Zdatnost rozhodne o tom, co vydržíme a jak dlouho budeme žít

Při této příležitosti položila Medical Tribune několik otázek jejich hlavnímu autorovi a pořadateli doc. MUDr. Martinu Matoulkovi, Ph.D., z Obezitologického centra 1. LF UK a VFN v Praze.

• Proč jste se pustil do práce na druhém, rozšířeném vydání Manuálu praktické obezitologie nejen pro praktické lékaře a zároveň na publikaci pro pacienty Manuál úspěšného hubnutí?

Především protože vím, jak těžké je předat našim pacientům korektní informace tak, aby své hubnutí vedli podle evidence‑based postupů a nesklouzávali k jen krátkodobě účinným redukčním dietám, které velmi často skončí jo‑jo efektem. Máme dnes velmi účinné léky podporující redukci hmotnosti, máme bariatrické operace, možností léčby je významně více než před třemi, patnácti, dvaceti lety. Avšak to, co my zdravotníci neumíme, je přenést informace k pacientům. Na nemocné máme v ambulanci velmi málo času. Pokud pracujeme v týmu s nutričními terapeuty, fyzioterapeuty a psychology, je času o něco více, nicméně předložit celou problematiku mi umožňuje právě až Manuál úspěšného hubnutí.

• V čem může být podle vás publikace Manuál úspěšného hubnutí pro pacienty přínosem?

Tato publikace by měla pacienta chronologicky provést redukčním režimem. Dá mu podnět, aby se hned na začátku zamyslel, co může být hlavní příčinou, proč váha nejde dolů. Možná by se také mohl přestat litovat, že má smůlu a že zrovna on má nadváhu, i když se tak snaží. Mohl by dojít k poznání, že ne všichni mohou být štíhlí, že pro někoho dosáhnout body mass indexu (BMI) 30 může být úplný vrchol, protože v rodině mají všichni BMI kolem 40. Každý máme svou postavu geneticky předdefinovanou a možná někteří pacienti díky knížce pochopí, že někdy je důležitější být zdatnější, byť trochu tlustší – pro životní prognózu je to paradoxně lepší než být hubený a nebýt v kondici.

U seniorů je lepší mírná nadváha nejen kvůli prevenci osteoporózy, ale i vzhledem k tomu, že když se objeví nějaká nemoc, je třeba mít v rezervě energetické zdroje pro imunitní systém, aby mohl nemoci lépe čelit. Při zvýšení zdatnosti je pokles hmotnosti většinou vedlejším efektem a při samotné redukční dietě si zdatnost nezvýšíme. A zdatnost nakonec rozhodne o tom, co vydržíme a jak dlouho budeme žít.

• Určitě od svých pacientů slýcháte: „Vždyť já jím tak málo. Tloustnu jen z toho, že se na jídlo podívám…“

Ano, to slýchám často. Myslím, že to jsou zkušenosti právě z agresivních redukčních diet nebo třeba ketodiet, kdy lidé ztrácejí zásobní glykogen a na to navázanou vodu. Někdy říkám, že jen oplasknou a mají pocit, že hrozně zhubli. Přitom snížili hmotnost především ztrátou vody a pak i ztrátou aktivní tělesné hmoty. A když se jednou nebo dvakrát najedí, zase vodu zadrží – první dny vzestupu, kdy se to dá přirovnat k fázi měsíce, když dorůstá, to jde takto velmi rychle, organismus je v syntetické fázi a vodu zadržuje; pak jim to přijde, že tolik potravin nesnědli. Nemá tedy cenu přeceňovat rychlé hubnutí, ale nemá cenu se trápit ani rychlým zvýšením hmotnosti během víkendu třeba o tři, čtyři kilogramy. Nepochybně je to spousta vody, ale budu‑li pokračovat ve stejném režimu jako tento víkend, tak se to postupem času nahradí tukem.

• Co je při léčbě obezity takový reálný cíl řekněme v horizontu tří měsíců?

Je velmi důležité si uvědomit, jakou váhu pacient měl před měsícem, půl rokem, před rokem. Někdy lidé, kteří zhubli dvacet kilogramů a jsou třeba rok stabilní, mají pocit, že znovu musejí hubnout stejnou rychlostí jako předtím. My si v zásadě takové cíle nedáváme. Literatura sice hovoří o pěti až deseti procentech tělesné hmotnosti, ale kdyby to platilo u každého a v každém okamžiku, nemělo by to logiku. Můžeme si říct, že se dostaneme do negativní energetické bilance o 500 až 1 000 kJ za den, což u běžného člověka okolo 100 kilogramů hmotnosti docela dobře jde. Znamená to redukci o půl kilogramu až jeden kilogram tukové tkáně za měsíc. To možná zní jako demotivující výsledek, ale mám ve své ambulanci poměrně hodně pacientů, kteří v průběhu tří let zhubnou třeba 15 kilogramů. Je třeba považovat za úspěch, když je hmotnost o něco nižší nebo někdy i stejná oproti minulému vážení. Pak stres z toho, že to tzv. nejde, úplně opadne, protože mít za tři roky o 15 kg méně, zatímco jiný má o pět kilo víc, je velký rozdíl.

• Obezita je ještě stále někdy nahlížena jako důsledek selhání jedince, jeho nezodpovědnosti. Když se s tímto názorem setkáte, co na to říkáte?

Určitě všichni, když si sáhneme do svědomí, vidíme některé chyby. Nemocní se závažnější obezitou je mohou vidět také. A největší chyby spočívají v tom, že drželi opakovaně nesmyslné diety, různé hladovky a byli pod vlivem různých poradců. Zhubli dvacet, nebo i čtyřicet kilogramů, ale pak zase padesát přibrali. Obezita je do značné míry podmíněna genetickou výbavou, která vede k akumulaci přebytečné energie do formy tukových zásob – evolučně jde o přípravu organismu na hladomor a válku. Kdo tuto výbavu nemá, těžko dokáže její důsledky pochopit. Mnoho mých pacientů zhublo kumulativně za svůj život sto, sto padesát i dvě stě kilogramů opakovanými redukčními pokusy. Než takového člověka ohodnotím nebo odsoudím jako někteří moji kolegové, vždycky se zeptám, jak se jeho hmotnost vyvíjela, jaké má podmínky, jestli se již náhodou nepokoušel zhubnout.

• Co je při hubnutí nejjistější cesta k neúspěchu?

Nejjistější cesta k neúspěchu je chtít okamžitě řešení, aniž bychom blíže analyzovali příčinu obezity. U jiných nemocí pacient také neočekává, že jej lékař začne okamžitě léčit, a je připraven na nějaký diagnostický proces. Obezita je projevem řady podmínek, to, jak vypadáme, kolik vážíme, je až výsledek. V okamžiku, kdy začneme řešit jen tento výsledek, můžeme třeba předčasně nasadit antiobezitika nebo přistoupit k chirurgickému řešení bez řádné přípravy. Krátkodobý efekt je skoro vždy a je velmi dobrý, ale z dlouhodobého hlediska je to skoro jistá cesta k opětovnému vzestupu hmotnosti – jo‑jo efektu.

• Jak je to v České republice s dostupností farmakoterapie obezity a její úhradou?

Antiobezitika nejsou hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Máme k dispozici čtyři druhy léků. Jednak centrálně působící látky. Sem patří jeden starší přípravek – Adipex (tzv. zlatá vajíčka). Ten má mnoho nežádoucích účinků a ve většině zemí EU není povolen, já jej prakticky nepoužívám. Dále sem patří přípravek Mysimba, což je kombinace dvou účinných látek – bupropionu a naltrexonu. Další léková skupina je založena na omezení vstřebávání živin (účinná látka orlistat). Je také možné využít látky zvyšující výdej energie. Poslední možností jsou látky podobné hormonům trávicího traktu, tj. inkretinová mimetika – v obezitologické indikaci je schválen liraglutid (Saxenda). V případě přípravků obsahujících buproprion a naltrexon, orlistat či liraglutid jde o moderní léky, velmi bezpečné a velmi efektivní. Mohou se užívat i relativně dlouho, máme s nimi velmi dobré zkušenosti. Myslím si, že poté, co naši pacienti iniciálně zhubnou dva, tři, pět, ale i deset kilogramů, jim nasazení farmakoterapie pomůže snižovat hmotnost dále. To znamená pozitivní ovlivnění psychiky a další motivaci k redukčnímu režimu. Léky mají význam – u nemocných, kteří se například chystají na operaci kýly nebo když mají omezený pohyb před operací endoprotézy, je jim doporučeno snížení hmotnosti. To nemusejí být zrovna pacienti s BMI 40. I redukce o 10 kg před takovouto operací dává velký smysl, a pak je pomocná farmakoterapie určitě namístě.

