Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 07. červenec 2020 | Svátek má Bohuslava
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Hypertenze a chronické onemocnění ledvin – co je nového a na co nezapomínat

Hypertenze a chronické onemocnění ledvin – co je nového a na co nezapomínat

Medicína po promoci 01/2020
12.03.2020 10:50
Zdroj: MT
Autor: MUDr. Tomáš Roháľ

SOUHRN

Arteriální hypertenze patří mezi rizikové faktory chronického onemocnění ledvin a zároveň ho často doprovází. Přes důležitost této problematiky je kompenzace arteriální hypertenze u mnoha pacientů dlouhodobě nedostatečná, problémem bývá nízká adherence pacientů, ale také neochota lékařů posilovat terapii. Významná část pacientů by dle aktuálních doporučení měla být od počátku léčena dvojkombinací antihypertenziv. U pacientů s chronickým onemocněním ledvin se častěji vyskytuje rezistentní hypertenze, která s sebou již z definice nese potřebu užívání většího počtu tablet. Rovněž se častěji setkáváme s tzv. maskovanou hypertenzí, kterou lze odhalit domácí, případně ambulantní monitorací krevního tlaku a jež představuje vyšší kardiovaskulární riziko. Mezi léky, které přispívají ke snížení krevního tlaku, se v poslední době zařadily i glifloziny, které mají také prokazatelný renoprotektivní účinek.

Klíčová slova: arteriální hypertenze· chronické onemocnění ledvin· adherence· rezistentní hypertenze· glifloziny


SUMMARY

Arterial hypertension is a risk factor for chronic kidney disease and frequently it is also a sign of chronic kidney disease. Despite importance of this issue we often encounter low level of blood pressure control in our patients. The problem may be in non‑adherence of patients to taking pills but also in inertia of doctors to escalate the therapy when indicated. According to the current guidelines, a substantial group of patients should be treated with a double combination of antihypertensive drugs right from the start. In patients with chronic kidney disease we often see resistant hypertension which from the definition means taking several tablets. There is also more of so called masked hypertension, which can be diagnosed by home or ambulatory blood pressure monitoring, and is associated with higher cardiovascular risk. Recently, we have got another medication which contributes to blood pressure lowering, namely gliflosines, which also have renoprotective effects.

Key words: arterial hypertension · chronic kidney disease· adherence· resistant hypertension· gliflosines


ÚVOD

Arteriální hypertenze (AH) je úzce spojena s ledvinami a patří mezi tradiční rizikové faktory kardiovaskulárních nemocí.1 Prevalence AH u pacientů s chronickým onemocnění ledvin (chronic kidney disease, CKD) se pohybuje kolem 80 % u stadia G1 a stoupá přes 95 % ve stadiu G5.2 Jako taková je zároveň faktorem podílejícím se na progresi chronického onemocnění ledvin a po diabetes mellitus je druhou nejčastější příčinou konečného stadia ledvinového onemocnění.3 I proto by dobrá kompenzace AH měla být u pacientů s CKD naší prioritou. To, že se v naší běžné populaci, ale nejenom v ní, obecně dosahuje poměrně velmi nízké kontroly AH, známe ze studie post‑MONICA, která v České republice probíhala v letech 2006–2009. V reprezentativním náhodně vybraném vzorku pacientů populace ve věku 25–64 let byla prevalence AH u mužů 47,8 % a u žen 36,6 %. Z těch hypertoniků, kteří věděli o své AH, mělo cílové hodnoty krevního tlaku (TK) pouze 30,9 % pacientů.4


ADHERENCE PACIENTŮ

Jak zdůrazňují poslední Evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu AH z roku 2018, mezi významné faktory nízké kontroly patří jednak nízká adherence pacientů k užívání antihypertenziv, která klesá se stoupajícím počtem tablet, a také často zdůrazňovaná inerce lékařů5, tedy jakási neochota k posílení antihypertenzní terapie, když je to namístě. Vzhledem k tomu, že u pacientů s CKD je obvykle nezbytné podávat více antihypertenziv ke kompenzaci TK, jsou tyto problémy velmi relevantní. Protože pacienti s CKD mají často i jiné komorbidity vyžadující podávání dalších léků, je potřeba být připraven s pacientem komunikovat ohledně potřeby posilovat antihypertenzní terapii a v případě lékové intolerance být ochoten hledat alternativy léčby. Jednou ze změn v posledních evropských doporučeních je doporučení u většiny pacientů začít léčit AH rovnou dvojkombinací antihypertenziv, což nám ulehčuje rozhodování ohledně ideálního léku první volby. Toto doporučení se uvádí pro všechny pacienty kromě jinak nízkorizikových pacientů se systolickým krevním tlakem (TK) nižším než 150 mm Hg, vysoce rizikových pacientů s vysokým normálním TK nebo fragilních starých pacientů. Zároveň, kdykoliv to lze, je preferenčně doporučeno používat takzvanou „single‑pill combination“5, tedy kombinované přípravky v jedné tabletě, které pomáhají zvyšovat adherenci k léčbě.6 Pokud také používáme fixní kombinaci v eskalaci terapie, fakt, že nedojde k navýšení počtu tablet, je pro některé pacienty psychologicky významný a může pomoci podpořit compliance.


REZISTENTNÍ HYPERTENZE

U pacientů s CKD je doložen vyšší výskyt rezistentní hypertenze, tedy AH, kterou se nedaří zkompenzovat ani třemi antihypertenzivy z různých lékových skupin v maximálně tolerovaných dávkách, přičemž alespoň jedno z nich je diuretikum. Mezi více než 3 600 pacienty s CKD zařazenými do studie CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort) byla na začátku studie prevalence zdánlivě k léčbě rezistentní hypertenze 42 %.7,8 Z praktického hlediska je poměrně opomíjeným faktem, a to bohužel často i u nefrologů, právě přítomnost diuretika v adekvátní dávce. Pokud není přítomna významná renální dysfunkce, přikloníme se obvykle k podávání thiazidů, resp. k thiazidům podobných diuretik. Vzhledem ke známé delší době působení a silnějšímu účinku autor článku osobně preferuje užívání indapamidu (v zahraničí je více rozšířený i chlorthalidon s ještě delší dobou působení, v České republice je ale dostupný pouze v kombinaci s amiloridem) před hydrochlorothiazidem. Nicméně v praxi rychle zjistíme, že velká část kombinovaných přípravků, zejména se sartany, obsahuje právě hydrochlorothiazid. Jelikož ale i hydrochlorothiazid byl používán ve studiích zaměřených na AH rovněž s pozitivními výsledky, evropská doporučení v roce 2018 neshledala dostatečnou míru důkazů pro preferenci konkrétního diuretika a považuje za vhodná diuretika jak indapamid s chlorthalidonem, tak hydrochlorothiazid.5 Pokud nepostačují ke kompenzaci AH tři různé lékové skupiny, je na základě výsledků randomizované kontrolované studie PATHWAY‑2 publikované v roce 20159 doporučeno jako další v pořadí přidat spironolakton, jako méně účinný (ale účinný) z této studie vyšel betablokátor bisoprolol a alfablokátor doxazosin. V rámci zkoumání patogeneze rezistentní hypertenze byla kromě jiného provedena otevřená podstudie s amiloridem, který byl mírou svého účinku podobný spironolaktonu, autoři na základě toho soudí, že rezistentní hypertenze je stav spojený s retencí soli.10 Nezanedbatelnou součástí léčby AH u CKD je omezení příjmu soli, o to více pak u rezistentní hypertenze. Ilustrativní je již starší malá studie nizozemských autorů na 52 pacientech s nediabetickou nefropatií léčených inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), která srovnávala přidání valsartanu/placeba, resp. dietu s normálním versus sníženým příjmem sodíku.11 Primárním sledovaným cílem byl pokles proteinurie, sekundárním pokles TK. Dieta se sníženým příjmem sodíku byla spojena se snížením proteinurie i TK, efekt byl větší, než mělo přidání sartanu, ač pro zhodnocení významnosti poklesu TK ve srovnání s přidáním sartanu nebyla studie dostatečně dimenzována.

Z hlediska bezpečnosti pro pacienta, zejména pak s pokročilejší renální insuficiencí u starších pacientů, případně při hraničních hodnotách natremie a kalemie, je v případě úpravy terapie ovlivňující blokádu systému renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAAS), resp. diuretické terapie namístě časná laboratorní kontrola, v praxi doporučuji po týdnu, vstupní hodnoty samozřejmě musíme rovněž znát. Tito pacienti jsou také ohroženi větším rizikem minerálového rozvratu v případě akutních stavů spojených s dehydratací (potažmo zhoršením renální funkce) a je nutno je poučit o potřebě časného laboratorního vyšetření v takových případech. Při zavedení blokády RAAS včetně podávání spironolaktonu se mohou pacienti s CKD poměrně lehce dostat do pásma hyperkalemie. Zejména pokud se jedná o lehkou hyperkalemii, může být řešením přidání/navýšení dávky furosemidu za předpokladu, že pacient nejeví známky dehydratace. Než můžeme o AH prohlásit, že je k léčbě rezistentní, musí být zřejmé, že pacient léky opravdu užívá. Pokud přes navyšování dávek antihypertenziv nedochází k alespoň částečné klinické odezvě, je nutné dotazovat se pacienta na adherenci k léčbě, v případě trvajícího podezření je dnes možné stanovit koncentrace mnoha antihypertenziv. Míru non‑adherence mezi pacienty ukazuje kupříkladu studie německých autorů založená na stanovení koncentrace léků, případně jejich metabolitů, v moči: ze 76 pacientů s nekontrolovanou rezistentní hypertenzí i po optimalizaci lékového složení bylo 53 % non‑adherentních, téměř jednu třetinu z tohoto počtu tvořili pacienti kompletně non‑adherentní a z těch částečně non‑adherentních pacientů jich až 85 % užívalo méně než polovinu předepsaných léků.12 V případě, že se nám přes doporučené postupy nedaří TK dostatečně kompenzovat, je možné tyto pacienty objednat do center pro diagnostiku a léčbu AH, jejichž seznam je dostupný na stránkách České společnosti pro hypertenzi www.hypertension.cz.


DOMÁCÍ A AMBULANTNÍ MONITORACE KREVNÍHO TLAKU

Protože je kompenzace AH důležitá pro prognózu pacienta a obvykle se jedná o doživotní zdravotní problém, může být velmi nápomocna domácí monitorace TK (home blood pressure monitoring,HBPM), pro kterou je za hranici AH považován tlak 135/85 mm Hg.5 Jednak je k dispozici více měření v prostředí, které je pacientovi bližší, což zvyšuje výpovědní hodnotu, pro některé pacienty může možnost domácího měření také pomoci zlepšit spolupráci a více je zapojit do péče o své zdraví. Z metaanalýzy osmi studií s celkovým počtem 17 698 pacientů vyplynulo, že domácí měření TK lépe predikuje riziko kardiovaskulárních příhod a mortality než měření TK v ambulanci.13 I domácí měření je potřeba standardizovat – měření vsedě v klidu, alespoň dvakrát po sobě ráno i večer, nejlépe sedm dní před kontrolou u lékaře (podrobnější doporučení viz v českých doporučeních pro diagnostiku a léčbu AH).14 Technicky zdatnější pacienti již používají pro vyhodnocování výše tlaků různé softwarové aplikace, které nemocné upozorní na tíži AH, ukážou dlouhodobější trendy a podobně.

Jedním z důvodů, proč je možnost HBPM velmi výhodná, je i zvýšený výskyt tzv. maskované hypertenze u pacientů s CKD. Jedná se o situaci, kdy má pacient normální TK v ambulanci, ale hypertenzi mimo ambulanci (pokud je léčen antihypertenzivy, mluvíme o nekontrolované maskované hypertenzi) – toto je možné diagnostikovat právě pomocí HBPM, resp. dále takzvanou ambulantní monitorací TK (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM), která nám navíc umožní posoudit i TK během různých činností, resp. přítomnost či absenci normálního tzv. nočního poklesu (dippingu), tedy poklesu TK v noci o 10–20 % proti denním hodnotám. ABPM pomáhá v porovnání s měřením TK v ambulanci lépe predikovat renální a kardiovaskulární riziko.15 Maskovaná hypertenze se dle různých studií vyskytuje asi u 25–43 % pacientů s CKD, ale data nejsou zcela konzistentní.16 V prospektivní studii 489 pacientů s CKD, ze kterých 15 % mělo maskovanou hypertenzi, bylo při mediánu follow‑up 5,2 roku více než trojnásobně zvýšené riziko složeného kardiovaskulárního cílového ukazatele a mortality a téměř čtyřnásobně vyšší riziko dosažení konečného stadia onemocnění ledvin než ve skupině s kontrolovaným TK dle ABPM i v ambulanci.17 Pro potvrzení toho, zda léčba maskované hypertenze má prognostický dopad na pacienty, nejsou k dispozici silnější data, ale odpověď na tuto otázku by mohla přinést probíhající klinická studie.16 Non‑dipping je u pacientů s CKD rovněž poměrně častý, např. ve studii AASK s afroamerickou populací byl fenomén non‑dippingu přítomen až u 80 % z 617 účastníků.18 Ve studii 436 pacientů s CKD bylo 56,9 % non‑dipperů, kteří měli zhruba dvojnásobně zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod.15

Otázkou, jestli je fenomén non‑dippingu důležitý stran renální prognózy i u normotenzních pacientů, se zabývala recentní retrospektivní japonská studie, která ukázala, že pro renální prognózu je důležitější kompenzace hypertenze jako takové než statut dippingu/non‑dippingu – u normotenzních pacientů byla prognóza podobná bez ohledu na dipping.19

České doporučené postupy doporučují využít ABPM u pacientů s nově diagnostikovanou AH, se zvýšenou variabilitou TK, s diskrepancí mezi TK ve zdravotnickém zařízení a doma, při rezistenci k léčbě, při podezření na chybění nočního poklesu, podezření na epizody hypotenze (starší, diabetici), při zvýšení TK v těhotenství a při podezření na preeklampsii.14


GLIFLOZINY

Nakonec bych se chtěl i ve spojitosti s AH zmínit o fenoménu posledních let – inhibitorech transportérů pro sodík a glukózu 2 (SGLT2i) neboli gliflozinech. Tyto léky kromě malého hypoglykemizujícího účinku také snižují mortalitu pacientů s cukrovkou a snižují riziko hospitalizace pro srdeční selhání, mezi jejich účinky patří také snížení krevního tlaku, což se týká všech gliflozinů dostupných v České republice.20 Se zahajováním (případně přerušováním či ukončováním) léčby těmito přípravky se setkáváme čím dál více, je dobré na tento účinek pamatovat. V českých souhrnech údajů o gliflozinech není (prozatím) doporučeno zahajovat terapii při odhadované glomerulární filtraci (eGFR) < 60 ml/min, resp. přerušit/ ukončit léčbu glifloziny při trvalém poklesu eGFR pod 45 ml/min, protože se předpokládá pokles účinku na snížení glykemie. Renoprotektivní vliv byl však kupříkladu ve studii CREDENCE s kanagliflozinem prokázán i u pacientů s eGFR 30–45 ml/min.21


ZÁVĚR

Ledviny a AH patofyziologicky „patří k sobě“, u pacientů trpících CKD se častěji setkáváme s rezistentní hypertenzí, ale také s maskovanou hypertenzí s normálními tlaky v ambulanci lékaře. Vzhledem k prognostickému dopadu kompenzace AH a dostupnosti celé škály antihypertenziv bychom měli usilovat o adekvátní terapii pacientů s CKD. U velké části pacientů je namístě zahájení terapie dvojkombinací antihypertenziv a kombinované přípravky mohou být cestou ke zvýšení adherence pacientů k léčbě.


