá edukace, mnoho zajímavých informací se pacienti dozvědí na www. léčba‑warfarinem.cz.

Velkou výzvou pro pacienty, ale i klinickým benefitem pro lékaře jsou nejmodernější monitorovací zařízení v podobě chytrých hodinek apod. Cílem je časný záchyt FS i u pacientů bez symptomů.

VLIV ANTIHYPERTENZIV NA KOGNITIVNÍ FUNKCE

S přednáškou na téma Benefity léčby antihypertenzivy s vlivem na kognitivní funkce vystoupil MUDr. Jiří Veselý z Kardiologické ambulance EDUMED v Broumově. Jak hned v úvodu svého vystoupení připomněl, pod pojem kognitivní funkce nespadají pouze demence, které jsou špičkou ledovce, ale i tzv. mírný kognitivní deficit, s nímž se lékaři setkávají mnohem častěji. „Pokud chceme bránit rozvoji demence, je třeba začít již v těchto počátečních stadiích a uvědomit si, že velká část pacientů se dostane k demenci právě přes ischemickou cévní mozkovou příhodu. Nově vzniklá demence provází zhruba 10 procent cévních mozkových příhod, ale v případě rekurentních příhod jde již o 30 procent,“ upozornil (obr. 1).

Mezi krevním tlakem (TK) a výskytem kardiovaskulárních příhod existuje zřetelná lineární závislost již od normálních tlakových hodnot. Čím je TK nižší, tím nižší je i riziko ischemického iktu, ischemické choroby srdeční i dalších kardiovaskulárních onemocnění, „což dokládají data, která máme k dispozici již téměř 20 let,“ uvedl MUDr. Veselý. V minulosti jsme za rizikový považovali systolický tlak krve (TKs) 140 mm Hg a vyšší, nicméně dnes víme, že když pacienti mají optimální tlak okolo 120 mm Hg, je to lepší, než když se pohybují v pásmu vyššího normálního tlaku (130–139 mm Hg).

Nicméně dlouho zůstávala nezodpovězena otázka, jaký je vztah mezi krevním tlakem a kognitivním deficitem včetně demence. Dostupná data ukazují, že pacienti s TKs nad 150 mm Hg mají značně horší skóre kognitivních funkcí, naopak ti s TKs nižším než 130 mm Hg mají skóre lepší, než je průměr. Jak MUDr. Veselý zdůraznil, pokud chceme, aby na tom naši pacienti byli ve stáří stran kognitivních funkcí lépe, měli bychom se snažit udržet nižší hodnoty TK.

STUDIE SYST‑EUR

Klinicky podložených dat o efektivitě anzihypertenzivní léčby však v této oblasti zatím příliš nemáme. K dispozici jsou data z větších intervenčních studií v oblasti TK a vzniku demence, které testovaly diuretika (např. indapamid, hydrochlorothiazid), kalciové blokátory (calcium channel blockers, CCB; např. nitrendipin), inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (angiotensin‑converting‑enzyme inhibitors, ACEI; např. perindopril, enalapril) a sartany (ty vyšly bez průkaznosti toho, že by snižovaly demenci). Lepší výsledky ukázala kombinace indapamidu s perindoprilem, kde byl zaznamenán určitý pokles demence v souvislosti s poklesem výskytu iktů.

Jedinou studií zatím potvrzující pokles demence bez závislosti na poklesu výskytu iktů je randomizovaná, dvojitě zaslepená studie Syst‑EUR, která prokázala redukci demence ve velké skupině (n = 4 695) pacientů ve věku nad 60 let s TKs vsedě 160–219 mm Hg a s diastolickým TK nižším než 95 mm Hg. Sledování trvalo průměrně dva roky (1–97 měsíců) při léčbě nitrendipinem (10–40 mg), ev. s přidáním enalaprilu (5–20 mg) či hydrochlorothiazidu (12,5–25 mg) a byla potvrzena 55% redukce nově vzniklé demence.

Studie probíhala koncem devadesátých let a sledovala jiné cílové hodnoty – v kontrolní skupině bylo dosaženo TKs 160 mm Hg, v intervenované skupině dosahoval TKs 150 mm Hg‚ v extenzi studie byla pak v obou větvích redukce TK významnější. Toto klinické hodnocení potvrdilo, že intervence izolované systolické hypertenze monoterapií či kombinační léčbou s nitrendipinem vedla ke snížení rizika vzniku demence, ale i dalších sledovaných ukazatelů. Celková mortalita byla v intervenované skupině nižší o 14 %, kardiovaskulární mortalita o 27 %, mortalita na infarkt myokardu o 56 %, výskyt kardiovaskulárních (KV) příhod se snížil o 31 %, cévních mozkových příhod (CMP) o 42 %, srdečních příhod o 26 % a srdečního selhání o 29 %. Sledován byl i výskyt zhoubných nádorů a ten byl v intervenované skupině nižší o 15 %.

„Nejpodstatnějším výsledkem, který se promítl i do poklesu demence, byl obrovský vliv léčby na výskyt CMP, která byla redukována o 42 procent, což je úctyhodné číslo,“ zdůraznil MUDr. Veselý s tím, že v kontextu výsledků dalších studií jsou u izolované systolické hypertenze dnes doporučovány zejména kalciové blokátory (studie Syst‑EUR a Syst‑China) a diuretika (studie HYVET a SHEP).

Je tedy zřejmé, že právě cesta vedoucí přes snížení TK k redukci CMP představuje způsob, jak snížit výskyt následných demencí. Snížení TK neovlivňuje pouze aterosklerotický proces v cévách zásobujících mozek, ale redukuje i fibrilaci síní a vede k poklesu rizika emboligenního iktu. „Fibrilace síní je často důsledkem hypertenzí navozené hypertrofie levé komory, která zvyšuje i riziko náhlé smrti. Mnoho pacientů s dlouhodobě neléčenou či nedostatečně léčenou hypertenzí často již hypertrofii levé komory má,“ uvedl MUDr. Veselý, který v této souvislosti prezentoval data o vlivu jednotlivých antihypertenziv na regresi hypertrofie levé komory (LK) na základě údajů 80 randomizovaných kontrolovaných studií s 4 113 pacienty: ARB (blokátory AT1 receptorů pro angiotenzin II) snižují hypertrofii LK o 13 %, kalciové blokátory o 11 %, ACEI o 10 %, diuretika o 8 % a betablokátory o 6 %.

Ve studii Syst‑EUR ale nebyla redukována pouze vaskulární demence, ale i demence nevaskulární, tzv. Alzheimerova. Bylo zjištěno, že některé CCB dokáží redukovat koncentraci solubilního amyloidu beta v mozku myší (snížení bylo prokázáno u nilvadipinu nebo nitrendipinu, naopak trend ke zvýšení u amlodipinu), což může vysvětlovat skutečnost, že některé léky mají na snížení výskytu demence vyšší vliv než jiné.

AKTUÁLNÍ ODBORNÁ DOPORUČENÍ V PRAXI

V praxi je dnes snižování TK jednou ze základních modalit redukce kardiovaskulárního rizika a diskutuje se o tom, na jaké hodnoty lze při jeho snižování zajít. Od roku 2015 je tento pohled, který se promítl i do odborných doporučení, ovlivněn výsledky severoamerické studie SPRINT (n = 9 361), která zjišťovala, zda je dobré TK snižovat na hodnoty okolo 135 mm Hg, nebo až k hodnotám okolo 120 mm Hg. Průměrný věk pacientů v této studii byl 68 let. Výsledky ukazují, že intenzivně léčená skupina dopadla podstatně lépe v primárním sledovaném cílovém ukazateli (kombinace IM, CMP, ACS, dekompenzované srdeční selhání), např. srdeční selhání bylo redukováno o více než 30 procent. Největšího efektu bylo docíleno u pacientů starších 75 let a u pacientů, kteří začínali s léčbou při hodnotě TK okolo 130 mm Hg.

„Důležitým zjištěním bylo, že došlo k pozitivnímu ovlivnění celkové mortality. Na druhou stranu nesmíme opomíjet některá hrozící rizika, jako je hypotenze nebo synkopy. Je tedy nutné zjistit, zda pacienti léčbu tolerují, k čemuž nás nabádají i aktuální doporučení. Pokud pacienti léčbu netolerují, je třeba cílové hodnoty předefinovat na vyšší,“ uvedl MUDr. Veselý.

Podstatné podle něho je, že pacienti léčení k hodnotám TK 120 mm Hg měli mnohem méně malých kognitivních deficitů, tedy předstupňů demence, ve srovnání s těmi, u nichž byly ponechány vyšší hodnoty TK. Podobně jako u jiných preventivních intervencí je i na rizika spojená s hypertenzí nutno pomýšlet včas. „Čekat u pacientů na starší věk a pak je začít léčit, je pozdě. Vztah mezi demencí a pacientovým TK je nejzřetelnější právě u mladších věkových kategorií,“ dodal.

Hodnoty, k nimž hypertenzi léčíme, nezůstávají stabilní. Před dvěma lety, kdy byla publikována americká doporučení, se v USA začala hypertenze léčit již od hodnoty 130 mm Hg, nikoli od 140 mm Hg, jako je tomu u nás. Co to pro USA znamená? Jestliže dříve měla být pro hypertenzi léčena zhruba třetina obyvatel, dnes by to měl být každý druhý dospělý, což klade obrovské nároky na systém a na lékaře. U starších pacientů tato změna radikální nárůst neznamená (nárůst ze 71 % mužů/78 % žen na 79 % mužů/85 % žen), ve věkové kategorii padesátníků je však již podle těchto kritérií potřeba místo třetiny léčit polovinu populace a u mladých – dvacetiletých až pětačtyřicetiletých – pacientů dochází k nárůstu z 10 na 30 % příslušníků této věkové kohorty.

Přestože vývoj v Evropě zatím nešel tak daleko, ubírá se obdobným směrem. „Stále zde zůstávají hodnoty 140/90 mm Hg jako ty, od kterých považujeme pacienta za hypertonika. K diagnóze docházíme buď pomocí opakovaného měření v ordinaci, nebo i prostřednictvím domácího měření TK. Důležité jsou naše doporučené postupy v tom, že nám říkají, že pokud začneme léčit, nemáme na dosažení cílových hodnot neomezené množství času. Pokud má pacient TK vyšší než 160 mm Hg, je třeba vedle doporučení nutné změny životního stylu ihned začít s farmakoterapií a cílů, které si určíme, bychom měli dosáhnout během tří měsíců. Není tedy možné, abychom si pacienta s TK 180 mm Hg pozvali na kontrolu třeba za půl roku! Má‑li pacient lehčí stupeň hypertenze, je na dosažení cíle více času a můžeme se více věnovat změně pacientova životního stylu, a pokud netrpí žádným jiným významnějším kardiovaskulárním onemocněním, máme na to 3–6 měsíců. Půjde‑li o pacienta extrémně rizikového, léčíme farmakoterapií hned od počátku,“ popisuje současnou praxi MUDr. Veselý.

Důležité cíle:

• Do 65 let – TKs 130 mm Hg, nemá‑li pacient renální onemocnění, dostane‑li se pod tuto hodnotu a toleruje‑li ji, lze ho na ní ponechat, ale TK by neměl klesnout pod 120 mm Hg. U pacientů se srdečním selháním platí jiná pravidla.
• U pacientů starších 65 let nebo s renálním onemocněním – TKs 130–140 mm Hg, nikoli méně než 130 mm Hg.
• Důležité je vědět, jaké léky máme k dispozici.
• Iniciační léčbu lze zahájit ACEI nebo ARB v kombinaci s CCB nebo s diuretiky.
• Dalším krokem u komplikované hypertenze je tzv. triple terapie: ACEI nebo ARB + CCB + diuretika.
• Pokračovat lze trojkombinací s dalšími léky: u pacientů s rezistentní hypertenzí přidáváme spironolakton (25–50 mg jednou denně) nebo jiné diuretikum, alfablokátor nebo betablokátor.

„Léčba je přesně dedikována. Jako praktičtí lékaři máte dnes k dispozici farmakoterapii, která umí ovlivnit celkové kardiovaskulární příhody. Je zde léčba, která dokáže ovlivnit to, jak se budou u pacientů do budoucna vyvíjet renální funkce. Nicméně víme, že máme k dispozici některé typy léků, z nichž jednu skupinu představuje např. nitrendipin, druhou kombinace indapamidu s perindoprilem, které ve velkých klinických studiích dokázaly ovlivnit i demenci, což může mít pro část našich pacientů, kteří jsou demencí ohroženi, velké výhody,“ uzavřel MUDr. Veselý.

Zdroj: MT