Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 29. březen 2020 | Svátek má Taťána
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Praktičtí lékaři řešili systémové i odborné problémy

Foto: Shutterstock

Praktičtí lékaři řešili systémové i odborné problémy

Medical Tribune 04/2020
09.03.2020 10:38
Zdroj: MT
Autor: kol
Přetrvávající preskripční omezení pro praktické lékaře v oblasti nových účinnějších léků, stále narůstající administrativní zátěž, problematika pneumologie, dermatologie a stomatologie v ordinacích praktického lékaře patřily k tématům, o nichž diskutovaly stovky praktiků na 14. kongresu primární péče, který se konal 27. a 28. února v Praze.

Účinnější léky proti diabetu, kombinované léky na plicní onemocnění, léky na Alzheimerovou chorobu sice existují, ale praktičtí lékaři je svým pacientům stále nemohou předepisovat. Přestože se již domluvili se zdravotními pojišťovnami a dostali „požehnání“ Ministerstva zdravotnictví ČR, jejich uvolnění do praxe brzdí Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Praktici tedy o pacienty s těmito nemocemi sice pečují, ale musejí jim předepisovat léky dávno překonané nebo je posílat za specialisty.

„Žádali jsme společně se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP o uvolnění 37 skupin léků, které by nám umožnily poskytovat našim stálým pacientům kvalitní péči. Zdravotní pojišťovny odsouhlasily 24, ale nyní jich můžeme používat jen deset, tedy 27 procent toho, o co jsme žádali. Ty, které by naši pacienti ocenili nejvíce, například moderní léky na diabetes, nám chybějí,“ říká předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petr Šonka.

Na problémy vzniklé po zrušení oboru praktický lékař pro děti a dorost (PLDD) upozornili zástupci odborných i profesních organizací. Jak uvedla předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR MUDr. Ilona Hülleová, ani přes všechny dosavadní snahy se nepodařilo vrátit samostatný vzdělávací obor PLDD zpět. Podle předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP MUDr. Aleny Šebkové tak dochází nadále k propadu vstupu mladých lékařů do primární pediatrické péče. Jak se obě lékařky shodují, pokud bude tato situace pokračovat i nadále, v dohledné době nebudou praktičtí pediatři vůbec existovat. Obor praktický lékař pro děti a dorost přestal oficiálně existovat v roce 2017, kdy se sloučil do oboru pediatrie, ve kterém je jen minimum vzdělání pro primární praxi.

V rámci kongresu zazněla i řada kazuistik, odborných přednášek a lékaři se mohli zúčastnit i workshopů, o které byl nebývalý zájem. Lékaři zde měli šanci naučit se, jak zvládat strach a úzkost pacientů v ordinaci, připravit se na příchod EET nebo se zdokonalit v rozeznávání plicních nemocí, např. CHOPN nebo idiopatické plicní fibrózy. Tento workshop pořádali zástupci České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, kteří připravili i přednáškový blok s názvem „Dýchat není vždy snadné“. Kongres hostil i expertní kulaté stoly, například ke sdruženým praxím, jejichž vznik je součástí postupně zaváděné reformy primární péče.


Rozpoznat zvuky hrudníku

Pod vedením pneumologů si praktici poslechli zvuky hrudníku s vysvětlením, jak nejlépe rozeznat plicní nemoci, jako je běžný kašel, astma nebo počínající karcinom plic. Tři případy pacientů se shodnými respiračními příznaky, ale s rozdílnými diagnózami představil lékařům doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., vědecký sekretář České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP a přednosta Plicní kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové. Na jejich příkladu vysvětlil, jak v podmínkách ordinací primární péče nejlépe plicní nemoc posoudit.

„Většina plicních nemocí má alespoň jeden typický příznak. Na ten je pak třeba pomyslet nejenom tehdy, když má pacient obtíže, ale i při preventivních prohlídkách. Pokud praktický lékař u pacienta takový projev zaznamená, je důležité, aby jej poslal k plicnímu lékaři na podrobnější vyšetření. Pacient pak dostává šanci na včasné nasazení moderní léčby,“ vysvětlil doc. Koblížek. Typickým příznakem například idiopatické plicní fibrózy je tzv. krepitus – přerušovaný nádechový zvuk připomínající rozepínání suchého zipu nebo chůzi po zmrzlém sněhu. Ten lékař uslyší při poslechu dolní části hrudníku stetoskopem.

