Poznámky k novému „Doporučení pro léčbu dyslipidemií: ovlivnění lipidů ke snížení kardiovaskulárního rizika“

Souhrn

Nová guidelines k problematice dyslipidemií (DLP) přicházejí mimořádně dříve, než bylo plánováno. Především s ohledem na výsledky vědy i velkých klinických studií, ale i s ohledem na příchod biologické léčby (inhibitory PCSK9) na trh v mnoha evropských zemích. Současně je „běžná“ hypolipidemická terapie generifikovaná, a tedy levnější, dostupnější. Doporučení vycházejí podobně jako doporučení předchozí z principu odhadu celkového kardiovaskulárního rizika. K tomu se využívají inovované tabulky SCORE, ale větší důraz se klade na neinvazivní diagnostiku pomocí zobrazovacích metod, ať už jde o ultrasonografii karotid, nebo především nekontrastní CT koronarografii. Za největší novinku lze považovat snížení cílových hodnot LDL cholesterolu na 1,4 mmol/l a současně snížení vstupního LDL cholesterolu alespoň o 50 % u nemocných ve skupinách nejvyššího rizika a v sekundární prevenci. Navíc u „extrémního“ rizika je cílem snížit LDL cholesterol pod 1 mmol/l. V terapii DLP je zásadní léčba statiny. Zejména u nemocných s akutním koronárním syndromem a u nemocných v nejvyšších kategoriích rizika je třeba využít maximální tolerované dávky statinu, v případě potřeby v kombinaci s ezetimibem. Kde tato maximální „běžná“ léčba nepostačuje k dosažení cílových hodnot, je indikována terapie inhibitory PCSK9. V žádném případě však doporučení nerezignují ani na nefarmakologickou léčbu, naopak, je vždy zdůrazňována jako první krok terapie DLP. Zajímavostí je zavedení termínu „aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění“ (ASKVO), který nahrazuje starší a méně přesný termín KVO. (Kap Kardiol 2019; 11: 46–51)

KLÍČOVÁ SLOVA

· dyslipidemie · globální KV riziko · ASKVO · statiny · ezetimib · inhibitory PCSK9

Úvod

Evropská kardiologická společnost (ESC) a Evropská společnost pro aterosklerózu (EAS) představily na sjezdu ESC v Paříži nová guidelines pro léčbu dyslipidemií (DLP). Od poslední verze to jsou pouze tři roky, což je doba pro vydání nových doporučení poměrně krátká. Proč tomu tak je? Důvodů je hned několik. Prvním je nepopiratelný pokrok ve vědě a výzkumu v oblasti aterosklerózou podmíněných kardiovaskulárních onemocnění (ASKVO), která jsou zásadně propojena s metabolismem lipidů, s DLP jako takovými, a především se zvýšenou koncentrací LDL cholesterolu (LDL C). Druhým důvodem je publikace výsledků zásadních kontrolovaných, dvojitě slepých studií s novými lékovými skupinami, především s inhibitory PCSK9. Konečně pak je důvodem fakt, že moderní hypolipidemická léčba se dostává do reálné klinické praxe a rozšiřují se i možnosti léčby v mnoha zemích s generifikací trhu.

Publikace guidelines je v době medicíny založené na důkazech (evidence based medicine, EBM) považována za nezbytnou. Představuje především velmi kvalifikovaný přehled současných znalostí v daném oboru. Je souborem výsledků, kterých bylo v dané oblasti dosaženo. Jejich cílem je ukázat, jak by mohl nebo měl vypadat diagnostický a léčebně preventivní postup u sledovaného onemocnění nebo skupiny onemocnění. Na rozdíl od „position paper“ nebo „konsensu expertů“, které pracují zejména s názory odborníků, jsou guidelines většinou založena na datech podložených výsledky EBM, především pak výsledky velkých studií. Potud o nezpochybnitelně pozitivní a nenahraditelné úloze doporučení odborných společností v klinické medicíně počátku třetího tisíciletí.

Na druhé straně je třeba říci, že při snaze o co nejhlubší a nejpropracovanější materiál se doporučení stávají velmi často příliš rozsáhlými a pro lékaře v praxi téměř nečitelnými. Navíc je třeba vzít v potaz, že na rozdíl od autorů guidelines musejí lékaři udržovat velmi širokou znalost medicínské problematiky v celém svém oboru a jistě i v oborech blízkých. Když jsou pak během několika let zahrnuti „kilogramy“ doporučených postupů, často na ně úplně rezignují. Problémem praxe pak je také to, že doporučení pracují s ideální situací v optimálně financovaném i celkově skvěle pracujícím systému. Lékaři v různých zemích ale čelí nejrůznějším překážkám, preskripčním omezením a někdy dokonce i hrozbě pokuty, pokud by guidelines respektovali! Některé doporučené postupy či léky nemusejí být dokonce dostupné, nebo je jejich dostupnost omezena.

Některé nedostatky guidelines jsou pak způsobeny samotnými autory, protože, jak je uvedeno dále, nikdo není dokonalý a každý může udělat chybu.

S ohledem na výše napsané bych si dovolil možná trochu delší a filozoficky zaměřený úvod zakončit několika stručnými větami:

• Guidelines jsou skvělým zdrojem informací.
• Snažme se z guidelines získat co nejvíce informací a pokusme se je využít pro naše pacienty.
• Guidelines nejsou „posvátnou knihou medicíny“, často se od nich musíme odchýlit, a to:
• z objektivních důvodů (regulace, pojišťovna),
• při individualizaci postupu u konkrétního nemocného.
• Základní principy guidelines 2019

Podívejme se na počátku trochu podrobněji na Doporučení ESC/EAS pro péči o nemocné s DLP v prevenci KVO. Celý text zdůrazňuje známý (ale často přehlížený a zejména mediálně podceněný) fakt, že kardiovaskulární onemocnění představují nejvýznamnější příčinu úmrtí v celém světě. Co je nové a táhne se jako červená nit celým textem doporučení, je to, že se poprvé zcela jednoznačně a nezpochybnitelně hovoří o aterosklerotickém kardiovaskulárním onemocnění (ASKVO), tedy aterosklerózou podmíněném KVO (v angl. atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD). Tento termín tedy v doporučení (ale i obecně v odborné literatuře zaměřené na problematiku lipidů a aterosklerózy) nahrazuje širší, ale méně přesný termín kardiovaskulární onemocnění (KVO).

Jaké jsou základní principy nových guidelines? Jsou shrnuty v tab. 1.

K tabulce jen krátce. Je třeba podtrhnout, že doporučení zdůrazňuje význam koncentrace LDL cholesterolu a jeho redukce při odhadu a snížení rizika ASKVO. Pokud jde o kategorie rizika, doporučení ponechává čtyři kategorie rizika. Zařazení pacientů do jednotlivých kategorií pak velmi podrobně popisuje tab. 2.

Výsledky studií s inhibitory PCSK9 a nakonec i publikace a podrobná interpretace studie IMPROVE IT vedly k většímu důrazu na použití těchto lékových skupin, které jsou v současných guidelines nejen „ke zvážení“, ale u nejrizikovějších nemocných, tedy u nemocných v sekundární prevenci a u nemocných ve velmi vysokém riziku, jsou „indikovány a doporučeny“.

Mimořádná pozornost je věnována nemocným po akutním koronárním syndromu (AKS). Maximální tolerovaná léčba statiny má být doplněna ezetimibem, pokud není dosaženo cílových hodnot, koncentrace lipidů mají být znovu hodnoceny po 4–6 týdnech léčby a nedosahuje li nemocný cíle, má být přidán inhibitor PCSK9. Jestliže k AKS došlo při maximální (standardní, tedy statin + ezetimib) hypolipidemické léčbě, musí být zahájena léčba inhibitorem PCSK9 ještě za hospitalizace.

Stručně kapitolami

Podívejme se nyní podrobněji na vybrané kapitoly části nových guidelines. Celé doporučení pohlíží na problematiku DLP prizmatem preventivní kardiologie. Text je rozdělen celkem do deseti částí, z nichž budeme věnovat větší pozornost jen některým. Zaměříme se zejména na novinky. Není jich sice mnoho, o to jsou ale důležitější.

První kapitola se zabývá konceptem globálního kardiovaskulárního rizika. Tento koncept jistě není nový a současné doporučení pouze potvrzuje význam zhodnocení celkového KV rizika. Je neustále potřeba zdůrazňovat komplexní přístup k nemocným. Hodnota cholesterolu (a možná i krevního tlaku a glykemie), která je pro někoho ještě akceptovatelná, může být pro druhého vysoce riziková! Stále platí stará pravda, že neléčíme čísla, ale konkrétního člověka. Jakkoli se při velmi zjednodušeném pohledu může zdát, že jde o prosté „dosahování cílových hodnot“, léčba nemocného v prevenci ASKVO musí být racionální a na základě globálního rizika. Při odhadu rizika využíváme stále výpočtů podle SCORE, včetně inovovaných tabulek. (V současné době nejsou k dispozici pro Českou republiku národní specifické tabulky, takže zatím užíváme tabulky pro regiony s vysokým rizikem. Na národně specifických tabulkách se v současnosti pracuje.)

Druhá kapitola je věnována metabolismu lipidů a lipoproteinů. Důraz je přitom kladen na LDL hypotézu, která považuje LDL cholesterol za jediný kauzální rizikový faktor aterosklerózy. Z této premisy docela logicky vyplývá princip „čím níže, tím lépe“ – myšleno pro LDL cholesterol. Kromě LDL cholesterolu je větší pozornost věnována Lp(a), který by měl být vyšetřován především v rodinách s předčasnou manifestací ASKVO a rovněž u nemocných, u nichž je klasifikace rizika při využití základních parametrů na hranici mezi dvěma stupni. Hodnota Lp(a) pak může vychýlit pomyslný jazýček na vahách směrem k intenzivnější či méně intenzivní léčbě. U nemocných s aterogenní DLP a u diabetiků se doporučuje vyšetření non HDL cholesterolu (jeho cílové hodnoty jsou o 0,8 mmol/l vyšší než cílové hodnoty pro LDL C uvedené v tab. 3). Rovněž stanovení apolipoproteinu B se považuje za vhodné, opět především u nemocných s aterogenní DLP a u nemocných s DM.

Třetí kapitola se zabývá především cílovými hodnotami. I když je pojata komplexněji, hlavní je zaměření na lipidy, především pak na LDL cholesterol. Cílové hodnoty jsou podrobně vyznačeny v tab. 3.

V tabulce jsou uvedeny pro srovnání i cílové hodnoty, které platily do současnosti. Nicméně zásadní jsou již dnes hodnoty z nových guidelines. Zajímavostí je pouze pro tuto tabulku stanovené „extrémní riziko“, tedy riziko nemocných, kteří prodělali druhou příhodu během dvou let navzdory maximální hypolipidemické léčbě. Troufám si na tomto místě parafrázovat výrok prof. Tonyho Gotta jr.: „Jestliže (pacient) dostal infarkt, měl zvýšený cholesterol, bez ohledu na jeho konkrétní hodnotu. V každém případě musíme lipidy maximálně snížit“.

Čtvrtá kapitola se pak zabývá oblastí životosprávy. I na poli diety a pohybu, samozřejmě rovněž v oblasti omezení tabákového kouře jsou novinky, nicméně žádnou z nich asi nemůžeme označit za převratnou.

Pátá kapitola farmakoterapie DLP je rozsáhlá. Přesto se její obsah dá zestručnit asi následovně: statiny podávat v maximální tolerované dávce. Pokud nedosahujeme cílových hodnot, přidáváme do kombinace ezetimib. Když ani tato léčba nevede k cíli, zvážíme nebo rovnou indikujeme podání inhibitoru PCSK9. Tato léčba „snižující LDL cholesterol“ má nejpřesvědčivější důkazy. Lze samozřejmě využít i další hypolipidemika, jako klasické pryskyřice nebo fibráty. Zmínka o omega mastných kyselinách uvádí negativní výsledek obrovské meta­analýzy, ale také pozitivní výsledek nedávno prezentované studie REDUCE IT. Lomitapid a mipomersen jako léky především pro homozygoty familiární hypercholesterolemie (FH) jsou v guidelines uvedeny spíše pro kompletnost. Jejich masové rozšíření jistě nemůžeme očekávat.

Šestá kapitola se pak zabývá léčbou DLP při dalším současném onemocnění, nebo léčbou speciálních skupin pacientů. Podrobný rozbor by překročil rámec tohoto článku. Uvedeme proto jen, že základní diagnostické a léčebné postupy vycházejí samozřejmě z principů obecných, uvedených v předchozích kapitolách. Pokud bude čtenář hledat postup u „speciálních skupin“, nabídneme mu alespoň jejich výčet: FH, ženy, starší nemocní, pacienti s metabolickým syndromem a diabetem, nemocní s AKS a po revaskularizaci, s CMP, srdečním selháním, onemocněním ledvin, pacienti po transplantaci a pacienti s periferní aterosklerózou. Domnívám se, že právě poslední diagnóza byla po delší dobu z hlediska lipidů a léčby DLP trochu zanedbávána a je dobře, že se její význam poněkud zdůraznil.

Další kapitola je věnována zánětu v etiopatogenezi ASKVO.

Osmá kapitola se zabývá praktickými aspekty léčby DLP. Za nejdůležitější považuji stanovení kontrol po zahájení hypolipidemické léčby na 8 ± 4 týdny a další stejný interval k reevaluaci hodnot lipidů. Po stabilizaci guidelines doporučují kontrolu po roce. Na tomto místě si nemohu odpustit kritiku „jednoduchého klinika, který má tyto nemocné na starosti“. V reálné praxi je kontrola po roce u nemocného léčeného agresivně hypolipidemiky naprostým nesmyslem (jistě to tak nevypadá z křesel pracoven, poradních sborů ani ze sterilního prostředí laboratoří, kde tráví profesní život mnozí autoři guidelines, bohužel až příliš často teoretici, kteří v životě nikoho neléčili – tím nesnižuji jejich encyklopedickou znalost). Pro udržení vztahu s pacientem, k posouzení jeho zdravotního stavu a nikoli na posledním místě i pro zdůraznění významu lipidů pro zdraví je racionální kontrola po šesti měsících.

Devátá kapitola je věnována farmakoekonomice, zejména v souvislosti s příchodem inhibitorů PCSK9 na trh v mnoha zemích. Že je prevence pro zdravotní systémy a především pro společnost výhodná, je asi těžko zpochybnitelné. Faktem ovšem také je, že mnohé autority a plátci sledují spíše velmi krátkodobý efekt, tedy náklady aktuální, a zlepšení zdravotního stavu populace v budoucnosti zůstává kdesi za horizontem úvah.

Krátká desátá kapitolka je zaměřena znovu na životosprávu a na upevnění povědomí o nemoci a zlepšení adherence k léčbě.

Co je nového a co se mění ve srovnání s minulými guidelines

Mnohé novinky jsem popsal již v předchozím textu. Proto snad již jen trochu stručněji. A heslovitě.

K odhadu rizika se používají známé tabulky SCORE, které však byly inovovány. V současné době jsou tabulky dostupné pro osoby ve věku 40–70 let. Vedle toho je v doporučení podtržen význam neinvazivního vyšetřování aterosklerózy. Kromě ultrazvukového vyšetření karotid je velký význam připisován koronárnímu kalciu (CAC), tedy kalciovému skóre při nekontrastní koronární CT koronarografii.

Léčba statiny je indikována u starších osob do 75 let, v závislosti na jejich riziku. U osob nad 75 let může být hypolipidemická terapie zvážena, pokud je nemocný ve vysokém riziku či v riziku vyšším.

Mimořádná pozornost věnovaná nemocným s AKS i nemocným v období po AKS byla již dříve podrobněji rozebrána. Cílovou hodnotu LDL cholesterolu 1,4 mmol/l, případně dokonce pod 1,0 mmol/l pro pacienty v extrémním riziku, jsme komentovali již v tabulce 3.

Odkud se vzala cílová hodnota LDL cholesterolu 1,4 mmol/l? Odpoví nám tab. 4.

Změnu cílových hodnot (v sekundární prevenci, u osob s velmi vysokým rizikem a s extrémně vysokým rizikem) je třeba obecně považovat za nejvýznamnější změnu oproti starším guidelines. Na druhé straně je agresivita snižování LDL cholesterolu patrna rovněž v celém dokumentu, například na doporučení pro osoby s vysokým a velmi vysokým rizikem: dosáhnout cílové hodnoty LDL cholesterolu a snížit jeho koncentraci o 50 % oproti výchozí (dříve bylo nebo!). Jestli máme vyzdvihnout ještě jeden bod z doporučení, je to změna pohledu na inhibitory PCSK9. Možná to čtenáři přijde jako slovíčkaření, ale v minulém doporučení byly tyto léky vždy „ke zvážení“, v současném doporučení jsou „doporučeny“ nebo „indikovány“.

Nenechte se zmást, aneb i mistr tesař…

Nechci snižovat význam a kvalitu doporučení, která byla paralelně prezentována na letošním sjezdu ESC v Paříži. Problematiky dyslipidemie se týkalo doporučení, o kterém píšeme, ale rovněž doporučení pro stabilní ICHS a doporučení o DM, prediabetu a KVO. Je až úsměvné a zdá se to nemožné, ale cílové hodnoty LDL cholesterolu se v doporučení pro DLP (1,4 mmol/l pro nemocné v sekundární prevenci, tedy i se stabilní ICHS) liší od cílových hodnot v doporučení pro ICHS (tam je cílem 1,8 mmol/l). V kapesní verzi již tato chyba není, protože autoři doporučení o ICHS hodnotu LDL C neuvádějí a pouze citují doporučení o DLP.

Nepřesností (klinicky nevýznamnou) je i odlišný převod 100 mg/dl na mmol/l. V doporučení DLP se uvádí hodnota 2,6 mmol/l, v v doporučení týkající se diabetu, prediabetu a KV onemocnění je to pak 2,5 mmol/l. Jistě nic významného. Ale nedokázal jsem si odpustit na to nepoukázat!

Závěr

Nová doporučení pro léčbu DLP přinášejí především „up to date“ přehled problematiky DLP a prevence ASKVO. Jako taková jsou pak dobrým východiskem pro lékaře v praxi, především pro internisty, kardiology, praktické lékaře a další, kteří se diagnostikou a léčbou DLP zabývají. Samozřejmě je třeba, aby lékařská veřejnost akceptovala preventivní kardiologii a preventivní medicínu celkově jako významný obor, který má potenciál zlepšit zdravotní stav populace i konkrétního jedince v primární i sekundární prevenci. Zdravotní autority a plátci by současně mohli akceptovat i pozitivní farmakoekonomický dopad, i když se projeví až v delším časovém horizontu.

Čtenářům, zájemcům o problematiku DLP, doporučuji především zkrácenou formu, tzv. Pocket Guidelines. Plný text má přes 60 stran a je doložen více než 600 literárními citacemi, takže i když je zpracován přehledně a prakticky, pro každodenní praxi se nehodí.

Věřím, že brzy bude k dispozici komentář českých odborných společností, který bude jistě uveřejněn v českém jazyce. Příjemné rovněž bude, až budeme mít k dispozici i tabulky SCORE založené na českých epidemiologických datech.

LITERATURA

 1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2019;40. doi:10.1093/eurheartj/ehz455

 2. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al.; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2016;37:2999–3058.

 3. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017;38:2459–2472.

Komentář praktického lékaře k novým doporučením pro léčbu dyslipidemií, vydaným v září 2019

Nová doporučení skutečně přicházejí ve velmi krátké době po předchozích. Ale mohu ujistit pana profesora Češku, že podobný trend zaznamenáváme i v jiných oblastech praktické medicíny. O to více oceňuji jeho výstižný komentář k nejdůležitějším oblastem nových doporučení pro léčbu DLP.

Ústředním trendem nových doporučení 2019 nadále zůstává snížit LDL cholesterol „čím níže, tím lépe“, resp. „co nejníže je nejlépe“, a jistě s tím souhlasíme. Při veškeré snaze o snížení incidence ASKVO je tato skupina hlavní příčinou morbidity i mortality. Neustálá intervence na radikální snižování LDL cholesterolu je proto logickým požadavkem, neboť prevalence vysokého LDL cholesterolu v populaci přetrvává i se všemi důsledky.

V rámci hlavních principů terapie ASKVO nové doporučené postupy zmiňují v primární i sekundární prevenci léčbu kombinací statinu s ezetimibem. V souvislosti s uvolněním preskripce ezetimibu pro všeobecné praktické lékaře v České republice od 1. září 2019 si dovolím stručnou poznámku.

Z praxe dobře víme, že monoterapie běžnými dávkami statinu nevede vždy k dosažení cílových hodnot lipidogramu. Při kompenzaci arteriální hypertenze se dnes kombinační terapie doporučuje jako léčba první volby. Ale duální inhibice cholesterolu není dosud obvyklá, přestože vede k poklesu plazmatického cholesterolu až o jednu pětinu oproti monoterapii statinem. Nezanedbatelný je i vliv této kombinace na remodelaci aterosklerotického plátu v již postižených tepnách. Synergický efekt této kombinace spočívá ve spojení dvou rozdílných mechanismů účinku – inhibici duodenální absorpce cholesterolu ezetimibem s redukcí produkce cholesterolu v játrech působením statinů. Proč jí tedy nevyužít?!

V rámci indikace ezetimibu se osobně neobávám složitého algoritmu, které je v preskripčním omezení. Mám za to, že existuje více pacientů, kteří ani při dobré adherenci nedosahují cílových hodnot, a jsou tudíž indikováni ke kombinační terapii, než těch, kteří jednoznačně léčbu statinem netolerují a měli by podstoupit složité eliminační schéma. Z toho plyne dostupná a účinná terapie.

Dovolím si také odhad, že eventuální zvýšení nákladů při preskripci ezetimibu v primární linii přinese úsporu v rámci globálních nákladů na sanaci komplikací ASKVO.

Nadále je kladen důraz na režimová opatření. Bohužel, žádná doporučení nám v této věci nepomohou a nezbývá, než je pacientům stále dokola připomínat. Proto doporučení ke kontrole až po jednom roce od nastavení účinné terapie nesdílím a ve shodě s prof. Češkou preferuji kontrolu po půl roce. Věřme, že se tento interval nestane předmětem kontroly ze strany zdravotních pojišťoven.

Je velmi dobře, že se tabulky SCORE rozšířily o další věkovou skupinu, tedy do 70 let, neboť stále více pacientů se dožívá vyššího věku. Je tedy nutné mít pro ně možnosti léčby dle EBM. Zároveň je dobře, že z tabulek zmizelo pásmo cholesterolu ≥ 8 mmol/l. Tato skupina pacientů je riziková již sama o sobě, takže diferenciálně diagnostická rozvaha se zjednodušuje a tito pacienti se rázem pohybují v jiném managementu terapie DLP. Doporučení také nově kladou důraz na neinvazivní metody objektivizace ASKVO. V této souvislosti nemám problém s ultrasonografií karotid. Ostatně tu indikuje praktik již nyní u pacientů s podezřením na latentní aterosklerózu. Ale například CT koronarografie i nadále bude indikací pro specialistu a pravděpodobně se nestane screeningovou metodou. Soudím, že i specialista se k takovému vyšetření přikloní až po vyčerpání běžných možností diagnostiky. Nejde jen o finanční zátěž, ale jistě o radiační expozici apod.

Z hlediska intervence rizikových faktorů pro vznik a rozvoj ASKVO jsme v krátké době svědky doporučení k dalšímu razantnímu až agresivnímu snižování cílových hodnot LDL cholesterolu na 1,4 mmol/l u pacientů ve vysokém riziku, a dokonce až pod 1,0 mmol/l u pacientů v nejvyšším riziku. Dovolím si glosu. Neexistuje li žádná dolní hranice LDL cholesterolu životu nebezpečná, tak na co čekáme? Proč rovnou nevydat doporučení s trendem vyloučit LDL cholesterol zcela?! Je to možná absurdní, ale za léta praxe se pohybuji v prostředí neustálého snižování těchto hladin. Chápu, že ve snaze dosáhnout minima, musím požadovat maximum. Škoda, že to není opačně. V celé věci mi totiž chybí proces ovlivnění pacienta. Chybí mi vliv plátce, tedy zdravotních pojišťoven. Výzkum a lékaři v praxi podle mě dělají maximum. A přesto jsou výsledky neuspokojivé. O statistice již byla řeč. Možná bychom se obešli bez razantních, a jak bylo řečeno, až agresivních trendů, kdyby se zvýšila odpovědnost pacientů. Bezesporu by to bylo levnější pro každého. V této souvislosti spatřuji velkou naději v budování informačních systémů, které mohou zmapovat a poukázat na riziková místa a vytvořit trendy ke změně na základě lokální nebo individuální intervence. Posílení adherence k léčbě je základní záležitost pro změny v systému nejen zdravotního pojištění.

Ještě ke změně názvosloví. Termín „aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění – ASKVO“ nově nahrazuje starší KVO. Výstižnější, ale přimlouval bych se za to, aby autoři s přibývajícími upgrady tento pojem již nerozšiřovali.

Stejně jako autor článku se také těším na tuzemské tabulky SCORE pro naše pacienty.

MUDr. Otto Herber

Zdroj: MT