Vaskulární věk jako nástroj zlepšení adherence
Úspěch primární i sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění je závislý na spolupráci nemocného. Ten často není příliš motivován k dodržování režimových opatření a farmakoterapie, už jen proto, že subjektivně se může cítit dobře.
Z epidemiologických dat popisujících výskyt kardiovaskulárních chorob v České republice lze zachytit řadu pozitivních trendů. Například klesá počet nemocných s akutním infarktem myokardu. Na začátku 90. let umíralo z kardiovaskulární příčiny 55 procent Čechů, nyní zhruba 43 procent. Nedá se však říci, že by se ohrožená populace zmenšovala. Kontinuálně roste počet pacientů s hypertenzí. V roce 2010 jich bylo 1 460 000, loni už 1 840 000, přibývá nemocných s dyslipidémií, nedaří se zásadně snižovat zátěž spojenou s obezitou.
Pro snížení kardiovaskulárního rizika je zcela zásadní to, do jaké míry nemocný na léčbě spolupracuje. Edukace je tedy nedílnou součástí terapie. Pro zlepšení adherence pacienta může být přínosná diskuse o jeho konkrétním cévním věku.
Proč cévní věk?
Vaskulární věk se od věku kalendářního může zásadně lišit. Stárnutí tepen urychlují, a tedy vaskulární věk zvyšují hypertenze, zvýšené koncentrace cholesterolu v krvi, diabetes či kouření. Terapeutické ovlivnění těchto rizikových faktorů, ať už farmakologicky, nebo změnami v životosprávě, může proces cévního stárnutí a aterosklerózy zpomalit, zastavit, nebo dokonce částečně zvrátit.
Rychlost stárnutí tepen závisí na době, po kterou jsou tepny rizikovým faktorům vystaveny, a na intenzitě jejich působení. Platí, že kombinací rizikových faktorů se jejich vliv násobí. Stárnutí tepen je komplexita genetických predispozic, životního stylu a přidružených onemocnění. Výsledkem je zvýšená tuhost cév a jejich kalcifikace. Hodnocení cévního věku je velice dobrým nástrojem, jak nemocnému ukázat, jak na tom jejich cévy biologicky jsou ve vztahu ke kalendářnímu věku. A může jít i o pozitivní informace – při takové diskusi lze také demonstrovat možnost návratu v čase, pokud se podaří eliminovat rozhodující rizikové faktory.
Jak hodnotit cévní věk?
Cévní věk lze posuzovat pomocí několika neinvazivních metod. Osvědčeným postupem je hodnocení arteriální tuhosti, při níž se měří rychlost karoticko‑femorální pulsní vlny, která hodnotí časové zpoždění mezi začátkem systolické vlny v oblasti karotické a femorální tepny a vzdálenost obou míst. Čím tužší a méně elastická je stěna tepen, tím rychlejší je vedení vlny. Toto vyšetření velmi dobře predikuje nejen riziko kardiovaskulárního onemocnění, ale i celkovou mortalitu. Další metodou hodnocení cévního věku je měření intimo‑mediální tloušťky (IMT) a indexu kotník–paže, tedy poměru systolického krevního tlaku na kotníku a paži.
Jednoduchý a názorný nástroj pro odhad vaskulárního věku představují tabulky SCORE. Vaskulární věk je definován jako věk, který by měl člověk se stejným vypočteným kardiovaskulárním rizikem, jehož rizikové faktory by byly všechny v normálním rozmezí (tedy s rizikem pouze s ohledem na věk a pohlaví). Zvažovanými rizikovými faktory jsou vedle věku a pohlaví rovněž kouření, sérová koncentrace celkového cholesterolu, systolický krevní tlak a diabetes mellitus. Takto nemocnému lze jednoduše ukázat, že například desetileté kardiovaskulární riziko čtyřicetiletého kuřáka s hypertenzí a hypercholesterolémií je stejné (čtyřprocentní) jako riziko šedesátiletého muže bez rizikových faktorů. Vaskulární věk takového pacienta je tedy o dvacet let vyšší než věk kalendářní. To je informace velmi názorná i pro laika.
Je možné pracovat i s kombinací tabulek SCORE s grafem, který má křivku vaskulárního věku na vodorovné ose a na svislé ose pak absolutní riziko dle SCORE v procentech. Do grafu je možné názorně zanést současný vaskulární věk pacienta a při dalších kontrolách pak jeho změny v závislosti na vývoji kardiovaskulárního rizika. Nejpraktičtější pro edukaci jsou však tabulky, které připomínají SCORE, ale jsou adaptovány na cévní věk, který je v nich už rovnou odečtený (viz Cuende JI, Rev Esp Cardiol 2016). Důležité je, že vliv výpočtu cévního věku na motivaci a adherenci pacienta byl doložen v randomizované studii, do které bylo zařazeno 3 000 osob s rizikovými faktory kardiovaskulárních chorob (podle hodnocení BMI, obvodu pasu, kouření, krevního tlaku, glykémie a koncentrace cholesterolu). Pacienti byli rozděleni do tří skupin podle způsobu informace o jejich riziku. Všem se dostalo standardní péče, lišil se však způsob komunikace. Nemocní v první skupině nebyli informováni o celkovém riziku a vaskulárním věku, v druhé skupině dostali informace o celkovém riziku dle tabulky SCORE a třetí skupina obdržela zprávu o hodnotě individuálního vaskulárního věku. U všech skupin se následně hodnotila změna rizikového profilu po 12 měsících. Ukázalo se, že rizikový profil se nejvíce snížil u osob, které byly informovány o svém vaskulárním věku.
Farmakologické ovlivnění cévního věku
Cévní věk je možné snížit farmakologicky. Důsledná farmakoterapie může snížit tuhost tepen a ateroskleróza může regredovat, zvláště jsou‑li pláty ještě měkké. Pokud rizikové faktory působí delší dobu a dojde k rozvoji léze zralé, lze intervencí cévní stěnu sice významně zlepšit, ale pravděpodobně v ní nějaké reziduum zůstane. Komplikovaná či pokročilá aterosklerotická léze se už nevyhojí nikdy úplně, byť se může stabilizovat. Důležité tedy je, aby terapie trvala dostatečně dlouho a byla dostatečně efektivní – a také aby začala včas. Pak má zásadní pozitivní dopad na prognózu pacientů. Souběžná léčba hypertenze a dyslipidémie funguje synergicky a redukuje riziko kardiovaskulárních chorob násobně více.
V prevenci kardiovaskulárních onemocnění platí, že za chyby, které uděláme nyní, zaplatíme později. Význam časné intervence v prevenci cévního poškození názorně ukazuje známý graf kumulativní zátěže cholesterolem během života. Tato celková zátěž vedoucí nepochybně k rozvoji aterosklerózy v tepnách se odhaduje na 150 mmol/l. Běžný člověk k tomuto prahu dospěje nejdříve kolem 55 let věku, neléčený heterozygot familiární hypercholesterolémie (FH) už ale zhruba v 35 letech a homozygot FH ještě dříve, ve 12,5 letech. Pokud však pacient s FH zahájí ve věku 12 let léčbu statiny, křivka jeho rizika se přiblíží křivce fyziologické. Kumulativní zátěže cholesterolem pak dosáhne pacient s FH ve stejném věku jako jedinec bez FH. Je na tom mnohem lépe, než když se začne s léčbou později, byť intenzivnější.
Při snižování koncentrací LDL cholesterolu jednoznačně platí, že čím níže, tím lépe a čím dříve a déle, tím lépe. Časový faktor je zásadní pro rozvoj aterosklerózy a je mírou expozice organismu tlaku rizikových faktorů. Tedy i relativně mírně zvýšená koncentrace LDL cholesterolu či krevního tlaku, která působí po dobu dekád, může nakonec vyústit v předčasnou manifestaci aterotrombotické cévní komplikace. Funguje to ale i naopak, jak ukazují kazuistiky osob s genetickými polymorfismy, které stlačují jejich LDL cholesterol níže, než je populační průměr – tyto osoby mají výrazně lepší prognózu a časový faktor se promítá do ještě lepšího benefitu z nižší koncentrace LDL cholesterolu, než kterého je možné dosáhnout v klinických intervenčních studiích. Podobně i u krevního tlaku platí, že čím déle je nižší, tím lépe. Osoby, které díky genetickým předpokladům mají celoživotně krevní tlak nižší o 3 mm Hg a současně LDL cholesterol nižší o 0,3 mmol/l, než je medián populace, dosahují redukce celkového rizika kardiovaskulárních příhod téměř o 50 procent.
Efekt léčby se prohlubuje s délkou jejího trvání. Například podle práce publikované v roce 2017 v časopise European Heart Journal při intervenci trvající jeden rok došlo ke snížení koncentrace LDL cholesterolu o 1 mmol/l a redukci kardiovaskulárního rizika o 13 procent, po dvou letech o 15 procent, po třech letech o 18 procent a po čtyřech letech o 21 procent. Dlouhodobá léčba pak neovlivňuje jen výskyt cévních příhod a průběh aterosklerózy, ale snižuje i celkovou mortalitu, jak ukazuje například studie WOSCOPS s pravastatinem nebo studie ASCOT Legacy s perindoprilem a amlodipinem.
Nová doporučení ESC/EAS pro management dyslipidémií
Význam adherence se zvyšuje spolu s tím, jak se dále posunují cílové hodnoty. Na začátku loňského září byla na kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Paříži publikována nová evropská doporučení pro léčbu pacientů s dyslipidémiemi. V kategorii nízkého rizika se podle tohoto dokumentu stále usiluje o dosažení primárního léčebného cíle LDL cholesterolu pod 3 mmol/l. Nicméně už v kategorii středně zvýšeného rizika je cíl ambicióznější, pod 2,6 mmol/l, současně má dojít ke snížení o nejméně 50 procent hodnot před léčbou. Padesátiprocentního snížení hodnot LDL cholesterolu před léčbou má být dosaženo i v kategorii vysokého a velmi vysokého rizika. (Doporučení z roku 2016 dávala na výběr: buď dosáhnout padesátiprocentního snížení, nebo dosáhnout doporučené cílové hodnoty. V roce 2019 je „nebo“ nahrazeno slůvkem „a“, což má významné důsledky.)
V kategorii vysokého rizika se má nad rámec snížení hodnot o 50 procent dosahovat cílových hodnot LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l, v kategorii velmi vysokého rizika pod 1,4 mmol/l. U pacientů v extrémním riziku, tedy těch, kteří prodělali další aterotrombotickou cévní příhodu do dvou let od první aterotrombotické příhody, a to při plné léčbě hypolipidemiky, by měla být zvážena jako možný cíl hodnota LDL cholesterolu pod 1,0 mmol/l.
V oblasti terapie se v nových doporučeních nic nezměnilo v primární úrovni – pokračuje nabádání k používání intenzivní statinové léčby. Mění se však postavení ezetimibu, který získal vyšší třídu i úroveň důkazů, nově je již doporučeno podávání ezetimibu u pacientů, kteří nedosahují cílových hodnot na maximální tolerované dávce statinů. Je velmi zajímavé, že inhibitory PCSK9, byť mají tak krátkou historii, povyšují v nových doporučeních na nejvyšší úroveň a třídu důkazů. Odpovědí je, že se jim potřebné důkazy podařilo shromáždit velice rychle. Guidelines jasně říkají, že je doporučeno přidat inhibitory PCSK9 u pacientů ve velmi vysokém KV riziku, u kterých nebylo dosaženo cílové hodnoty LDL cholesterolu pomocí statinů, případně v kombinaci s ezetimibem. Jsou doporučovány také pacientům s FH ve velmi vysokém riziku při intoleranci všech ostatních hypolipidemik. Shrnuto, v aktuálních doporučeních se objevuje mnohem větší důkazní materiál pro použití mimostatinových hypolipidemik, zejména se to týká upevnění pozice ezetimibu a nastolení nové pozice inhibitorů PCSK9.
Zdroj: MT