LITERATURA

1. O’Donnell CJ, Elosua R. Cardiovascular Risk Factors. Insights From Framingham Heart Study. Rev Esp Cardiol (English Ed.) 2008;61:299–310.

2. Sarafidis PA, Li S, Chen SC, et al. Hypertension Awareness, Treatment, and Control in Chronic Kidney Disease. Am J Med 2008;121:332–340.

3. US Renal Data System 2014 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States, Volume 2: ESRD in the United States, Chapter 1: Incidence, prevalence, patient characteristics, & treatment modalities. Am J Kidney Dis 2015;66(1 SUPPL 1):S93–S110.

4. Cífková R, Bruthans J, Adámková V, et al. The prevalence of major cardiovascular risk factors in the Czech population in 2006‑2009. The Czech post‑MONICA study. Cor Vasa 2011;53:220–229.

5. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J 2018;39:3021–3104.

6. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed‑dose combinations of antihypertensive agents: A meta‑analysis. Hypertension 2010;55:399–407.

7. Muntner P, Anderson A, Charleston J, et al. Hypertension Awareness, Treatment, and Control in Adults With CKD: Results From the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study. Am J Kidney Dis 2010;55:441–451.

8. Rossignol P, Massy ZA, Azizi M, et al. The double challenge of resistant hypertension and chronic kidney disease. Lancet 2015;386:1588–1598.

9. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al.; Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug‑resistant hypertension (PATHWAY‑2): A randomised, double‑blind, crossover trial. Lancet 2015;386:2059–2068.

10. Williams B, MacDonald TM, Morant SV, et al. Endocrine and haemodynamic changes in resistant hypertension, and blood pressure responses to spironolactone or amiloride: the PATHWAY‑2 mechanisms substudies. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:464–475.

11. Slagman MCJ, Waanders F, Hemmelder MH, et al. Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure: Randomised controlled trial. BMJ 2011;343:1–10.

12. Jung O, Gechter JL, Wunder C, et al. Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis. J Hypertens 2013;31:766–774.

13. Ward AM, Takahashi O, Stevens R, Heneghan C. Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease: Systematic review and meta‑analysis of prospective studies. J Hypertens 2012;30:449–456.

14. Widimský jr. J, Filipovský J, Ceral J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Hypertenze KV Prevence 2018;7(Suppl):2–22.

15. Minutolo R, Agarwal R, Borrelli S, et al. Prognostic role of ambulatory blood pressure measurement in patients with nondialysis chronic kidney disease. Arch Intern Med 2011;171:1090–1098.

16. Babu M, Drawz P. Masked Hypertension in CKD: Increased Prevalence and Risk for Cardiovascular and Renal Events. Curr Cardiol Rep 2019;21:58.

17. Minutolo R, Gabbai FB, Agarwal R, et al. Assessment of achieved clinic and ambulatory blood pressure recordings and outcomes during treatment in hypertensive patients with CKD: A multicenter prospective cohort study. Am J Kidney Dis 2014;64:744–752.

18. Pogue V, Rahman M, Lipkowitz M, et al. Disparate estimates of hypertension control from ambulatory and clinic blood pressure measurements in hypertensive kidney disease. Hypertension 2009;53:20–27.

19. Ida T, Kusaba T, Kado H, et al. Ambulatory blood pressure monitoring‑based analysis of long‑term outcomes for kidney disease progression. Sci Rep 2019;9:1–8.

20. Sanidas EA, Papadopoulos DP, Hatziagelaki E, et al. Sodium Glucose Cotransporter 2 (SGLT2) Inhibitors Across the Spectrum of Hypertension. Am J Hypertens 2019;2:1–7.

21. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019;380:2295–2306.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky