Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 29. květen 2020 | Svátek má Maxmilián a Maxim
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Úspěch reformy závisí i na dalších resortech

foto: psychiatrie.lf1.cuni.cz

Úspěch reformy závisí i na dalších resortech

Medical Tribune 02/2020
10.02.2020 11:56
Zdroj: MT
Autor: kol
Na aktuální situaci v oblasti reformy jsme se zeptali jednoho z jejích odborných garantů, místopředsedy Psychiatrické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Martina Anderse, Ph.D., z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

I když první viditelné úspěchy reformy české psychiatrie jsou již zřejmé, stále zůstává mnoho toho, co je třeba udělat a zlepšit, zejména ve spolupráci s jinými resorty.

  • Jaký konkrétní dopad pro lékaře, případně praktiky, mají již realizované kroky reformy české psychiatrie?

Na praktické lékaře zatím téměř žádné, nejprve chceme případnou spolupráci řádně otestovat v rámci pilotních projektů a až výsledky ukáží, nakolik by případná změna byla vůbec schůdná organizačně, technologicky atd. Primární péče se nyní nejvíce dotýkají psychiatrické ambulance s rozšířenou péčí, kde je v jejich gesci komunikace s praktikem. Podobný typ spolupráce se bude týkat i center duševního zdraví (CDZ), která mohou být již dnes nápomocna při řešení složitých situací doprovázejících závažná duševní onemocnění. Jsme si vědomi, že přenesení větší zodpovědnosti na praktické lékaře není snadné. Nechci být nekorektní, ale jak se ukazuje, tak ne každý praktický lékař má ten správný cit pro vnímání psychických potíží u svých pacientů. Znám jich mnoho, kteří spolehlivě a úspěšně léčí úzkosti nebo deprese. Není to ale pravidlo a významnou roli hraje otázka vzdělávání, kde jsou stále velké rezervy. Nejde jen o to teoreticky vědět, jak např. vypadá depresivní stav, ale být schopen být pacientovi průvodcem v celém dlouhém léčebném procesu, což není lehká práce. V poslední době praktikům přibyla řada dalších kompetencí z onkologie, diabetologie atd. a jejich záběr je již nyní obrovský.

  • Je vůbec možné to vše obsáhnout?

Je otázka, zda nelze nastavit nějaký základní management pacienta tak, aby byl rychle ošetřen a diagnostikován. Vím, že ve speciální ambulanci jsou úplně jiné časové dimenze a je to samozřejmě i věc individuálního přístupu. Nerad bych se někoho dotkl, ale někteří kolegové vidí desítky pacientů denně, jiní se šířeji věnují určité skupině, kterými mohou být závažné psychózy, autisté nebo poruchy příjmu potravy, a zvládnou jich za stejnou dobu třeba jen osm. Na nás je vytvořit systém, který zajistí, aby i tato skupina lékařů „přežila“. Můžete mít ambulance, kde převažují spíše méně závažně nemocní, tj. pacienti trpící lehčími formami onemocnění, ale pak máte ambulance, kde ošetřují 150 pacientů trpících schizofrenií. A to pak znamená, stejně jako v pedopsychiatrii, kde je také vedle pacienta nutno věnovat hodně času i jeho rodině, odlišnou časovou náročnost.

  • Čeho konkrétně se tedy v praxi zatím v rámci reformy dosáhlo?

Některé výsledky jsou již vidět. Fungují první CDZ, která se letos budou překlápět z pilotního do běžného provozu. Skončila doba financování evropskými fondy a nutno říci, že práce v rámci fondů je spojena se spoustou administrativy, kterou je třeba zvládat a hlídat si, aby to nebylo na úkor klientů. Kolegové ale odvádějí velmi dobrou práci a obrovským pomocníkem se zpracováním dat je ÚZIS, díky němuž lze projekty evaluovat. Ve fungujících CDZ máme nyní evidováno na 450 pacientů. A úspěšná práce těchto center dělá dobré jméno nejen psychiatrii, ale i celé psychosociální péči. Věřím, že dobrá praxe bude přitahovat další dobrou praxi. Začátkem roku by měla být vyhlášena poslední CDZ a v létě má v ČR fungovat v ostrém nebo v pilotním fondovém provozu 30 center. A to je obrovský kus odvedené práce.

Další věcí, která se změnila a která se daří, je rekonstrukce nebo stavba nových psychiatrických oddělení, např. v Českých Budějovicích, Plzni, Ostravě, Táboře, Pardubicích atd. Péči je třeba plánovat a vytvářet v určitém kontextu. Bohužel nám nevznikla žádná nová lůžková kapacita, ale lidem v regionech to určitě přinese zkvalitnění akutních služeb, i když i zde se ukazují problémy, zejména s nedostatkem personálu, což se ale týká celého zdravotnictví a není to specialitou psychiatrie.

  • Takže i psychiatrů je nedostatek?

Problém je v jejich rozmístění, kdy jsou často lokalizováni v psychiatrických nemocnicích. Dále je to obdobné jako v jiných lékařských oborech. Dostatek sil je ve velkých městech, ale v odlehlejších lokalitách chybějí. Další důležitá věc je, že lékaři si za dobu od revoluce zvykli na způsob práce, kdy si dělají vše sami. Nyní všichni doufáme, že velkou roli začnou hrát zdravotní sestry, které jsou nedílnou součástí tohoto oboru. Vzdělaná psychiatrická sestra dokáže provést základní management pacienta. Když jsem nedávno přednášel lékařům pečujícím o pacienty s chronickým srdečním selháváním, ukázalo se, že mají obdobný problém jako my. Tedy že od diagnostiky po léčbu a její monitorování atd. provádějí vše sami a často vše nezvládají. Spoustu kompetencí ale nyní předávají zdravotním sestrám, protože se ukázalo, že dostane‑li např. dohled nad užíváním léků sestra, mnohem častěji dovede pacienta vhodnou titrací k cílovým dávkám. Zdravotní sestry mají výhodu v tom, že jsou často blíže pacientům než lékař a pacienti jim i proto, že s nimi tráví více času, snáze důvěřují.

  • Důležitá je zde i mezioborová spolupráce…

Věřím tomu na sto procent, a proto jsme nyní v rámci spolupráce s Fokusem Praha zahájili projekt multidisciplinární spolupráce na akutním oddělení naší kliniky. Přiveze‑li k nám sanitka pacienta, už druhý nebo třetí den, má‑ ‑li nemocný zájem, s ním hovoří kolegové ze sociálních služeb, seznamují se s ním a zjišťují jeho potřeby atd. Pacient pak po propuštění neodchází do vakua, které normálně následovalo, ale klíčový pracovník ho třeba v den propuštění doprovodí domů, do lékárny atd. Může to znít naivně, zvláště v době, kdy řešíme „kosmické plány“, ale přitom běžná praxe spočívá často v těch nejzákladnějších věcech a u našich pacientů třeba v tom, zda jsou schopni si vyzvednout léky. Díky eReceptu totiž víme, že si je velmi často vůbec nevyzvednou…

  • Problém s non‑adherencí řeší téměř všechny obory. Nakolik informace o tom, že pacient léky neužívá, ovlivní Váš další přístup a léčbu?

Když vím, že si dotyčný léky nevyzvedne, mohu se snažit na něj apelovat a vysvětlit, proč je jejich užívání důležité, a pokusit se ho přimět ke zvýšení adherence. Mohu mu ale také nabídnout formu dlouhodobě působících injekcí, kdy mám jistotu, že pacient lék užije. Je to sice v daném okamžiku ekonomicky nákladnější, ale je zde stoprocentní jistota, že je lék užit. Dlouhodobě působící léčba má navíc i poněkud jiné farmakologické vlastnosti. Dnes již máme studie, že pokud pacient užívá klasický lék, dochází ke kolísání plazmatické koncentrace. Nevíme ale, jestli toto kolísání je dobře, či nikoli. U injekční léčby máme nejen jistotu, že pacient lék užil, ale i to, že plazmatická koncentrace nekolísá. Atypická antipsychotika vedle toho, že jsou bezpečnější, se velmi rychle disociují z receptorů, takže po navázání se např. za deset minut z receptoru opět uvolní, zatímco při užití léku z klasické řady typu haloperidolu je lék na receptor vázán třeba 24 hodin. To vše jsou důležité aspekty, které jednotlivé léky odlišují a mohou hrát velmi významnou roli v jejich působení.

