Antikoagulace u plicní embolie

Warfarin je u nás stále nejvíce používané antikoagulans, v 80 procentech je chronická léčba warfarinem prováděna všeobecnými praktickými lékaři. SÚKL v roce 2017 publikoval srovnání kumarinových přípravků (warfarinu) s NOAC. Tyto přípravky vykazují řadu předností – rychlý nástup účinku, předvídatelný farmakologický účinek s nižšími interindividuálními rozdíly, fixní dávkování, není nutné monitorování účinku, krátký poločas, méně lékových interakcí a interakcí s potravou a příznivější bezpečnostní profil. Přesto existují faktory, které zvyšují riziko krvácení na NOAC a vyžadují úpravu dávky: vysoký věk, selhávání ledvin, zvýšené riziko krvácení z jiných příčin, vliv hmotnosti (pod 50 kg, tzv. fragilní nemocní) a další souběžné medikace.

Antikoagulační léčba plicní embolie v akutní fázi

Nové guidelines u pacientů s vysoce rizikovou PE doporučují zahájit antikoagulaci nefrakcionovaným heparinem (UFH) s úvodním bolusem dávky dle hmotnosti pacienta (80 j./kg, to je asi 5 000–10 000 j. i.v., pak 18 j./kg/h). U akutní fáze středně rizikové nebo nízkorizikové plicní embolie se má antikoagulace u pacientů s klinickou vysokou nebo intermediární pravděpodobností PE zahájit bez prodlení, zatímco ještě probíhá diagnostický proces. Pokud je antikoagulace zahájena parenterálně, doporučuje se pro většinu pacientů LMWH nebo fondaparinux (před UFH). Pokud se zahájí léčba PE perorálními antikoagulancii u nemocného, který je vhodný pro NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban nebo rivaroxaban), doporučují se přednostně NOAC před warfarinem. Pokud jsou pacienti léčeni warfarinem, doporučuje se překrytí s parenterálními antikoagulancii, dokud není dosaženo INR 2,5 (rozmezí 2,0–3,0). U pacientů se závažným poškozením ledvin, během těhotenství a laktace a u pacientů s antifosfolipidovým syndromem se NOAC nedoporučují, neboť dochází ke krvácení.

Pečlivě vybraní pacienti s nízkorizikovou PE by dle nových doporučení mohli být propuštěni do domácího ošetření, pokud jim zde ale bude zajištěna řádná ambulantní péče a antikoagulační léčba.

Dlouhodobá antikoagulační léčba plicní embolie a její sekundární profylaxe

U všech pacientů s PE se doporučuje antikoagulace po dobu nejméně tří měsíců.

Pacienti, u kterých se doporučuje ukončení antikoagulace po třech měsících, jsou osoby s první PE/VTE vyvolanou silným, ale přechodným/reverzibilním rizikovým faktorem. A naopak, perorální antikoagulační léčba na neohraničenou dobu se doporučuje u pacientů s recidivující VTE (tj. s alespoň jednou předchozí epizodou PE nebo hlubokou žilní trombózou), která nesouvisí s přechodným nebo reverzibilním rizikovým faktorem.

U pacientů s antifosfolipidovým syndromem se perorální antikoagulační léčba warfarinem doporučuje na neohraničenou dobu.

Doporučení pro režim a trvání antikoagulace po plicní embolii u pacientů bez karcinomu

Pacienti, u kterých by mělo být zváženo prodloužení perorální antikoagulace po třech měsících na neohraničenou dobu: nemocní s první epizodou PE a nezjistitelným rizikovým faktorem, pacienti s první epizodou PE spojenou s přetrvávajícím rizikovým faktorem jiným než antifosfolipidový syndrom, pacienti s první epizodou PE, pokud byl u nich shledán slabý přechodný nebo reverzibilní rizikový faktor TEN. Pokud se u pacientů po PE bez nádoru lékař rozhodne prodloužit perorální antikoagulaci, mělo by se po šesti měsících terapeutické antikoagulace zvážit snížení dávky NOAC – apixabanu (2,5 mg 2× denně) nebo rivaroxabanu (10 mg 1× denně). U pacientů, kteří odmítají užívat nebo nejsou schopni tolerovat jakoukoli formu perorálních antikoagulancií, může být k prodloužené sekundární profylaxi TEN použita kyselina acetylsalicylová nebo sulodexid.

Doporučení pro režim a trvání antikoagulace po plicní embolii u pacientů s aktivním nádorovým onemocněním

U pacientů s PE a malignitou by měla být zvážena subkutánní léčba s LMWH s dávkou upravenou dle hmotnosti před warfarinem po dobu prvních šesti měsíců. Jako alternativa místo subkutánního LMWH adjustovaného dle hmotnosti by mělo být podáno NOAC edoxaban nebo rivaroxaban u pacientů bez gastrointestinálního karcinomu. U pacientů s PE a nádorem by se mělo zvážit prodloužení antikoagulace (po prvních šesti měsících) na dobu neurčitou nebo do vyléčení malignity. U pacientů s nádorem, u kterých byla zjištěna náhodná PE, by měla být podána stejná léčba jako při symptomatické PE, pokud zahrnuje segmentální nebo víc proximálních větví, mnohočetné subsegmentální cévy nebo jednu subsegmentální cévu ve spojení s prokázanou hlubokou žilní trombózou.

Doporučení pro léčbu plicní embolie v těhotenství

K terapii PE bez hemodynamické nestability je u většiny těhotných žen doporučována terapeutická fixní dávka LMWH adjustovaná dle hmotnosti.

U těhotných žen s vysokým rizikem PE by se měla zvážit trombolýza nebo chirurgická embolektomie. Provádět spinální nebo epidurální punkce je možné až za více než 24 hodin po terapeutické dávce LMWH. Aplikace LMWH je možná až za čtyři hodiny po odstranění epidurálního katetru. Během těhotenství nebo kojení se léčba NOAC nedoporučuje.

U těhotné ženy nebo po porodu by mělo být uvažováno o embolii plodovou vodou při jinak nevysvětlitelné zástavě srdce, trvalé hypotenzi nebo při respiračním selhání, zejména pokud je doprovázena diseminovanou intravaskulární koagulací.

Zdroj: MT