V současnosti probíhají jednání s VZP, že by v rámci připravovaného projektu byla antiobezitika částečně hrazena pro některé pacienty, např. pro nemocné s prediabetem. Počítá se s tím, že po nějaké době by se vyhodnotil efekt takového programu a podle těchto výsledků by se úhrada upravila.

• Kdy je načase začít uvažovat o bariatrickém výkonu? Je bariatrická chirurgie hrazena?

Myslím si, že vždy, když pacient splňuje indikační podmínky, tzn. má BMI nad 40 nebo BMI nad 35 a alespoň jeden další rizikový faktor ischemické choroby srdeční, jako diabetes mellitus, vysoký tlak či dyslipidémii. Je namístě u pacienta, který má za sebou opakované, byť úspěšné redukční režimy s opětovným vzestupem. To je známka, že člověk je schopen spolupracovat, ale na druhou stranu v okamžiku, kdy mírně povolí, jde jeho hmotnost nahoru. Může to být dané tím, že má o malinko větší žaludek, než jeho organismus nezbytně potřebuje pro život. Když si pak dá menší porce, nemá pocit nasycení. Dnes víme, že kombinované bypassové bariatrické výkony dramaticky zlepšují diabetes. Takže u pacienta s diagnózou diabetu s BMI 40 má smysl velmi intenzivně o bariatrii uvažovat. Čím dříve se výkon provede, tím vyšší je pravděpodobnost, že diabetes zcela zmizí.

Bariatrická chirurgie je hrazena z veřejného pojištění, pokud je indikována. Pojišťovny nasmlouvávají na pracovištích v regionech určitý počet výkonů na rok, takže to není zcela neomezené, ale v našem centru je termínů dostatek. Mám na mysli termíny na to, abychom připravovali pacienty na bariatrický výkon, protože spolupracujeme s několika bariatrickými pracovišti.

Těchto operací by však mělo být násobně více, nejde ani tak o hrazení samotného výkonu, ale o úhradu komplexní péče. Z mého pohledu je klíčová role nelékařů – nutričních terapeutů, psychologů, fyzioterapeutů nebo instruktorů pohybu. Jejich práce je levnější než práce lékařů a přitom 80 procent úspěchu je podmíněno úsilím těchto odborníků. Vidí pacienta významně častěji než já, na mně je pak koordinace péče, předepisování léků nebo indikace bariatrie. V systematické podpoře této týmové spolupráce je podle mého názoru největší rezerva z hlediska úhrad.

• Co může nemocný očekávat, když jej do péče převezme vaše obezitologické centrum?

První vstupní návštěva představuje určité rozřazení. Uvažujeme například o tom, zda ihned pacienta nenasměrovat k psychologovi, protože ne každý je na hubnutí připraven. Spousta lidí zajídá stresy, nacházejí se ve velmi složité životní situaci. To se může projevit zvýšeným příjmem potravy nebo omezením pohybu. Pak někdy psychologické vyšetření s následnou psychoterapií má přednost před nutriční intervencí. Někdy začneme nemocného systematicky připravovat s nutričním terapeutem. Snažíme se měnit některé jeho zvyky a hledat cesty, které jsou pro něj schůdné. Samozřejmě teoreticky víme, jak by všechno mělo fungovat. Každý má ale jiné podmínky. Naše nutriční terapeutky musejí například redukční dietu „napasovat“ do směnného provozu, což vůbec není jednoduché. Mnoho řidičů tramvají, autobusů, kamionů má zcela nepravidelnou životosprávu, a i přes to všechno se dá režim upravit. Důležité je diagnostikovat syndrom spánkové apnoe, protože pokud jím pacient trpí, hubnout prostě nemůže. V noci se nevyspí, je unaven, potřebuje přes den energetické nápoje, aby neusínal, a tento začarovaný kruh je třeba přerušit. Po první návštěvě je většinou zjevné, kudy se vydáme. Někdy zavčas uvádím pacienty na tzv. barikluby, setkání lidí po operacích s těmi, co se na ně chystají nebo o nich uvažují. Samozřejmě ne každému se chce hned na bariatrický výkon a já tomu rozumím. Dokonce je mi na začátku sympatičtější přístup člověka, který spíš radikální léčbu nechce a hodlá bojovat bez operace, než toho, který přijde s přáním „udělejte mi operaci, ta to za mě vyřeší“. Takový zákrok to většinou sám nevyřeší. Ale v průběhu konzervativní léčby pacienti nabírají zkušenosti a informace, takže v okamžiku, když dojde na indikaci zákroku, všechno znají. Nemocným také nabízíme možnost online monitoringu, je proto klíčové, aby se nestyděli a nebáli dát data o sobě. Každý, kdo přes internet sleduje, kolik udělal kroků, a další parametry, se zlepší. Monitoring nemocným přináší přibližně o 20 až 30 procent větší úspěch v porovnání s těmi, kdo se takzvaně jenom snaží anebo sem tam napíšou nějaký vzorek jídelníčku na papír. K tomu jsme vytvořili pro pacienty portál, kde si mohou svá data sbírat a ukládat – www.casprozdravi.cz.

• V čem vidíte výhody telemedicíny při léčbě obezity? Myslíte si, že to dnes mají pacienti usilující o snížení hmotnosti lehčí než pacienti před dvaceti lety?

Nepochybně. Dnes si pacient může ukládat data na svůj účet, má tam zapsaný jídelníček, z krokoměru nebo z mobilního telefonu mu tam jdou informace o pohybu. Glukometry mohou přes mobilní telefon zobrazovat a ukládat hodnoty glykémie, takže vidíme glykemickou křivku a můžeme ji dát do kontextu s tím, co pacient snědl a jak se hýbal. Díky tomu se pacienti učí, jak to v jejich organismu funguje. Výhoda je, že lze data sledovat v čase. Pacienti se časem vracejí ke svým zvykům, což je zcela normální. Už nic nevyplňují a říkají si: „Už to umím.“ Díky sběru dat se mohou vrátit do období, kdy se jim dařilo redukovat, a vidí, co vše tehdy dělali jinak. Kdykoli také mohou svá data ukázat komukoli jinému a konzultovat je. Zkrátka mají informace a mohou s nimi pracovat.

• Jaký druh pohybu byste doporučil svým pacientům?

Klíčový je stav jejich pohybového aparátu. Všichni si umějí představit, že obézního pacienta bolí záda a klouby, není zdatný, zadýchává se víc, než by odpovídalo jeho věku, mohou ho omezovat kardiovaskulární a plicní komorbidity. Je tedy obtížné něco doporučit všem. Dostatečná aktivita může být chůze, i ta může udržet dlouhodobý efekt mírné redukční diety. U mladších pacientů, kteří tolerují intenzivnější zátěž, i návštěva fitness centra určitě dává smysl. Mohou provádět odporový až silový trénink a posilování různých částí těla. I zde lze ale doporučit odborné vedení, protože nevhodnou pohybovou aktivitou si pacienti mohou uškodit.

Spolupracujeme s Českou komorou fitness na tom, aby fitness byl sektor, který bude umět pracovat jak s pacienty trpícími nadváhou a obezitou, tak třeba s diabetem 2. typu nebo s hypertenzí. Nicméně zde narážíme na limity vzdělávacího procesu. Tato oblast je na rozhraní mezi působností MŠMT a MZ ČR a je až neuvěřitelné, jak je složité dostat do procesu péče o nemocné tělovýchovné pracovníky – nezdravotníky. Bez nich si já svou práci již neumím představit. Už několik let připravujeme nejen edukační materiály pro pacienty, ale i prakticky zaučujeme některé trenéry. Ti by měli mít profesní kvalifikaci instruktora pohybových aktivit se zaměřením na civilizační onemocnění tak, aby lékaři věděli, že v jejich okolí je člověk, který nemusí být zdravotník, ale minimálně má ověřené znalosti v této problematice. To je podle mě jediná naděje do budoucna nejen pro zdravotní, ale i pro sociální systém v ČR.

• Jak byste hodnotil dostupnost odborné obezitologické péče v České republice?

Velmi špatně. Objednávací doba u nás ve Všeobecné fakultní nemocnici je okolo pěti šesti měsíců, což je pro mnohé pacienty demotivující. I proto jsme ve spolupráci s praktickými lékaři spustili projekt ObeRisk (www.oberisk.cz), což je projekt nutričních terapeutů, praktických lékařů nebo diabetologů, kde například jednou týdně nutriční terapeut ve spolupráci s lékařem vedou redukční programy nebo připravují pacienta na bariatrické operace, a pak teprve pacienti přijdou k nám do centra, takže mohou využít ten čas, než se dostanou do specializované obezitologické poradny, kde tým je komplexní. Zapojení lékaři přistupují na skutečnost, že na tom nic nevydělají, ale uživí to nutričního terapeuta, který se jim stará o pacienty. Pacienti pak nemusejí cestovat 50, 100 kilometrů na obezitologii nebo přijedou jednou za půl roku a mohou pokračovat v daném regionu. Projekt by měl vést k tomu, že pacienti nebudou chodit do poraden franšízového typu, kde platí za program 10 000 až 20 000 Kč za rok hned na začátku a pak na další návštěvě si kupují různé doplňky stravy, které jsou nepochybně neefektivní.

• Na stránkách ObeRisk je lékař online, na chatu?

Naše programy v tuto chvíli probíhají tak, že pacient přichází například jednou za tři týdny. Jednou týdně nutriční terapeut zkontroluje data, což je pro pacienty velmi motivující, že se na to někdo podívá. Jsou schopni udělat i videohovor, přičemž pěti‑ či desetiminutový videohovor je více motivační než pět e‑mailů anebo jet 50 kilometrů kvůli půlhodinové návštěvě. Samozřejmě vše si hradí pacient. Je jasné, že často pacienti potřebují ujistit, že konají správně, přesto výsledek není takový, jaký by očekávali, a že se dostaví až v dlouhodobějším horizontu. Nemyslím si, že je špatně, že pacienti za některou péči platí. Zvyšuje to jejich motivaci a také to vede k tomu, že spolehlivěji docházejí na domluvené kontroly. Stává se mi, že za ambulanci šest pacientů nepřijde, říkají, že to nestihli. Pro ordinace je to velký problém. Vnímáme to zvláště po Vánocích, kdy se pacienti možná poněkud stydí. Pak se stane, že jich nepřijde i deset za jednu ambulanci, což je demotivující pro lékaře i nekorektní vůči celému systému.

• Jaké úkoly stojí před českou obezitologií?

Jedním z nich je určitě šíření validních a relevantních informací mezi pacienty. Proto již třináct let vydáváme Obesity News a spustili jsme i zpravodajský web (www.obesitynews.cz), nad nímž má náš tým odbornou garanci. Zadruhé potřebujeme místa prvního kontaktu se zdravotníkem, tedy nutričním terapeutem, a prosazení telemedicíny do terénu s tím, že samozřejmě úhrada práce nutričních terapeutů a jejich zapojení jako mezičlánku v péči o pacienta jsou naprosto klíčové.

Samostatnou kapitolou jsou tzv. XXL centra, o kterých se hovoří již dlouho. Já svou činností v podstatě vyčerpávám personál naší nemocnice, který se o pacienty s extrémní obezitou stará. Že by se nám podařilo získat investiční prostředky na vybavení či úpravu prostor i třeba k rehabilitaci, je spíše snem než realitou…

• Obezitologie není atestačním oborem, že?

Obezitologie není samostatný atestační obor. Nejsem přesvědčen, že by jako samostatný obor být měla, protože jde o spojení mnoha oborů, např. diabetologie, endokrinologie, nakonec i tělovýchovné lékařství má k obezitologii velmi blízko. Už jen doporučení vhodné pohybové aktivity těmto pacientům může být složité. Tělovýchovné lékařství se na lékařských fakultách učí spíše méně nebo někdy jako povinný předmět chybí zcela. Potom se stane, že lékař obéznímu pacientovi poradí, že má chodit po schodech. Obézní člověk po schodech vůbec chodit nemá. Je třeba se obezitologii věnovat více než jen okrajově, více než jen jako doplňku k hlavní specializaci. Nakonec je jedno, jaký kód vykazujete. Klíčové je zapojení nelékařů, jak jsem říkal již na začátku.

Zdroj: MT