  • Je depotní léčba léčbou budoucnosti?

Obecně se domníváme, že u indikovaných pacientů se blížíme léčbě, která bude podobná jako třeba u roztroušené sklerózy, kdy pacient bude chodit na aplikaci léku do ambulance a pak půjde domů. Léky se budou podávat pod dohledem lékaře, což si myslím je správné, protože např. u biologické léčby má stoprocentní adherence určitě souvislost s její vysokou účinností. I do psychiatrie se již blíží léky, které se budou aplikovat přímo v ambulanci pod dohledem lékaře, např. formou intranazálního spreje.

  • Co na tyto změny říkají zdravotní pojišťovny?

K úspěchům reformy je třeba zmínit velmi pozitivní postoj zdravotních pojišťoven k systému, který se snažíme opravdu poctivě nastavovat. Výborná je spolupráce s VZP, která s námi od začátku hledá společnou řeč. Její zástupci s námi diskutují, účastní se našich pracovních jednání, do nichž aktivně zasahují a sami některé modely připravují.

Snažíme se posílit ambulantní sféru, aby ambulantní lékaři měli takové bodové ohodnocení, aby nebyli nuceni mít třeba 60 pacientů denně, ale aby se mohli kvalitně postarat třeba o dvacet a nemuseli ambulanci za měsíc zavřít, protože prodělávají. Proto jsme vytvořili kódy, z nichž některé již vstoupily v platnost, např. dispenzární péče (u pacienta v závažném stavu možnost častějších návštěv, než určuje sazebník). V tomto roce budou zaváděny další, např. kód observace pacienta po aplikaci léčiv, vztahující se k tomu, že při zavádění injekcí musí být pacient po určitý čas na pracovišti sledován. Další změnou je možnost práce v přirozeném prostředí pacienta, tedy domácí návštěvy. Letos by také mělo začít pilotování ambulancí s rozšířenou péčí, kde je velkým tématem adiktologie nebo gerontopsychiatrie.

  • Pacient s demencí v řadě případů navštíví raději neurologa než psychiatra, což určitě souvisí i se stigmatizací vašeho oboru. Kde je ale hranice mezi těmito obory?

Hranice žádná není, záleží pouze na dostupnosti služeb. Jsou oblasti, kde se léčbě demencí věnují převážně neurologové – a jsou neurologové, kteří se poruchám paměti a této skupině pacientů věnují systematicky a velmi dobře. Ale často péče o nemocné demencí končí v okamžiku, kdy se situace i přes léčbu zhorší, poté dochází k přesunu z neurologické péče do psychiatrické. A je‑ ‑li potřeba hospitalizace, určitě takovýto pacient nebývá na neurologickém, ale na psychiatrickém oddělení.

  • Je stále hodně lidí, kteří s poruchou paměti k psychiatrovi nepůjdou…

Proto mají např. v Německu koncept označení neuropsychiatrie nebo psychosomatická medicína. Vždy jsem byl proti tomu, protože si myslím, že věci se mají nazývat pravými jmény, ale pro veřejnost a pro to, aby tyto choroby mohly být pozitivně léčebně ovlivňovány, je často přijatelnější, půjde‑li člověk k neuropsychiatrovi, než aby nešel nikam. Proto kolegové přejmenovali tato zařízení na kliniky psychiatrie a psychoterapie či psychosomatiky. Stigmatizovaná totiž není jen veřejnost, ale i sami lékaři…

  • Čím to vysvětlujete?

Důvodů je mnoho. Jedním je i skutečnost, že psychiatrické případy se vždy hodně řeší a skandalizují v médiích. Navíc lidi přitahuje to jakési neznámo duševního života, každý se ho trochu bojí a má strach, že by se něco podobného mohlo stát i jemu… A když se něčeho bojím, tak si z toho buď dělám legraci, nebo to mýtizuji. Něco tak složitého jako lidská mysl je opravdu velmi fragilní.

  • Lze to nějak změnit?

Cesta k pacientům vede i přes dobré sledování tělesného stavu. I zde byla psychiatrie omezena, vzpomínám si, že když jsem kdysi začal kontrolovat v ambulanci pacientům jaterní testy, což SPC u některých léků doporučuje, dostal jsem pokutu od pojišťovny za to, že jsem překročil vyžádanou péči ve srovnání s předminulým rokem (kdy tato léčiva nebyla na trhu). To je naštěstí minulostí. Dnes je systém nastaven tak, že každý pacient, který přijde poprvé k psychiatrovi a má potíže jakéhokoli charakteru, by měl být vyšetřen, a to i pomocí zobrazovacích metod, což by podle mě měl být standard u prvních epizod duševních onemocnění. Lze totiž doložit mnoho kazuistik, kdy psychické potíže souvisejí s jiným dosud nerozpoznaným onemocněním, např. roztroušenou sklerózou, meningiomy či nádory. Bohužel se setkáváme s tím, že mnoho lékařů, když vidí pacienta s depresí nebo psychózou, všechny problémy zahrnou pod duševní onemocnění a další vyšetření podceňují. Nyní se také hodně hovoří o skupině metabolických poruch, kterých je 5 000. Zajímavý by určitě byl screening mezi hospitalizovanými psychiatrickými pacienty, zda rezistence jejich onemocnění nemůže být způsobena právě skrytou metabolickou poruchou. Z vlastní praxe vím, že v mnoha případech stojí za mnohaletou psychiatrickou diagnózou právě nezjištěné metabolické onemocnění. Nechci tím říci, že bychom teď všem měli dělat testy, ale měli bychom mít na paměti, že jsme na určité úrovni poznání, a dodržovat standardy péče.

  • Narážíme tedy na problém poddiagnostikovanosti?

Kolegové z NÚDZ v minulém roce publikovali práci, kde formou interview s lidmi sledovali tzv. treatment gap. Ukázalo se, že např. v oblasti závislostí je zhruba 93 procent lidí nediagnostikovaných, v oblasti poruch nálady jde zhruba o 61 procent. Ale řekněte plátcům, že to, co nyní na psychiatrii vynakládají, je jen pouhá část toho, co bychom ve skutečnosti měli dělat. Ale máme na to kapacity? Tento problém je třeba vidět i z jiné perspektivy, např. balancovat s tím, nakolik duševní choroby zatěžují hospodářství. Říká se, že daleko horší než absence je prezenteismus, tedy když člověk sice chodí do práce, ale má narušenou funkční kapacitu, a tudíž neodvede činnost, kterou by měl. To je ale problém, který je pak třeba řešit na jiné úrovni… A nezapomeňme, že v ČR součet přímých medicínských, přímých nemedicínských a ostatních nepřímých nákladů, např. invalidita, pracovní absence apod., činí v případě duševních chorob 100 mld. Kč ročně.

  • Co byste do roku 2020 české psychiatrii a reformě přál?

Pro reformu bude určitě klíčové, aby se ukázalo, že centra duševního zdraví jsou finančně udržitelná v rámci ostrého provozu. Abychom se tedy nesetkali s tím, že kolegové, kteří pracují v CDZ, budou mít problém s financováním. A mé největší přání je, aby se konečně podařilo prolomit bariéry a rozjet spolupráci s dalšími resorty. I proto vznikla Rada vlády pro duševní zdraví. Za klíčové zde považuji MPSV, kde nyní dochází k personálním změnám, a věřím, že se tam dostanou lidé, kteří budou mít pochopení pro duševně nemocné a pro potřebnou změnu systému.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky