Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 13. červenec 2020 | Svátek má Markéta
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Podtlaková terapie a vlhké hojení v každodenní praxi

Podtlaková terapie a vlhké hojení v každodenní praxi

Medical Tribune 03/2020
25.02.2020 09:21
Zdroj: MT
Autor: kol
Letošní XVIII. kongres České společnosti pro léčbu rány, který se konal 23. a 24. ledna v Pardubicích, se zaměřil na téma mezioborové spolupráce při léčbě ran a kožních defektů.

Vedle nových trendů léčby ran zde zazněla i aktuální odborná doporučení a preventivní opatření.

Tématem letošního ročníku byla i problematika infekcí spojených se zdravotní péčí (HAI), a tedy i infekcí v místě chirurgického výkonu (surgical site infection – SSI). S přednáškou Prevence SSI – doporučená opatření a preventivní postupy vystoupila MUDr. Lucie Bareková, Ph.D., z Oddělení klinické mikrobiologie Pardubické nemocnice a Národního referenčního centra pro infekce spojené se zdravotní péčí, SZÚ v Praze.


Riziko infekce v místě chirurgického výkonu

Dle literárních údajů představuje šest hlavních typů HAI (pneumonie, infekce močového traktu, SSI, infekce Clostridium difficile, neonatální sepse a primární infekce krevního řečiště) větší zátěž než dalších 31 komunitních infekčních onemocnění, jejichž surveillance provádí ECDC (Evropské centrum pro kontrolu a prevenci nemocí)

Podle doposud zveřejněných výsledků evropské bodové prevalenční studie z let 2016–2017, které se účastnila i ČR, se odhaduje, že v jeden daný den je v evropských nemocnicích hospitalizováno s HAI více než 98 000 pacientů. Infekce v místě chirurgického výkonu tvoří třetí nejčastější skupinu HAI (18,4 % všech případů, v ČR 18,9 %) a celou třetinu případů HAI zjištěných po propuštění. Na základě výsledků prevalenční studie je odhadováno, že v populaci EU/EEA je incidence těchto infekcí zhruba 156 případů/100 000 obyvatel. Ročně vznikne asi 800 000 případů a přibližně 16 000 pacientů ročně na tuto infekcí zemře.

V rámci evropské surveillance (12 států EU a jeden stát EEA) organizované ECDC, kde je sledován výskyt infekcí u devíti typů chirurgických výkonů (koronární bypass, otevřená a laparoskopická cholecystektomie, otevřená a laparoskopická operace tlustého střeva, císařský řez, endoprotéza kyčelního kloubu, náhrada kolenního kloubu a laminektomie), bylo v roce 2017 zaznamenáno celkem 10 149 případů infekce. Z toho 47 procent tvořily povrchové incizní infekce, 30 procent hluboké incizní infekce a 22 procent infekce orgánu nebo tělesného prostoru. V nemocnici bylo diagnostikováno 34 procent případů SSI, po propuštění 52 procent. Podíl případů diagnostikovaných v nemocnici kolísal od 12 procent u náhrady kolenního kloubu až po 67 procent u otevřených kolorektálních výkonů. K nejčastějším původcům infekcí patří Staphylococcus aureus (21,5 %) a Escherichia coli (13,9 %), rozložení mikroorganismů se liší podle typu chirurgického výkonu.


Základní preventivní opatření SSI

Jak MUDr. Bareková zdůraznila, prevence začíná již před operací a na operačním sále. K jejím klíčovým parametrům patří:

  • dodržování zásad asepse,
  • zodpovědné chování personálu na operačním sále,
  • zajištění technických parametrů,
  • řádný úklid a dezinfekce před zahájením operačního programu, mezi jednotlivými výkony a po ukončení,
  • dezinfekce a sterilizace instrumentária,
  • dodržování postupů ve vstupním filtru,
  • chirurgické mytí a dezinfekce rukou,
  • správné oblečení personálu a používání osobních ochranných pracovních prostředků,
  • minimalizace počtu osob na operačním sále při operaci.

K nejdůležitějším opatřením, která vedou ke snížení výskytu SSI, patří také předoperační hygiena pacienta a u určitých typů výkonů dekolonizace nazálních nosičů S. aureus. Ke klíčovým momentům patří antibiotická profylaxe. Důležité je podání správných antibiotik ve správném čase a v dostatečné dávce vzhledem ke hmotnosti pacienta, doba podávání profylaxe nemá přesáhnout 24 hodin.

„Doba podávání antibiotické profylaxe bývá ale často překračována, nemá být prodlužována ani z důvodu zavedení drénu. Měla by být omezena na samotný chirurgický výkon a podána v dostatečném časovém intervalu 30–60 minut před výkonem. Právě správné načasování stejně jako prodlužování profylaxe může být v nemocnicích problematické,“ upozornila MUDr. Bareková. K předoperačním opatřením dříve patřilo i odstraňování ochlupení. V poslední době je ale jeho odstranění doporučováno pouze tehdy, pokud je to nezbytně nutné, a to kliprováním, nikoli holením. Holení se důrazně nedoporučuje ani před operací na operačním sále. Zásadní roli hraje i příprava operačního pole. Důležité je dokonalé zaschnutí dezinfekčního přípravku před zarouškováním operačního pole.

K perioperačním preventivním opatřením patří:

  • kontrola hyperglykémie v průběhu výkonu i po něm (nesmí překročit 11 mmol/l),
  • udržování normovolémie,
  • kontrola oxygenace,
  • kontrola hypotermie.

„Dle nejnovějších doporučení WHO je doporučováno nepoužívat adhezivní incizní plastové roušky s antimikrobiálními vlastnostmi nebo bez nich, neboť nejsou důkazy o tom, že by bránily SSI,“ vysvětlila MUDr. Bareková s tím, že ani používání ventilačního systému s laminárním prouděním vzduchu snížení rizika SSI neprokázalo. Naopak za účelem snížení rizika SSI je doporučeno používání antibakteriálních, triclosanem potažených stehů.

„Infekce v místě chirurgického výkonu patří mezi nejčastější infekce spojené se zdravotní péčí. Jsou spojeny s prodlouženou hospitalizací, s nutností dalších chirurgických zákroků, s nutností antibiotické léčby, léčby na JIP a s vyšší mortalitou. Prevence těchto infekcí je založena i na poměrně jednoduchých intervencích, které dokáží účinně ovlivnit prokázané rizikové faktory. Preventabilita hlavních rizikových faktorů je rozdílná. Celkově lze říci, že pokud budeme provádět komplexní prevenci těchto infekcí, dokáže eliminovat kolem poloviny případů infekcí SSI,“ upozornila MUDr. Bareková.


Léčba rány podtlakovou terapií v roce 2020

Zkušenostmi s podtlakovou terapií (NPWT) a zejména aktuálními změnami, k nímž v používání této technologie od 1. 1. 2020 dochází, se ve své přednášce zabývala doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., z I. chirurgické kliniky LF MU a FNUSA v Brně. Jak zdůraznila, nehojíme ránu, ale hojíme pacienta, a při tomto procesu je třeba dbát na řadu důležitých parametrů, k nimž patří optimální vlhkost, prevence infekce, prevence a snížení otoku tkání, podpora novotvorby tkání a efektivita léčby. K již osvědčeným moderním technikám léčby ran patří podtlaková terapie (NPWT). Díky odborné spolupráci a registru i‑hojeni.cz jsou již k dispozici potřebná data, která pomohla rozšíření podtlakové terapie i do ambulantní sféry. K tomu, aby mohla být NPWT používána i v prevenci, zatím ale data chybějí.

Jak doc. Veverková připomněla, NPWT se v ČR využívá již více než dvacet let nejen na akutní, ale i na chronické rány, diabetické defekty, komplikace po operačních výkonech a v poslední době se velmi dobře uplatňuje i jako prevence. Při léčbě rány je vždy třeba zvážit pro a proti volené terapie. K výhodám užití NPWT pro pacienta patří zejména lepší mobilizace, lepší management bolesti, lepší spolupráce pacienta a jeho komfort. Výhodou je zmenšení rány, regulace exsudátu, optimální vlhkost, tvorba granulační tkáně, snížení bakteriální zátěže a následné snížení morbidity, ale i mortality. K dalším nesporným výhodám patří absence zápachu, komfort převazu, úspora času personálu a v konečném důsledku snížení celkových výdajů za léčbu.

Díky programu i‑hojeni.cz, který funguje od roku 2012, je k dispozici analýza nemocných léčených NPWT. Do loňského roku se na I. chirurgické klinice FNUSA jednalo celkem o 403 pacientů. Nejčastěji byla NPWT použita v lokalizaci dehiscence operační rány v oblasti břicha, open abdomen a dolních končetin. Podle výroční zprávy bylo na kliniku v roce 2018 přijato 3 111 pacientů a více než 97 procent z nich bylo operováno. Z toho je 1,5–2,4 procenta pacientů pro komplikace v operační ráně léčeno NPWT. Průměrný počet dnů léčby NPWT činí 17,01 dne (střední hodnota počtu dnů léčby 14 dnů), přičemž zde věk pacienta nehraje roli. Střední hodnota počtu převazů na jeden případ dosahuje tří převazů. Průměrná doba hospitalizace je 48 dnů.

Většina pacientů léčených NPWT je vyššího věku (průměrný věk 65 let, převažují ženy). Ukazuje se i závislost mezi věkem a lokalizací, mladší pacienti mají častěji postiženy dolní končetiny, u starších pacientů nejčastější lokalizací je dehiscence operační rány v oblasti břicha a léčení laparostomie – open abdomen. „Ze 403 pacientů léčených NPWT jich celkem 42 zemřelo, nejčastěji ve věkové skupině starších 80 let. Naprosto prokazatelně nejvíce pacientů umírá u léčby open abdomen, nicméně v našem souboru 127 pacientů léčených NPWT máme 25 úmrtí, což je velmi dobrý výsledek, protože literatura běžně u této diagnózy udává až 50procentní úmrtnost,“ popisuje doc. Veverková. Podle analýzy dat VZP bylo v roce 2010 ošetřeno podtlakovou terapií 688 pojištěnců VZP při průměrném počtu výkonů na unikátního pojištěnce 5,74. V roce 2018 byl počet léčených NPWT již čtyřnásobný (9 338), přičemž došlo k poklesu počtu výkonů na jednoho pojištěnce na 3,9 převazu. Podle analýzy dat z registru i‑hojeni.cz (rány na dolní končetině) byl průměrný počet převazů 4,78 a průměrná doba léčby 18,67 dne, což znamená, že NPWT zkrátí léčbu o 18 procent oproti vlhké terapii. Přitom právě náklady na hospitalizaci tvoří signifikantní část veškerých nákladů. Z ekonomického modelu podle doc. Veverkové vyplývá, že hlavní náklady u léčby NPWT tvoří náklady na hospitalizaci. V případě eliminace těchto nákladů a nahrazení léčbou ambulantní je terapie pomocí NPWT o 30 procent levnější.

To vše vedlo ke změně vyhlášky č. 134/1998 Sb., podle níž od 1. 1. 2020 došlo k rozdělení původního výkonu 51850 převaz rány metodou NPWT založenou na kontrolovaném podtlaku na dvě části – vlastní převaz a průběh 24 hodin. Jak vysvětlila doc. Veverková, vzhledem k tomu, že NPWT zmenšuje rány, snižuje bakteriální zánět, urychluje čisticí fázi hojení rány, lze pacienty brzy mobilizovat a v určitých případech je možno léčbu dokončit ambulantně. Stávající výkon 51850 je tedy nově bez omezení, dosud byla tato terapie jen pro hospitalizované pacienty, nový výkon 51849 se zaměřuje na amortizaci přístroje. V roce 2018 byl podle plátců zdravotní péče výkon 51850 vykázán u cca 3 900 pacientů, předpokládá se, že celá jedna třetina nyní proběhne ambulantně.

„Bohužel zatím v ČR nemáme data o prevenci, nevíme, jak by preventivní používání NPWT snížilo incidenci SSI. Dokud tyto údaje nebudeme mít k dispozici, těžko budeme mít argument k tomu, abychom mohli tuto terapii do prevence zařadit,“ upozornila doc. Veverková a zároveň vyzvala kolegy k pomoci při prosazení této další indikační terapie.

V současné době je na našem trhu velké množství NPWT, ke klíčovým parametrům pro její výběr patří: velikost rány, množství exsudátu a jeho hustota a umístění rány. Zařízení by mělo být co nejjednodušší a „příznivé“ pro daného pacienta. „Důležité je, aby všichni členové multidisciplinárního týmu, kteří se na léčbě rány podílejí, znali dokonale výhody i nevýhody použití typů NPWT. Základem pro zhodnocení účinnosti léčby je databáze, na niž by se nemělo zapomínat. Bez i‑hojeni.cz by např. nemohlo dojít k rozšíření používání NPWT do ambulantní sféry,“ uzavřela doc. Veverková.


Jak NPWT zvládají zdravotní sestry?

V rámci konference tradičně proběhlo i několik workshopů, jedním z nich byl workshop věnovaný především zdravotním sestrám, které se starají o pacienty s NPWT, s názvem NPWT Sestry v diskuzi, vedený MUDr. Lucií Brzulovou z chirurgie Krajské nemocnice Liberec a. s. K indikacím, k nimž se na jejím pracovišti NPWT nejčastěji využívá, patří zejména:

  • chronické a akutní rány,
  • open abdomen,
  • diabetická noha,
  • bércové ulcerace,
  • onkologické rány.

V průběhu workshopu MUDr. Brzulová přítomné seznámila s výsledky dotazníkového šetření, jehož cílem bylo zjistit, nakolik jsou zdravotní sestry informovány o NPWT. Rozesláno bylo 55 dotazníků s 16 otázkami zdravotním sestrám u lůžka a JIP KNL. „Dotazník sloužil k průzkumu znalostí sester na našem pracovišti. Na základě výsledků jsme dospěli k závěru, že bude vhodné uspořádat cílené školení na manipulaci s NPWT, oživit některé znalosti a nastavit jasná pravidla, která budeme na našem pracovišti dodržovat. Školení bude zaměřeno i na situace, kdy se ve službě lékař nemůže k lůžku pacienta dostavit ihned, jelikož porucha NPWT není urgentní stav, je třeba nejprve ošetřit na životě ohrožené pacienty. Je tedy nutné mít sestru informovanou a zaškolenou, aby mohla pacienta po telefonické konzultaci s lékařem bezpečně ošetřit – opravit či jinak odborně manipulovat s ránou, na kterou je přiložena podtlaková terapie,“ popisuje MUDr. Brzulová.

Na základě analýzy dotazníků vznikne pro zdravotní sestry informační edukační materiál. Jak MUDr. Brzulová shrnula, ke znalostem, které by měla mít každá zdravotní sestra pečující o pacienty s podtlakovou terapií, patří zejména:

  • podtlak by měl být 125 mm Hg a méně,
  • k výměně dochází většinou po třech až pěti dnech,
  • v průběhu je potřeba sledovat charakter sekretu a ujasnit si s lékařem, jaké množství sekretu už je příliš a jak často měnit kanystr,
  • mít na paměti, že systém může být nefunkční nejvýše dvě hodiny,
  • opravuje se pouze nezbytně nutným množstvím fólie,
  • hadici lze proplachovat bezbarvou dezinfekcí nebo fyziologickým roztokem,
  • do sprchy a na CT pacient vstupuje bez přístroje s tím, že terčík je po odpojení třeba uzavřít záslepkou,
  • o všem je nutno informovat lékaře; pokud je třeba odstranit fólii, ponecháme pěnu v ráně a aplikujeme správnou dezinfekci, nutné je vědět, co je na spodině rány,
  • o okolí rány je třeba pečovat dle běžných doporučení.


Hojení jednoduše a prakticky

O několik kazuistik se v dalším workshopu podělila PhDr. Adéla Holubová z Diabetologické a podiatrické ambulance DiaPodi care, s. r. o., Poliklinika Soběslav, kde se setkávají s rozsáhlým spektrem ran, jako jsou bércové vředy, syndrom diabetické nohy, defekty na podkladě ICHDK (ischemické choroby dolních končetin), dekubity, dehiscence operačních ran, onkologické a jiné rány. Proč volit k lokální terapii materiály pro vlhké/fázové hojení ran:

  • snížení počtu převazů oproti klasickým,
  • snížení bolestivosti a spotřeby analgetik,
  • rychlejší čištění spodiny, rychlejší granulace a epitelizace,
  • zkrácení celkové doby léčení (o 50–70 procent),
  • menší pracovní zátěž ošetřovatelského personálu v nemocničním prostředí,
  • snížení nákladů na celkovou léčbu kožních vředů,
  • v případě správné kombinace materiálů (a dodržení dalších léčebných postupů) dochází k urychlení hojení.


Jak PhDr. Holubová připomněla, k posouzení vývoje rány slouží tzv. TIME systém. Jde o čtyřsložkový systém, který se soustředí na různé patofyziologické jevy a zahrnuje čtyři komponenty intervenčních postupů a léčby:

T (Tissue – tkáň – neživotaschopná nebo deficitní) – opatření – léčba tkáně, zmírnění edému, rozpuštění nekrózy

I (Inflammation – infekce nebo zánět) – opatření – redukce bakteriální zátěže a biofilmu

M (Moisture – neadekvátní vlhkost) – opatření – zajištění optimální vlhkosti, snížení produkce exsudátu nebo naopak podpora jeho tvorby

E (Epithelisation – okraj rány, bez epitelizace nebo podminovaný okraj) – opatření – podpora hojení od okrajů rány

Všechny tyto složky systému TIME a následná opatření či doporučení mohou být kladně ovlivněny vhodným výběrem materiálu pro fázové hojení ran, které je, jak dokazují prezentované příklady z ambulantní praxe, možné použít u většiny chronických ran.

Dr. Holubová přítomné provedla procesem léčby rány pomocí materiálů, s nimiž mají v ambulanci dobrou zkušenost. Jde zejména o materiály tzv. hydroterapie, do kterých se řadí materiály HydroClean a HydroTac, jež pokryjí potřebné fáze hojení, a to od čištění až po epitalizaci.

„V praxi běžně používáme tzv. sendvičovou techniku, kdy vrstvíme více materiálů na sebe, výbornou zkušenost máme např. s používáním HydroClean, který nám slouží jako primární krytí, a poté Resposorb Super, používaný jako krytí sekundární.“


Kazuistika 1

Při vstupním vyšetření pacienta zjištěna nehojící se rána (foto 1 – 15. 5. 2019). Na fibulární straně bérce se nachází rozsáhlá nehojící se rána v rozsahu 13 × 10 × 0,5 cm. Na spodině je viditelná granulace a zbylá spodina je pokryta nekrózou. Okraje jsou bez známek zánětu, fluktuace, macerace, retence. Sekrece serózní – mírná, foetor vulneris přítomen po odstranění sekundárního krytí. Na ránu byl aplikován HydroClean (primární krytí), poté Resposorb Super (sekundární krytí) a převazy byly prováděny v intervalu 24 hodin.

Asi po pěti týdnech (foto 2 – 27. 6. 2019) došlo ke zmenšení rány, zlepšení granulační i čisticí fáze. Od okrajů je zřejmá epitelizace. Sekrece serózní – mírná, foetor vulneris přítomen po odstranění sekundárního krytí. Vzhledem k lokálnímu nálezu byl změněn fázový materiál. Na ránu byl aplikován Hydro‑ Tac a převazy byly prováděny v intervalu 72 hodin.

Po dvou měsících došlo ke zhojení rány (foto 3 – 21. 8. 2019).

Nedílnou součástí léčby byla pravidelná hygiena rány (sprchování rány), débridement, obklady za pomoci obkladového roztoku a kompresivní bandáž (tři obinadla na jedno lýtko).


Kazuistika 2

Při vstupním vyšetření pacientky zjištěna nehojící se rána v oblasti levého mezogastria a hypogastria (foto 4 – 20. 3. 2019). Spodina je pokryta vlhkou nekrózou. Okolí je se zarudnutím, bez známek fluktuace, macerace, retence. Sekrece serózní – mírná, foetor vulneris přítomen po odstranění sekundárního krytí. Na ránu byl aplikován HydroClean a poté Resposorb Super a převazy byly prováděny v intervalu 24 hodin za pomoci sester z domácí péče.

Po dvou měsících došlo k vyčistění spodiny rány a ke granulaci (foto 5 – 27. 5. 2019). Na spodině se vyskytuje již minimum vlhké nekrózy, ale je zde přítomna tuková tkáň. Okraje jsou bez zarudnutí. Na ránu byl opět aplikován HydroClean, poté Resposorb Super, převazy byly prováděny v intervalu 24 hodin za pomoci sester z domácí péče.

Za šest týdnů opět došlo k čisticí fázi, na spodině je již minimum tukově tkáně a maximum granulační tkáně (foto 6 – 9. 7. 2019). V horním pólu rány se vytvořila cavita. Pacientka si stěžovala na bolest v oblasti cavity, foetor vulneris byl přítomen po odstranění sekundárního krytí, a proto byl v této fázi hojení změněn materiál pro lokální léčbu a do cavity a na zbylou spodinu byl aplikován gentamicinový gel, Atrauman Ag (primární krytí) a Resposorb Super (sekundární krytí).

„Zde jsme u pacientky zaznamenali, že docházelo k čištění rány, nejen co se týče nekrózy, ale i tukové tkáně,“ popisuje PhDr. Holubová. Dále zdůraznila, že při vzniku cavity (dutiny) je nutné zavést materiál přímo do dutiny a celou dutinu vyplnit, ne pouze defekt překrýt!

Po aplikaci gentamicinového gelu, Atrauman Ag a Resposorb Super po čtyřech měsících cavita již není přítomna, spodina se čistí, plocha rány se zmenšuje (foto 7 – 31. 10. 2019). Na ránu byl opět aplikován HydroClean a jako sekundární krytí Resposorb Super. Převazy byly prováděny v intervalu 24 hodin za pomoci sester z domácí péče.

Asi po dvou měsících došlo ke zmenšení rány (foto 8 – 15. 1. 2020). Nadále byl aplikován HydroClean a Resposorb Super.

HydroClean se používá na čištění rány. Proplachuje ránu, absorbuje exsudát, ránu vyčistí a aktivuje hojivé mechanismy organismu. Jeho použití je jednoduché a nově je nyní i ve velkých rozměrech v úhradách a bez doplatku. Běžné je jeho využití v případě fibrinového povlaku, exsudace, traumatických ran a ran s nekrotickým povlakem či suchých ran (dostupné rozměry od 5,5 do 10 × 17 cm).

HydroTac se využívá k dočištění rány a za účelem podpoření tvorby granulace a epitalizace. Pomocí gelové technologie hydratuje prostředí rány, za pomoci pěny absorbuje exsudát, podporuje proces hojení a chrání před sekundární infekcí (dostupné rozměry od 12,5 × 12,5 cm do 20 × 20 cm).

Atrauman Ag – antiseptické krytí obsahující nanočástice stříbra, které se uvolňuje až po dobu sedmi dnů. „Používáme ho tedy i na převazy, kdy si pacient provádí převaz pouze jednou týdně. Krytí obsahuje i mast, která umožňuje lepší aplikaci Atrauman Ag do různých dutin,“ popisuje PhDr. Holubová.

Resposorb Super je řešením pro rány s velkým množstvím exsudátu. Využívá se jako sekundární krytí pro své výborné absorpční vlastnosti. Jádro je vyrobeno z celulózy a superabsorpčního polymeru (dostupné rozměry od 10 × 10 cm do 20 × 40 cm).

Při demonstraci správného použití materiálu pro fázové hojení ran PhDr. Holubová zdůraznila, že hojení ran by se nemělo zaměřovat pouze na výběr vhodného terapeutického materiálu, ale že je důležité k nehojícím se ranám přistupovat komplexně, multioborově. Nehojící se rána je většinou symptomem jiného onemocnění, a proto musí být zajištěna i kvalitní kauzální terapie. Nedílnou součástí je správná edukace pacienta a jeho příbuzných o převazech, bandážích, režimu apod. a hlavně správně provedené převazy jak ze strany pacienta, tak ze strany sester z domácí péče.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky