Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 07. duben 2020 | Svátek má Heřman a Hermína
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Okrelizumab (nejen) v kazuistikách z tuzemské praxe

Okrelizumab (nejen) v kazuistikách z tuzemské praxe

Medical Tribune 03/2020
24.02.2020 12:48
Zdroj: MT
Autor: red

„Z našich zkušeností u více než stovky pacientů s remitentní‑relabující nebo primárně progresivní formou roztroušené sklerózy – 67 bylo léčeno ze zdravotního pojištění a 34 v klinických studiích – víme, že tato monoklonální protilátka velmi rychle stabilizuje průběh choroby a umožňuje nemocným vrátit se do normálního života. Podávání jednou za půl roku je navíc spojeno s dobrou adherencí k léčbě, která je velmi dobře tolerována a není provázena závažnějšími nežádoucími účinky,“ uvedla MUDr. Marta Vachová, vedoucí MS centra při Neurologickém oddělení Krajské zdravotní a. s. – Nemocnice Teplice o. z., na satelitním sympoziu společnosti Roche. To bylo součástí odborného programu 7. konference Neurologie pro praxi, která se koncem ledna uskutečnila v Plzni.


Řeč je pochopitelně o okrelizumabu, humanizované monoklonální protilátce anti‑CD20, který je jako první přípravek indikován nejen u nemocných s remitentní‑relabující roztroušenou sklerózou (RR RS), ale i u jedinců s primárně progresivním průběhem (PP RS). Jak úvodem připomněla MUDr. Vachová, v případě prvně jmenované formy jsou úhradová kritéria následující – jeden středně těžký nebo těžký relaps, intolerance či nežádoucí účinky na jiné terapii přípravkem druhé linie a absolutní hraniční hodnota skóre EDSS 5,5. Pokud se týká druhé formy, pak je okrelizumab hrazen v léčbě dospělých pacientů s časnou PP RS s ohledem na délku trvání choroby, stupeň disability a zánětlivou aktivitu prokázanou zobrazovacími metodami (dokumentované přibývání zánětlivých ložisek). „Z hlediska EDSS nejsou žádná významná omezení, jako je tomu u RR RS, terminálním bodem je ztráta schopnosti samostatné chůze, tedy skóre 7,0,“ doplnila přednášející.

Jak dále upozornila, v MS centru Teplice bylo k počátku letošního ledna okrelizumabem léčeno ze zdravotního pojištění 67 nemocných. RR formu mělo 70 procent z nich (ostatní měli PP RS), přičemž na tento lék bylo převedeno 17 jedinců z první linie po středně těžkém relapsu, 13 z druhé linie pro nežádoucí účinky dimethyl fumarátu (zejména gastrointestinální nesnášenlivost) a fingolimodu (oční komplikace, elevace jaterních testů, kožní obtíže) a 17 po podávání natalizumabu pro riziko multifokální leukoencefalopatie (PML) při vysokém titru protilátek proti JCV. Zhruba polovina pacientů byla ve věku 40–50 let, dvě třetiny tvořily ženy, u přibližně třetiny onemocnění trvalo 5–10 let, u další třetiny 10–20 let a u 14 procent 2–5 let. Asi pětina souboru měla při poslední návštěvě neurologa hodnotu skóre EDSS 2,5–3,0 (pacienti eskalovaní z první linie) a třetina EDSS 4,5–5,0 (pacienti s PP RS a převedení z natalizumabu). Poté se již MUDr. Vachová podrobněji věnovala třem případům z klinické praxe, u kterých byl s úspěchem nasazen právě okrelizumab.


Případ první: profesionální fotbalista s RR RS

Nejprve představila „klasický příklad“ eskalace léčby z první linie. Jednalo se o profesionálního fotbalistu, ročník narození 1985, který byl jinak bez obtíží. První projevy klinicky izolovaného syndromu (CIS) se u něj objevily v srpnu 2008 při plném tréninkovém vytížení, dysestezie s monoparézou pravé dolní končetiny byla zaléčena 3 g methylprednisolonu i.v. Nálezy na magnetické rezonanci (MR) i v mozkomíšním moku jednoznačně vyloučily jiné onemocnění než RS a v říjnu byla zahájena terapie interferonem beta‑1a v rámci tehdy probíhající studie SET. Nemocný docházel na kontroly, byl zcela bez obtíží a plně zvládal pracovní zatížení (EDSS 1,5). „V říjnu 2014 jsme však během pravidelné MR detekovali nové ložisko a o rok později další dvě léze, všechny klinicky stabilní. Atrofie mozku byla na hranici zdravých kontrol,“ komentovala MUDr. Vachová a obrátila se na publikum s tím, jak by v terapii pokračovalo. „Eskalovat na přípravek s vyšší účinností by zajisté bylo logické. Nicméně to nebylo možné, protože pacient neprodělal druhý středně těžký relaps. Nezbývalo nám tedy nic jiného než pokračovat v dané léčbě a muže sledovat,“ vysvětlila.

Příští dva roky byl pacient bez atak i progrese a stále se živil jako profesionální sportovec. V květnu 2018 se ovšem dostavil na mimořádnou kontrolu pro středně těžkou ataku (EDSS 2,5), jež ho omezovala v jeho aktivitách. Podán byl methylprednisolon v dávce 4 g i.v., řešena přitom byla eskalace léčby. Tu ale nemocný prozatím odmítal, protože byl se stávající terapií spokojený, a preferoval vyčkat na kontrolní MR v říjnu téhož roku. Vyšetření prokázalo progresi nálezu supra‑ a infratentoriálně. „Opět jsme byli postaveni před otázku, jaký přístup zvolit. Nakonec se nám podařilo pacienta přesvědčit o převedení na lék s vyšší účinností. Po pečlivém zvážení všech možností dospěl k názoru, že by se mu nejvíce zamlouvala infuzní terapie jednou za půl roku. Indikovali jsme proto okrelizumab,“ upřesnila MUDr. Vachová. Ještě před začátkem léčby musel podstoupit testy k vyloučení latentní tuberkulózy, hepatitid či HIV. Přitom byla zjištěna negativní koncentrace protilátek proti tetanu, takže byl muž přeočkován, aby byla zajištěna dostatečná obranyschopnost organismu. Podávání okrelizumabu započalo v lednu 2019. „Celý uplynulý rok si pacient terapii pochvaloval, dosud je bez relapsů i progrese a práceschopný. Za tu dobu se stihl v Barceloně zasnoubit a pak oženit,“ shrnula přednášející.


Případ druhý: 113 dávek natalizumabu

V další kazuistice se MUDr. Vachová zabývala 38letou ženou, inženýrkou chemie, která neměla žádné rizikové faktory ani komorbidity. První symptomy CIS se u ní projevily v roce 2002, konkrétně šlo o akutní retenci moči (více než 1,5 l), která byla léčena kortikoterapií, a přes urologickou ambulanci se dostala na neurologii. Vyšetření MR potvrdilo přítomnost demyelinizačních lézí a riziko RS. „Tehdy však neprobíhala žádná klinická studie pro nemocné s CIS a nebylo možno zahájit léčbu, aniž by bylo naplněno kritérium dvou relapsů ročně léčených kortikoidy. K tomu u naší nemocné došlo až o dva roky později, kdy nejprve vyvinula spastickou paraparézu a později prodělala druhou ataku,“ konstatovala přednášející s tím, že pacientka byla od srpna 2004 do listopadu 2005 léčena také azathioprinem v rámci kombinované imunosuprese, posléze byl ale vysazen pro dřeňový útlum: „Takový postup v současnosti už vůbec neprovádíme. Ukazuje se totiž s ohledem na používání monoklonálních protilátek, že předchozí imunosupresivní terapie navyšuje riziko komplikací.“ Nasazena tedy byla léčiva první linie – rekombinantní interferon beta‑1b, poté z důvodu nežádoucích účinků glatiramer acetát. V období 2007–2008 žena prodělala několik atak, navíc u ní došlo ke zvýšení skóre EDSS z 2,5 na 4,0.

MUDr. Vachová znovu položila řečnickou otázku, jaký léčebný postup zvolit nadále. „Aktuálně bychom nepochybně nejprve stanovili titr protilátek proti JCV, abychom zjistili, zda je nemocná v riziku PML, či nikoli, a podle toho vybrali lék druhé linie. V roce 2008 jsme ale nemohli udělat nic jiného než po dvou relapsech indikovat natalizumab,“ zdůraznila MUDr. Vachová a dodala, že tehdy nebyly dostupné ani testování protilátek proti JCV, ani jiný druholiniový přípravek. U pacientky tudíž byla indikována terapie natalizumabem, rok nato vyvinula jednu lehkou ataku, v léčbě ovšem pokračovala až do srpna 2011, kdy byla stanovena pozitivita protilátek proti JCV – a to po 37 aplikacích natalizumabu, tedy po více než dvouletém podávání. Protože plánovala otěhotnět, přála si setrvat v užívání daného léku s příslibem, že bude docházet na pravidelné kontroly. O čtyři roky později, po 78 dávkách natalizumabu, byl stanoven index protilátek proti JCV dosahující výše 2,09, což jednoznačně poukazovalo na změnu léčby. „Pacientka přesto preferovala nic neměnit a zůstat u kontrol, byla bez relapsů a nežádoucích příhod. V ročních a posléze v půlročních intervalech jsme sledovali titr protilátek, který se stále pohyboval okolo hodnoty dvě. S ohledem na již opravdu dlouhodobou terapii natalizumabem a vysoké riziko PML jsme přemýšleli nad převedením na jiný lék druhé linie. Naštěstí se nám podařilo ženu přesvědčit a v srpnu 2018 dostala poslední, 113. dávku,“ komentovala MUDr. Vachová. Následně byla z důvodu bezpečnosti provedena lumbální punkce, testování protilátek proti JCV i infekčních komplikací bylo negativní. V říjnu tudíž mohla být zahájena léčba okrelizumabem, povolená v rámci paragrafu 16, na které nemocná bez jakýchkoli obtíží funguje doposud (EDSS 3,5).


Případ třetí: houslistka s PP RS

Poslední kazuistika s nejkratší anamnézou představuje ženu ročník narození 1981, učitelku hry na housle, která v mládí relativně hodně kouřila (20 cigaret denně) a měla celiakii. V dubnu 2016 začala pozorovat, že jí levá ruka nehraje tak, jak by měla – diagnostikována byla monoparéza a postupně došlo k rozvoji spasticity, jež byla zaléčena 5 g methylprednisolonu i.v. za hospitalizace. Když se v létě téhož roku dostala do teplického MS centra, úprava jejího zdravotního stavu nebyla nijak výrazná, postupně byly postiženy obě horní končetiny se zhoršením vpravo, skóre EDSS činilo 3,0, nález na MR odpovídal demyelinizačnímu postižení a v mozkomíšním moku se vyskytoval pouze jeden oligoklonální pás. „Pátrali jsme pochopitelně i po možnosti, zda se nejedná o neuromyelitis optica, ale vyšetření protilátek proti AQP4 bylo negativní. Nemocná se k nám dostavila s indikovanou kortikoterapií methylprednisolonem. Jak byste v léčbě postupovali dále?“ zeptala se MUDr. Vachová účastníků setkání a dodala: „Jednou alternativou by bylo zvolit terapii první linie. Nicméně progrese po prvním relapsu nebyla výrazná, takže jsme váhali, zda jde skutečně o onemocnění RS. Pacientka navíc tento přístup odmítala s tím, že na sobě de facto nic zvláštního nepozoruje a že pravou rukou už se jí hraje lépe. Zůstali jsme tedy u jejího sledování, přičemž pokračovala v užívání malých dávek kortikoidů.“

V následujícím období byla v pravidelných intervalech prováděna MR mozku i míchy, která dokumentovala stacionární nález beze změn a aktivity, žena docházela na kontroly každé tři měsíce, na vlastní žádost pak jednou za půl roku. V září 2018 si však začala stěžovat na výraznou únavu s nutností odpočinku o přestávkách během koncertů, ušla také menší vzdálenost, než byla zvyklá. Kontrolní MR v únoru loňského roku detekovala progresi počtu ložisek, došlo rovněž k pozvolnému zhoršení chůze, kdy byla schopna zvládnout bez zastavení pouze 300 m, a její skóre EDSS mělo hodnotu 4,5. „Bylo tedy jednoznačné, že se jednalo o primárně progresivní formu RS. Nasadili jsme pulsní léčbu 1 g methylprednisolonu jednou za měsíc až do srpna 2019, přičemž se zdravotní stav pacientky pomalu zlepšoval. Po ukončení kortikoterapie jsme s ní začali řešit možnost indikace nového léku, okrelizumabu, a přestože byla bez další progrese a cítila se dobře, s touto variantou souhlasila,“ objasnila přednášející s tím, že první dávku okrelizumabu nemocná dostala loni v listopadu. Na letošní kontrole v polovině ledna byla zcela bez nežádoucích účinků, skóre EDSS pokleslo na 3,5. „Pacientka měla velkou radost, protože se jí začalo mnohem lépe hrát, že by – jak sama řekla – mohla téměř konkurovat Paganinimu,“ uzavřela třetí klinický případ MUDr. Vachová s konstatováním, že okrelizumab velmi rychle stabilizuje onemocnění jak u jedinců s RR, tak s PP formou RS.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky