Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 29. březen 2020 | Svátek má Taťána
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Praktický přístup k léčbě psoriázy – kde jsou rezervy?

Praktický přístup k léčbě psoriázy – kde jsou rezervy?

Derma Tribune 1/2020
09.03.2020 13:30
Zdroj: MT
Autor: red

Do praxe orientované sdělení k tématu aktuálně dostupné léčby psoriázy přednesla začátkem února na konferenci Dermatologický update primářka Dermatovenerologického oddělení Fakultní nemocnice v Motole MUDr. Alena Machovcová, Ph.D. V přednášce se zaměřila především na to, zda díky moderním lékům je u většiny pacientů lupénka skutečně léčena lépe.


Úvodem své prezentace se MUDr. Machovcová věnovala tomu, jak vypadá přístup k nemocným s lupénkou v české reálné klinické praxi. Prevalence lupénky v evropské populaci je asi dvě až tři procenta, z dat, která poskytla VZP, vyplývá, že u této pojišťovny je registrováno asi 50 000 klientů s touto diagnózou, vzhledem k celkovému počtu 6 000 000 pojištěnců VZP je tedy toto onemocnění spíše poddiagnostikováno. „Z těchto 50 000 nemocných je jen asi 1 800 léčeno konvenční systémovou léčbou, z čehož je asi polovina léčena acitretinem, asi 40 procent užívá metotrexát a zbytek cyklosporin. Asi pět tisíc pacientů je léčeno fototerapií, což dělá z fototerapie nejběžnější užívanou modalitu. Naprostá většina pacientů, a to až 90 procent, však není léčena vůbec nebo užívá jen topickou léčbu bez ohledu na rozsah a tíži onemocnění. Velmi podobné procentuální zastoupení jednotlivých terapeutických modalit je ve většině západních zemí,“ uvedla MUDr. Machovcová.

Celkově se předpokládá, že v České republice žije přes 250 000 psoriatiků, incidence onemocnění je asi 6 000 nových případů ročně. „Středně těžkou až těžkou formou choroby trpí v Česku asi 60 000 osob, to jsou pacienti, kteří jsou vhodnými kandidáty k zahájení biologické léčby či terapie apremilastem,“ upozornila MUDr. Machovcová a pokračovala: „Z dat centrálního registru ale víme, že tuto léčbu ve skutečnosti dostává jen 2 016 nemocných, což jsou asi tři procenta z potenciálně indikovaných jedinců. V loňském roce publikovali ve Skandinávii výsledky studie NORPAPP, která se zajímala o podléčenost pacientů s psoriázou a psoriatickou artritidou. Pacienti v péči revmatologů byli systémovou léčbou léčeni obecně mnohem více a razantněji než ti, kteří byli v péči dermatologa. Rozdíl byl prakticky pětinásobný.“

Středně těžká psoriáza, tj. onemocnění postihující tři až deset procent povrchu těla (BSA), se týká asi 1/3 nemocných. Toto číslo často odpovídalo zjištěním odborníků v Česku i v zahraničí a v dotazníkových šetřeních v USA a Velké Británii, jichž se účastnily tisíce nemocných.

„Pacienti se středně těžkou lupénkou nejsou homogenní skupinou osob, jedná se o nemocné s různým a často i malým postižením kůže, ale s obtížně léčitelnými manifestacemi psoriázy, jako jsou nehty, kštice, dlaně a plosky, a zároveň postižením kloubním či jinými komorbiditami, které mají za důsledek výrazné zhoršení kvality života,“ upřesnila definici MUDr. Machovcová. Dále pak ve svém sdělení nabídla stručný přehled v současnosti dostupné léčby. Jednotlivé terapeutické modality jsou kaskádovitě uspořádány, při nedostatečném efektu dochází k eskalaci léčby po jednotlivých krocích. Jako základní modalita je k dispozici topická lokální terapie (emoliencia), dále lokální, preskripčně vázaná terapie (lokální kortikoidy, analoga vit. D3, dehet apod.), dalším krokem je poté fototerapie (UVB, PUVA, laser) následovaná systémovou terapií, kterou dnes dělíme na nebiologickou (konvenční léčbu a malé molekuly) a biologickou léčbu. Mezi biologika se často řadí i přes značné rozdíly také apremilast – ten však patří mezi tzv. malé molekuly. Podle MUDr. Machovcové je nutné si uvědomit, že podle doporučení by apremilast (Otezla) měl v léčebném algoritmu předcházet ostatní biologickou terapii.

„Apremilast představuje lék vhodný právě pro pacienty se středně závažnou formou choroby. Ve zkratce se jedná o malou molekulu, která působí jako selektivní inhibitor fosfodiesterázy 4 (PDE‑4), a tím tlumí produkci řady prozánětlivých působků v imunitních i neimunitních buňkách, z těch hlavních jmenujme alespoň TNFα, IL‑12, IL‑23 a interferon gama. Když se podíváme na výsledky studie LAPIS‑PSO, tak právě ve skupině nemocných se středně těžkou lupénkou (PASI 10–15 a BSA 10–15 procent), kteří nebyli léčeni biologickou terapií, došlo při léčbě apremilastem k výraznému ústupu obtíží, což bylo objektivizováno dermatologickým indexem kvality života, který při léčbě klesal. Tyto výsledky potvrzuje i subanalýza této studie, která se zaměřila na nemocné s postižením kštice, palmoplantární psoriázou a psoriázou nehtů, kdy například ScPGA 0 nebo 1 dosáhlo téměř 70 procent pacientů po čtyřech měsících léčby.“

Ve zkratce je tedy apremilast indikován u dospělých pacientů s PASI 10–15, včetně postižení kštice, nehtů, dlaní a plosek, kteří již byli léčeni některou z variant celkové konvenční systémové terapie anebo docházeli na fototerapii. Výhodou oproti biologické léčbě je možnost užívat lék při aktivní onkologické terapii, u pacientů s latentní tuberkulózou či probíhajícím chronickým infektem (infekční hepatitis, HIV apod). Jde o vhodnou variantu terapie pro nemocné, kteří odmítají lék aplikovaný injekčně nebo k aplikaci takové léčby nemohou pravidelně dojíždět. Zvýšenou opatrnost doporučuje MUDr. Machovcová u nemocných s poruchou renálních funkcí, nízkou tělesnou hmotností či psychiatrickými komorbiditami. Kontraindikací má tento přípravek velmi málo, jedná se o přecitlivělost na složky přípravku a těhotenství. Nejčastějším nežádoucím účinkem je gastrointestinální nesnášenlivost a průjmy, mírný váhový úbytek a zhoršení nálady či sklon k depresím.

Své zkušenosti s léčbou doložila MUDr. Machovcová daty z domovského pracoviště – jedná se o souhrn údajů z registru BIOREP pro dermatologické centrum při FN v Motole. Od července 2018 zde byl apremilast podán 32 pacientům, 27 z nich nebylo předléčených biologickou léčbou. Ve skupině bylo výrazně více mužů (23), obecně se jednalo o pacienty komplikované, s přidruženými interními komorbiditami, chronickými a latentními infekcemi v anamnéze, onkologické pacienty, dále byli v souboru jedinci s roztroušenou sklerózou či sarkoidózou. Vstupní PASI 10–15 mělo 25 pacientů, čtyři pacienti měli dokonce PASI 16. K prosinci 2019 bylo 16 z nich stále na terapii apremilastem, 16 pacientů tuto léčbu ukončilo pro neúčinnost nebo pro její intoleranci.

Dr. Machovcová pak formou krátké kazuistiky blíže popsala průběh léčby u dvou pacientů z tohoto souboru. V prvním případě šlo o 52letého muže, který je s lupénkou sledován od roku 2002. Nemocný užíval lokální přípravky a čtyřikrát podstoupil léčbu acitretinem, pátý cyklus byl předčasně ukončen pro elevaci jaterních testů v roce 2016. „Vzhledem k těžké fibróze a středně těžké steatóze jater byl pacient konzultován s hepatologem z IKEM a nebyla mu doporučena léčba metotrexátem či cyklosporinem. Od prosince 2018 byla tedy zahájena terapie apremilastem ve schématu 2× 30mg, k dnešnímu dni pacient nemá obtíže, léčbu dobře toleruje a jaterní testy jsou bez další elevace,“ popsala MUDr. Machovcová.

V druhé kazuistice se pak dr. Machovcová věnovala polymorbidní 63leté ženě (hypertenze, obezita, karcinom dělohy po hysterektomii, chemoradioterapii, t. č. v remisi), jež je s lupénkou sledována od roku 1986, v roce 2006 bylo navíc potvrzeno kloubní postižení. K výraznému zhoršení choroby došlo při onkologickém onemocnění. Metotrexát, který byl povolen onkologem, pacientka netolerovala. Biologickou léčbu onkolog nedoporučil. Nasazení apremilastu se pacientka zprvu obávala, proto byla zahájena terapie acitretinem, první cyklus byl s dobrým efektem, druhé dva již byly následovány rychlým relapsem do měsíce od ukončení léčby, navíc během léčby došlo k rozvoji hypertenzní krize a febrilit s nutností hospitalizace. „Vzhledem k vysokému PASI a výrazným subjektivním obtížím nakonec pacientka souhlasila s léčbou apremilastem, který užívá od července 2018, nyní je spokojená s aktuální hodnotou PASI 3,8,“ popsala MUDr. Machovcová a svou prezentaci uzavřela slovy: „Ze studií víme, že pacienti s psoriázou jsou obecně podléčeni. U pacientů se středně těžkou formou choroby je apremilast dobrým řešením. U nás v centru jej většinou preferujeme před biologickou terapií a máme dobré výsledky u komplikovaných pacientů s doprovázejícími komorbiditami.“



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky