Zbytečné předepisování antibiotik zvyšuje rezistenci

Většina lékařů souhlasí s tím, že mezi preskripcí antibiotik a rezistencí je souvislost, ale jen 58 procent si myslí, že právě oni mají zásadní roli v její kontrole, přičemž 43 procent někdy předepsalo ATB z důvodu falešného pocitu bezpečí.

• Co lze udělat, aby lékaři neřešili nejistotu tím, že raději napíšou recept na antibiotika, nebo je nepsali pod tlakem pacientů?

V ambulantní péči, které se to dominantně týká, řešíme většinou infekce vcelku banální a život neohrožující. Myslím si, že řada z nás má obavu, abychom náhodou „neprošvihli“ bakteriální infekci, nicméně na tomto místě musím říci, že u ambulantních pacientů, tedy u těch, kteří nevyžadují z důvodu závažnosti klinického stavu přijetí do nemocnice, probíhá i řada bakteriálních infekcí nekomplikovaně a mnohdy si můžeme v případě nejistoty dovolit vyčkat s předepsáním antibiotika. Problém je totiž v tom, že zejména u antibiotik je nutné velmi pečlivě zvažovat i negativní dopady jejich užití. Tudíž pokud pacientovi předepíšeme antibiotika na pohotovosti „pro jistotu“ či „před víkendem“, můžeme mu i velmi ublížit.

• To negativum je, že poškodíme daného pacienta?

Nejen to. Antibiotikum se liší například od antihypertenziv či perorálních antidiabetik, která působí cíleně na receptory buněk lidského těla, především tím, že působí na nesmírně komplexní dynamickou a heterogenní bakteriální populaci, a to dokonce nejen v místě potenciální infekce, ale v celém organismu. Víme, že řada antibiotik významně mění a negativně ovlivňuje mikroflóru lidského organismu a působí selekčním tlakem na bakterie, takže vymírají ty citlivé a zůstávají rezistentní bakterie, které se mohou šířit dál v populaci. Předepsáním antibiotika vlastně ovlivňujeme více či méně celou populaci, nejen onoho pacienta, proto při užití antibiotik musíme zvažovat podstatně více faktorů a vzhledem k dramaticky narůstající rezistenci bakterií na antibiotika nepovažuji příliš za vhodné jejich užití „pro jistotu, co kdyby…“

• To všechno lékaři vědí, učí se to na lékařských fakultách. Proč tedy antibiotika někdy napíšou zbytečně – a jak to změnit?

Já si myslím, že kvalitní praktický lékař se pozná podle toho, že antibiotika zbytečně nepředepisuje, i když je to pro něj vlastně náročnější. Jednodušší určitě je, pokud mám plnou ordinaci, dát pacientovi recept na antibiotika, pacient je spokojený, lékař má falešný pocit klidu a bezpečí, že je nemocný zajištěn před komplikacemi. Naopak pokud dobrý lékař indikuje antibiotika racionálně, musí mnohdy u pacienta indikovat další laboratorní vyšetření (např. CRP), pozvat si ho na kontrolu, zda je vše v pořádku a zda se stav nezhoršuje, což je pro lékaře jednoznačně časově a možná i ekonomicky náročnější. Podle mého názoru by bylo velmi vhodné podpořit právě ty lékaře, kteří zvládnou antibiotika neindikovaně nepředepisovat, a pacientům bychom měli vysvětlit, že právě to může být známka toho, že mají velmi kvalitního ošetřujícího lékaře, který to s nimi myslí dobře.

• Zjišťují praktičtí lékaři přímo v ordinaci testem, zda je potřeba antibiotikum podat, aby měli pro pacienta konkrétní důkaz?

Určitě, velmi rozšířené jsou různé rychlotesty na změření hodnoty CRP nebo dětští praktici často mají tzv. streptesty prokazující pyogenního streptokoka ve výtěru z nosohltanu. Bohužel, jako u každého vyšetření, i v případě těchto rychlotestů mohou být výsledky někdy zavádějící, neboť u celé řady virových infekcí může být hodnota CRP významně zvýšená, takže CRP není všespásné, i když nám v diagnostice může hodně pomoci.

• Může zlepšit povědomí a praxi lékařů kontinuální vzdělávání?

Pro nás je velmi důležité, aby o této možnosti všichni lékaři věděli. Určitě bychom se jako odborná veřejnost měli více věnovat sami sobě, příkladem mohou být kursy, které pořádáme na IPVZ. Pravidelně pořádáme akce zaměřené na racionální antibiotickou preskripci pro praktické lékaře v primární péči, nově i v nemocniční sféře, a snažíme se tak stále rozšiřovat povědomí odborné veřejnosti o rizicích antibiotické terapie, o tom, jaké problémy s rezistencí máme, která antibiotika jsou vhodnější, ekologičtější, tedy méně indukují rezistenci než jiná (peniciliny, aminiopeniciliny, nitrofurantoin, kotrimoxazol, doxycyklin), případně která považujeme za riziková (fluorochinolony, makrolidy, azitromycin, cefalosporiny II. generace atp.).

• Jaký mají lékaři o toto vzdělávání zájem?

K tomu patří asi spíše jen povzdechnutí. Přestože naše akce bývají obvykle obsazené, tak často se potkáváme se stále stejnými lékaři. Mám pocit, že je určitá skupina lékařů, kteří se vzdělávají, investují do sebe čas i finanční prostředky, mimochodem právě od těchto lékařů bych se s naprostou důvěrou nechal léčit a svěřil jim do péče svoji rodinu. Naopak často vídáme v ambulanci pacienty, jejichž léčba probíhá tak, že je zcela zřejmé, že jejich ošetřující lékař se žádných obdobných vzdělávacích akcí neúčastní, a myslím si, že právě na tyto kolegy bychom měli cílit a kontinuální vzdělávání jim více zpřístupnit, pokud zlepšení kvality péče myslíme vážně a chceme‑li je opravdu ovlivnit. Právě v současné době, kdy se celá medicína velmi dynamicky vyvíjí a mění a kdy řada z nás vnímá intenzivní marketingový tlak ze strany výrobců léčiv, je právě o to důležitější zajistit kvalitní nezávislé vzdělávání.

• Nepomohla by v tom spolupráce se zdravotními pojišťovnami, které mohou sledovat kvalitu, včetně preskripce, tím pádem by vám naznačily, která skupina lékařů by potřebovala oslovit, a vy byste se na ně zaměřili?

Myslím si, že ano. Stejně tak si dovedu představit, že některá antibiotika, která patří spíše mezi ta riziková nebo neekologická, by mohla mít preskripční omezení, aby je nemohl předepisovat každý lékař zcela libovolně. Pokud by v tomto případě navíc pojišťovny byly schopné vyvinout tlak na předepisující lékaře, tak vzhledem k tomu, že nevhodné užití antibiotik má dopad na celou společnost, považoval bych to za užitečné.

• Podle studie ECDC si téměř 60 procent lékařů neuvědomuje, že jejich postup má dopad na růst antibiotické rezistence. Jak jsou na tom čeští lékaři?

Co se týká výsledků průzkumu, pro české lékaře vyznívá relativně optimisticky, nicméně – odpovídala vybraná skupina 800 lékařů, vzorek, odpovědi byly velmi sofistikované, na dobré úrovni, obávám se ale, že to nemusí reprezentovat běžný vzorek lékařů v ČR, a tudíž že nemusí vystihovat reálnou situaci u nás. Je úkolem nás, abychom se o tom bavili, abychom toto téma otevřeli jako zcela zásadní, abychom například poskytli lékařům materiály jak pro ně, tak pro jejich pacienty a pro širokou veřejnost. Myslím si, že by určitě stálo za to přesvědčit zástupce ministerstva, aby zvýšili své aktivity cílené na širokou veřejnost, které by intenzivněji vysvětlovaly rizika antibiotické preskripce, včetně využití celostátních médií a sociálních sítí. Dovedu si představit intenzivní osvětovou kampaň, která seznámí laickou veřejnost s tím, co jsou to antibiotika, čím se liší od ostatních léků, proč jsou tak unikátní, proč si jich musíme vážit a proč je musíme chránit.

• Takže lékaři by to na základě těchto informací měli umět pacientům vysvětlit, případně mít odvahu odmítnout tlaky na předepsání antibiotik, kde nejsou nutná?

Musejí mít odvahu to pacientům vysvětlit a z vlastní zkušenosti vím, že když pacientovi vysvětlím, proč mu antibiotikum nepředepisuji, když mu vysvětlím pozitiva a rizika, tak to většina pacientů pochopí. Zde musím říct, že pro nás v Praze je situace jednodušší, neboť zde lidé více chápou rizika, bojí se nežádoucích účinků a dopadů antibiotik na lidský organismus, jako třeba na mikroflóru střeva apod. Myslím si, že většina pacientů odmítnutí receptu na antibiotika přijme, když se jim to dobře vysvětlí.

Zdroj: MT