Důležitou roli praktického lékaře vidí doc. Koblížek právě ve včasném záchytu nemocí plic, zejména CHOPN. „Jestliže má praktik ve své kartotéce pacienta, kterému je 40–69 let, kouří průměrně jednu krabičku cigaret denně po dobu deseti let a zadýchává se při klidné chůzi do schodů nebo při rychlejší chůzi po rovině, je pravděpodobné, že má CHOPN. Čím dříve se takový pacient objeví v ambulanci pneumologa, tím více let kvalitního života může díky včasnému nasazení léčby získat,“ uzavírá doc. Koblížek.

Jak upozornil MUDr. Šonka, s chorobami plic, jako jsou chronická obstrukční plicní nemoc či astma, se praktičtí lékaři setkávají ve svých ordinacích poměrně často. Na vzácnější choroby, jako je například idiopatická plicní fibróza, narazí však praktik výjimečně, někdy za celou svou profesní kariéru vůbec. To ale neznamená, že by na ně neměl myslet. Účastníci workshopu si také mohli vyzkoušet základní spirometrické vyšetření plicních funkcí, zhlédli ukázky některých fyzikálních vyšetření plic a simulaci zvuků typických projevů plicních nemocí.

Léčbě astmatu a aktuálním doporučením, zejména v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost, se ve své přednášce věnoval prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole. Jak připomněl, dětské astma má od astmatu dospělých řadu odlišných aspektů, které mohou komplikovat jeho diagnostiku i léčbu. Právě včasná diagnóza a včasně zahájená farmakoterapie je pro úspěšné zvládání astmatu klíčová.

Nejnovější doporučené postupy Globální iniciativy pro astma (GINA) zvyšují důraz na kontrolu nemoci včetně prevence exacerbací. Zatímco se ustupuje od monoterapie úlevovými léky (SABA), posiluje se role protizánětlivé léčby i při řešení příznaků a exacerbací. Změny v léčebném schématu astmatu jsou zatím zejména u dospělých a dospívajících, pro školní a předškolní děti se vyvíjejí jen zvolna. Podle aktuálních doporučení GINA by všichni dospělí a dospívající měli dostávat kontrolující léčbu obsahující nízkou dávku inhalačních kortikosteroidů (IKS) buď pravidelně, nebo podle příznaků, ke snížení rizika závažných exacerbací. U malých dětí s vyšším rizikem by měl být kladen zvýšený důraz na preventivní léčbu IKS v případě opakovaných příznaků. U dětí starších pěti let s perzistujícím astmatem, u nichž nestačí monoterapie v nízké nebo střední dávce, hraje významnou roli kombinovaná terapie IKS + LABA v jednom inhalátoru. Na rozdíl od astmatu dospělých lze u určité části dětských pacientů v časném školním věku a dále pak v období puberty očekávat spontánní remisi onemocnění. „Tuto remisi bohužel nelze predikovat, z čehož vyplývá potřeba trvalé důsledné titrace nejnižší potřebné dávky včetně případného pokusu o vysazení. Dávkování léků by nicméně nemělo přijímat kompromisy a léčba by měla směřovat k úplné kontrole nad astmatem, tj. včetně plné tolerance fyzické aktivity,“ uvádí prof. Pohunek.


Jak se orientovat v kožních nádorech

Plastičtí chirurgové apelovali na praktické lékaře, aby si více všímali podezřelých kožních útvarů svých pacientů, a to nejen při preventivních prohlídkách. Na ty se totiž dostaví jen kolem 30 procent dospělých. Navíc kontrolu podezřelého znaménka řada z nich zbytečně odkládá. „Často se setkáváme s tím, že lidé přicházejí s pokročilým stadiem kožních nádorů. Návštěvy specialisty se bojí, protože tuší, že něco není v pořádku. Počet pacientů s karcinomem kůže přitom rok od roku stoupá,“ zdůraznil specialista plastické chirurgie MUDr. Daniel Stehlík s tím, že je to právě praktický lékař, který má k pacientům nejblíž, a nejlépe je tak může zbavit zbytečných obav z případných zákroků.

Ročně si diagnózu zhoubného onemocnění kůže vyslechne kolem 16 000 mužů a 14 500 žen. Jde o nejčastější nádorové onemocnění v ČR, které má co do počtu pacientů velký náskok před dalšími onkologickými onemocněními. „Na preventivních prohlídkách kontroluji pacientům znaménka vždy. Někdy si všimnu zvláštního znaménka nebo útvaru, i když léčím pacienta kvůli nachlazení. Ihned pak píšu doporučení na kožní ambulanci,“ vysvětluje praktická lékařka MUDr. Irena Moravíková ze Sdružení praktických lékařů ČR.

Nejčastěji se karcinom kůže vyskytuje ve formě bazaliomů a spinaliomů. Zprvu vypadají jako malé uzlíky či hrbolky, rostou velmi pomalu, časem však mohou ničit tkáně a kosti ve svém okolí. Spinaliom má navíc tendenci vytvářet v těle pacienta metastázy. Nejnebezpečnějším typem tohoto onemocnění je melanom. Vypadá jako drobná skvrna na kůži nebo se skrývá za mateřským znaménkem. Jeho agresivita spočívá především v nezvykle časném vytváření metastáz a rychlém rozrůstání.

Zvláštní kategorii mateřských znamének, ze kterých se časem může rozvinout karcinom, tvoří rozsáhlé névocelulární névy. Za gigantické jsou považovány ty, které v dospělosti dosáhnou průměru 20 cm a více. V dětství tomu odpovídá velikost 3–4× menší. „S takovými znaménky se rodí jedno dítě na 20 000 narozených dětí. Jejich přítomnost je spojena s řadou dalších vývojových anomálií, které s sebou nesou například poruchy nervového systému. Kolem patnácti let navíc hrozí, že se některé zdravé buňky ve znaménku promění v nádorové,“ říká MUDr. Bohumil Zálešák, primář oddělení plastické a estetické chirurgie ve Fakultní nemocnici Olomouc. I takto rozsáhlá znaménka dnes dokáže plastická chirurgie úspěšně odstranit. Ideální věk pro operaci rozsáhlých znamének je podle MUDr. Zálešáka kolem tří až čtyř let. Důležité přitom je, aby tyto děti byly od malička sledovány. Pediatři by měli znát rizika i možnosti odstranění těchto znamének a rodičům doporučit návštěvu u dermatologa. I když se ukáže, že znaménko není nebezpečné, pro dítě může v budoucnu znamenat velké stigma.

Zatímco příčina vzniku mateřských znamének není přesně známá, o hlavním viníkovi rozvoje karcinomu kůže, kterým je UV záření, víme již dlouho. Lékaři by proto měli pacientům připomínat preventivní opatření, tedy nevystavovat se slunečním paprskům v době kolem poledne, používat opalovací krémy s vysokým ochranným faktorem a pravidelně znaménka sledovat. Za znepokojující se považují asymetrické tvary, nepravidelné ohraničení, různé zabarvení, průměr větší než 5 mm nebo vyvýšení znaménka. „Zpozornět by lidé měli i v případě, že se jim na kůži objeví nový útvar, který během dvou až čtyř týdnů nezmizí,“ dodává MUDr. Stehlík.


Nutriční problematika v ordinaci praktického lékaře

Blok přednášek věnovaný práci sester v ordinacích praktických lékařů zahrnoval i stále častěji diskutované téma správné výživy. Činnost všeobecných sester u praktických lékařů má od legislativní novely v roce 2017 vztah i k nutriční problematice, ale vzhledem k záplavě administrativy zůstává často nenaplněna. Jak zdůraznila odborná konzultantka systémů nutriční péče PhDr. Tamara Starnovská, sestra by měla poskytovat relevantní nutriční informace a případně doporučit nutričního terapeuta. V praxi však tato činnost není realizována buď vůbec, nebo formou laických rad, které často vedou k nekvalifikovanému poradenství, či dokonce rizikovému doporučení.

Jak PhDr. Starnovská upozornila, zapotřebí je rozlišovat roli výživového poradce, který poskytuje rady pro zdravou populaci, od nutričního poradenství, kde terapeut bere v úvahu individuální diagnózu pacienta a s ní související nutriční opatření. Sestry by měly mít k dispozici odborné edukační materiály zaměřené na správnou výživu, které však podle nutriční specialistky chybějí. K základním anamnestickým informacím, které musí nutriční poradenství brát v úvahu, patří vedle BMI i věk, přítomnost stresové situace, chuť k jídlu a pohyblivost. Vedle sběru anamnestických údajů je v oblasti spojené s výživou zapotřebí vyhodnotit potřeby a úroveň soběstačnosti pacientů, projevy onemocnění, včetně dalších rizikových faktorů. „Kromě již zmíněné edukace pacientů, případně jejich blízkého okolí, by sestry měly aktivně s nemocnými komunikovat a snažit se pomoci odkrýt skryté příčiny obtíží, které pacient podceňuje a s nimiž by lékaře nenavštívil,“ uvedla PhDr. Tamara Starnovská.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky