Péče o pacienty po transplantaci ledviny

SOUHRN

Transplantace představuje metodu volby léčby nevratného chronického orgánového selhání pro nemocné, kteří jsou schopni transplantaci podstoupit. Péče o nemocného v časném období po transplantaci je pokračováním anesteziologické péče během vlastního výkonu. Imunosuprese se zahajuje bezprostředně před transplantací, při ní nebo až po ní. Během prvního týdne většina nemocných obdrží indukční imunosupresi s cílem zabránit pozdějšímu odhojení transplantovaného orgánu, stejně tak jako antibiotickou profylaxi. Při ambulantních kontrolách se kromě biochemického vyšetření s cílem monitorovat stav transplantovaného orgánu monitoruje i hladina imunosuprese a zobrazení transplantovaného orgánu. Hlavními infekčními komplikacemi transplantace ledviny jsou především infekce močových cest rezistentními (nemocničními) kmeny, časté jsou ovšem také pneumonie. V prvním roce je třeba rovněž myslet na oportunní virózy, především cytomegalovirovou nemoc. Za zásadní lze považovat pravidelnou vakcinaci proti chřipce. Kromě infekcí nemocní trpí častěji vznikem kožních nádorů, které lze snadno odhalit, a v ČR také renálním karcinomem. Kardiovaskulární komorbidita je častá a její léčba není odlišná od ostatní populace. Intervence rizikových faktorů aterosklerózy bývá ale pro vyšší riziko častější a intenzivnější než v běžné populaci.

Klíčová slova: selhání ledvin · transplantace · imunosuprese · cytomegalovirus · malignity

SUMMARY

Transplantation is a method of choice for the treatment of irreversible chronic organ failure for patients who are able to undergo transplantation. Patient care in the early period after transplantation is a continuation of anesthesia care during the actual procedure. Immunosuppression is initiated immediately before, during or after transplantation. During the first week, most patients receive induction immunosuppression to prevent later rejection of the transplanted organ as well as antibiotic prophylaxis. In outpatient controls, in addition to the biochemical examination to monitor the condition of the transplanted organ, the level of immunosuppression and the imaging of the transplanted organ are also monitored. The main infectious complications od renal transplantation are particularly resistant urinary tract infections (hospital) strains, but pneumonia is also common. In the first year, opportunistic virosis, especially cytomegalovirus disease, should also be considered. Regular influenza vaccination may be considered essential. In addition to infections, patients more often suffer from skin tumors that are easy to detect, and in the Czech Republic also from renal cancer. Cardiovascular comorbidity is common, and its treatment is not different from other populations. However, the risk factors for atherosclerosis are more frequent and more intensive than in the general population because of the higher risk.

Key words: renal failure · transplantation · immunosuppression · cytomegalovirus · malignancy

ÚVOD

Transplantace ledviny představuje metodu volby léčby konečného stadia chronického onemocnění ledvin u těch nemocných, kteří jsou schopni transplantaci ledviny podstoupit. Tato metoda léčby náhradou funkce ledvin je velmi úspěšná a až u 95 % nemocných je v případě první transplantace ledvina funkční na konci prvního roku, v případě transplantací ledvin od žijících dárců je to dokonce 98 %. I když se dlouhodobé výsledky transplantací ledvin podstatně nezměnily, vedlo zlepšení jednoročních výsledků zákonitě ke zvýšení počtů nemocných sledovaných s funkčním štěpem. Tyto trendy jsou patrné také u ostatních transplantací orgánů (obr. 1). Kromě zdravotnických týmů z transplantačních center se o nemocné po orgánových transplantacích starají rovněž lékaři ostatních odborností včetně praktických lékařů.

ČASNÁ PÉČE PO TRANSPLANTACI LEDVINY

Péče o nemocného v časném období po transplantaci je pokračováním anesteziologické péče. Zásady těchto postupů jsou shodné s běžnou péčí o nemocného v pooperační fázi, existují však některé zvláštnosti. V prvních 24 hodinách po transplantaci je stěžejním úkolem péče monitorovat základní životní funkce, ale také funkci transplantované ledviny. K tomu stačí sledování diurézy, trendů ve vývoji sérového kreatininu a pravidelná ultrazvuková vyšetření, s nimiž začínáme bezprostředně po transplantaci. Hodnotíme především perfuzi štěpu a kolekce tekutin v okolí štěpu.

Zvláštností časné potransplantační péče je masivní hydratace, dnes především balancovanými krystaloidy, která je zásadní pro rozvoj funkce štěpu u nemocných léčených dosud hemodialýzou, u kterých je udržována hmotnost ultrafiltrací. Imunosuprese je zahajována bezprostředně před transplantací, v jejím průběhu nebo až po transplantaci. Během prvního týdne je většině nemocných podána indukční imunosuprese s cílem zabránit pozdějšímu odhojení transplantovaného orgánu, stejně tak jako antibiotická profylaxe. Cílem první hospitalizace je mimo jiné nastavit udržovací imunosupresi a profylaktické režimy. V současnosti jsou všichni nemocní od počátku léčeni takrolimem, mykofenolát mofetilem (MMF) a steroidy.⁵ V případě takrolimu, inhibitoru kalcineurinu, monitorujeme jeho plazmatické koncentrace, které se musejí udržovat v terapeutickém rozmezí (zpočátku 10–15 ng/ml, později 5–8 ng/ml). Dávky MMF a steroidů se snižují a v některých případech se později dokonce vysadí. Jako indukční imunosupresi používáme králičí antithymocytární globulin (rATG), který způsobí depleci periferních T lymfocytů po řadu týdnů a sníží významně riziko rejekce. Basiliximab, inhibitor receptoru pro interleukin 2, je používán pro indukci u méně rizikových nemocných. Jako profylaxe vzniku závažné cytomegalovirové infekce (CMV) je nemocným podáván perorální valganciklovir po dobu 100–200 dní a v případě profylaxe pneumocystové pneumonie pak Biseptol po dobu čtyř měsíců. Antimykotická profylaxe se podává pacientům nacházejícím se ve zvýšeném riziku.^2,3

Doba první hospitalizace po samotné transplantaci ledviny se v současnosti významně zkrátila a většina nemocných je propouštěna do ambulantní péče před 10. dnem po transplantaci. Výskyt časné rejekce (odhojovací imunitní reakce) je recentně nízký, kolem 5 % v případě první hospitalizace a 10 % během prvního roku po transplantaci. Rejekce jsou potvrzovány biopsií. V diferenciální diagnostice rejekce během první hospitalizace myslíme také na akutní tubulární nekrózu způsobenou peritransplantačním ischemicko‑reperfuzním syndromem, máme na zřeteli i postrenální inzulty (stenóza ureteru nebo močová píštěl), kardiální dekompenzace u starších příjemců apod.

AMBULANTNÍ SLEDOVÁNÍ NEMOCNÝCH PO TRANSPLANTACI LEDVINY

Za zásadní lze považovat časné a časté kontroly v transplantačním centru, které ovšem mohou být částečně delegovány do regionů, především v situacích, kdy nemocný musí na kontroly dojíždět stovky kilometrů. Při ambulantních lách se kromě biochemického vyšetření s cílem monitorovat stav transplantované ledviny (postačuje dynamika sérového kreatininu, eGFR, ionty, močový sediment, ev. kultivace moči) kontroluje i hodnota imunosuprese a v pravidelných intervalech se provádí ultrazvukové vyšetření.

S rozvojem digitalizace medicíny v současnosti využíváme elektronickou zabezpečenou komunikaci se specialisty v regionech, sdílení výsledků laboratorních a zobrazovacích vyšetření včetně lékařských zpráv. Nezastupitelná je role transplantačních koordinátorek, zdravotních sester, které mají za úkol komunikovat s pacienty i s lékaři v regionech.

Infekční komplikace

Pacienti po transplantaci ledviny jsou v souvislosti s užíváním imunosupresivní léčby ohroženi zvýšeným rizikem infekcí. Infekční komplikace zůstávají významnou příčinou morbidity a mortality po transplantaci ledviny. Významný nástroj v boji proti infekcím po transplantaci představuje očkování. V minulosti byl postoj k očkování těchto nemocných zamítavý z důvodu nedostatečné imunitní odpovědi. V současnosti se pohled na vakcinaci pacientů před transplantací ledviny změnil. Kromě vakcinace proti hepatitidě B, která je povinná u všech nemocných se selháním ledvin ještě před zahájením léčby náhrady funkce ledvin, je zcela zásadní pravidelná vakcinace proti chřipce (tab. 1).

Je doporučeno vyhnout se živým vakcínám u nemocných po transplantaci. Vakcína proti chřipce má být aplikována před chřipkovou sezonou bez ohledu na stav imunosuprese všem nemocným, kteří jsou alespoň měsíc po transplantaci. Bohužel existuje mnoho předsudků proti této vakcinaci jak u pacientů, tak i u některých lékařů. Přitom každý rok zbytečně umírá řada pacientů po orgánových transplantacích na komplikace způsobené chřipkou. Ukazuje se, že významná je rovněž vakcinace proti pneumokokům, zvláště u starších pacientů. V případě léčby některými biologickými přípravky (např. eculizumabem) je podmínkou vakcinace proti meningokokům. V případě cestování je doporučeno konzultovat infekcionistu, oddělení cestovní medicíny nebo hygienickou službu. V případě ostatních vakcinací se doporučuje podat vakcíny těm nemocným, kteří se kvůli věku, přímé expozici, pobytu v endemických oblastech nebo kvůli cestě do těchto oblastí či z důvodu jiných epidemiologických rizikových faktorů nacházejí ve zvýšeném riziku ohrožení těmito nemocemi.

Bakteriální infekce

Po transplantaci ledviny jsou v současnosti jednoznačně nejčastější infekční komplikací infekce močových cest, především rezistentními nemocničními kmeny. Časté jsou ovšem také pneumonie. Léčba febrilních stavů musí být zahájena neprodleně širokospektrými parenterálními antibiotiky a ev. následně deeskalována. Vždy ověřujeme hodnoty C‑reaktivního proteinu, odebíráme vzorky na kultivaci a nezapomínáme, že klinický obraz je důležitější než laboratorní nebo zobrazovací metody. U řady nemocných může probíhat život ohrožující infekce prakticky inaparentně, příčinou je podávaná imunosuprese. Proto je vždy nutné při vyšetřování nemocných po transplantaci orgánů kontaktovat lékaře transplantačního centra, který poradí a navrhne další postup. V případě septického stavu zastavíme podávání imunosuprese a u nemocných léčených steroidy aplikujeme hydrokortison parenterálně. Při léčbě antibiotiky je třeba dodržovat známé zásady: při volbě antibiotika je třeba zohlednit jeho toxicitu a mechanismus účinku. Přednost mají dostat baktericidní přípravky a po uplynutí 48–72 hodin je třeba znovu zhodnotit klinický stav a účinnost léčby. U dobře reagujících pacientů je možno zkrátit dobu léčby. Je rovněž třeba používat antibiotika s malou schopností indukovat vznik rezistentních kmenů. Aminoglykosidy je možno použít s vědomím rizik nefrotoxicity, ale je nutné monitorování jejich koncentrací a funkce štěpu. Na druhou stranu je třeba se vyvarovat neúčelného užívání antibiotik s negativním epidemiologickým vlivem, tzn. chinolonových, karbapenemových antibiotik, cefalosporinů 3. generace a glykopeptidů. Bohužel se v současnosti bez karbapenemů neobejdeme, především z důvodů velkého rozšíření rezistentních (ESBL) kmenů Klebsiella pneumoniae a Escherichia coli.

Většina infekčních epizod proběhne v prvních šesti měsících po transplantaci ledviny. V prvním měsíci se nejčastěji projeví bakteriální infekce vycházející z operační rány, z použitých centrálních cévních katétrů, močových cévek, stentů či nefrostomií. Dále jsou v tomto období častější respirační infekce (bronchitidy, pneumonie) a reaktivované endogenní infekce, například herpetickými viry. S pokračováním a kumulací imunosupresivní léčby se přidávají od druhého do čtvrtého, zřídka do šestého měsíce především oportunní infekce způsobené zejména herpetickými viry (cytomegalovirus, herpes simplex, herpes varicella‑zoster, herpesvirus 6). Virové infekce spolu s imunosupresivní léčbou působí imunomodulačně a následně jsou doprovázeny oportunními mikrobiálními infekcemi.

Po více než šesti měsících po transplantaci se již vyskytují spíše infekce komunitní, tzn. stejné jako v populaci. Preventivní podávání antibiotik před operacemi je vhodné konzultovat s transplantologickým týmem, protože pacienti jsou ohroženi vyšším rizikem vzniku infekcí v ráně.

Oportunní virózy

Oportunní virózy se nejčastěji objevují mezi prvním a šestým měsícem po transplantaci ledviny. Mohou se vyskytnout také později, zejména při posílení imunosupresivní léčby. Stále nejdůležitější oportunní infekcí je cytomegalovirová infekce (CMV). Primární infekce CMV proběhne většinou ještě v mládí a zanechává IgG (imunoglobulin G) protilátky. Celkem 70–80 % běžné populace se s infekcí setkává a je IgG CMV pozitivní. CMV po prodělání primoinfekce zůstává v organismu dlouhodobě latentní. U séronegativních příjemců se po implantaci orgánu od séropozitivního dárce vyskytne v 70–80 % CMV primoinfekce. CMV může být přenosná transplantovaným orgánem, krevními deriváty nebo sexuálním přenosem. Sekundární CMV infekce je reaktivací latentního viru nebo reinfekcí či superinfekcí novým kmenem CMV u nemocných, kteří se v minulosti s touto infekcí setkali. Rizikovým faktorem pro tuto virovou infekci je délka a intenzita imunosupresivní léčby. Virová replikace může být zcela asymptomatická. V případě symptomatické infekce mluvíme o CMV nemoci. Ta je charakteristická horečkou, únavou a leukopenií. Invazivní forma CMV nemoci se vyznačuje invazí do tkání, může být přítomna pneumonie, hepatitida, postižení gastrointestinálního traktu (GIT; kolitida či enteritida) či postižení ledvinného štěpu. CMV infekce je spojena s imunomodulací a dysregulací T buněk a může vyvrcholit další oportunní infekcí, nebo dokonce rejekcí transplantované ledviny.

CMV pneumonitida je nejzávažnější formou této infekce, je charakterizována těžkou dyspnoí, hypoxemií a intersticiálními infiltráty. Při horním a dolním postižení GIT může být přítomna ezofagitida, cholecystitida, gastritida, duodenitida, hepatitida či kolitida. Při endoskopii pak nacházíme ulcerace či prokrvácení sliznic.

V současnosti se již pro detekci CMV sérologické metody nepoužívají, ale upřednostňují se metody přímé detekce virové nálože metodami polymerázové řetězové reakce. Profylaxe CMV infekce je dnes povinná u všech nemocných po primární CMV infekci (mají IgG protilátky) nebo u séronegativních nemocných, kterým je transplantována ledvina od séropozitivního dárce. V prvním případě podáváme profylaxi ganciclovirem nebo valganciclovirem po dobu 100 dní, ve druhém případě 200 dní. Jiným přístupem je preemptivní terapie CMV. V tomto případě je u nemocných pravidelně a často vyšetřována replikace CMV v krvi. V případě pozitivity se pak zahájí léčba valganciclovirem. Výhoda tohoto přístupu spočívá v navození CMV specifické imunity, která zabrání vzniku pozdních komplikací CMV infekce.⁵

Popis dalších oportunních infekcí a jejich léčby přesahuje rozsah tohoto příspěvku.

NÁDORY PO TRANSPLANTACI

Současné klinické zkušenosti i analýza v jednotlivých centrech nebo data z registrů svědčí pro to, že malignit po transplantaci ledviny v posledních dekádách přibývá. Jedním z možných vysvětlení tohoto jevu může být používání účinnějších imunosupresiv a také prodlužující se věk nemocných žijících s funkční transplantovanou ledvinou.

V principu jsou možné tři situace, jak dochází ke vzniku malignit u příjemců transplantovaných orgánů:

• nádor je z dárce přenesen transplantovaným orgánem,
• nádor, který byl v minulosti léčen u příjemce, rekuruje po transplantaci,
• nádor vznikne nově po transplantaci.

Riziko nově vzniklé malignity po transplantaci ledviny je významně vyšší u těch nemocných, kteří již byli pro jiný tumor léčeni před transplantací. Každopádně je nezbytné provádět v rámci sledování nemocných po transplantaci pravidelný onkologický screening (mamografie, vyšetření okultního krvácení u všech nemocných a kolonoskopie u rizikových nemocných, PSA a gynekologická vyšetření).

Zatímco lymfoproliferativní onemocnění vznikají nejdříve, kožní nádory se objevují daleko později po transplantaci. Kožní nádory jsou nejčastějšími malignitami, a proto by každý pacient po transplantaci měl být sledován také u dermatologa.^4,5 V České republice je na druhém místě výskytu malignit po transplantaci ledviny karcinom vlastních ledvin. Proto je třeba na tuto komplikaci myslet při rutinních sonografických vyšetřeních břicha, která provádíme každý rok. ZÁVĚR Závěrem lze shrnout, že léčba nemocných po orgánových transplantacích má zpočátku svá specifika, která ale s odstupem od operačního výkonu ustupují, až nakonec péče o pacienta po transplantaci v principu připomíná sledování nemocných s chronickým interním onemocněním a imunitním deficitem.

LITERATURA

1. Ekberg H, Tedesco‑Silva H, Demirbas A, et al.; ELITE‑Symphony Study. Reduced exposure to calcineurin inhibitors in renal transplantation. N Engl J Med. 2007;357(25):2562–2575.

2. EBPG (European Expert Group on Renal Transplantation); European Renal Association (ERA‑EDTA); European Society for Organ Transplantation (ESOT). European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation (part 1). Nephrol Dial Transplant. 2000;15 Suppl 7:1–85.

3. Gabriel M. Danowitch, Handbook of Kidney Transplantation, Fourth Edition, 2005.

4. Kauffman HM, Cherikh WS, McBride MA, et al. Post‑transplant de novo malignancies in renal transplant recipients: the past and present. Transplant Int 2006;19:607–620.

5. Viklický O, Janoušek L, Baláž P a kol. Transplantace ledviny v klinické praxi, Grada Publishing 2008.

Zdroj: MT