Preventivní prohlídky pomáhají vyšší proočkovanosti
I na letošním 14. kongresu primární péče, který se konal v Praze 27. a 28. února, byla již tradičně věnována pozornost problematice očkování. V rámci odborného sympozia podpořeného společností Pfizer zazněly přednášky týkající se aktuální situace v proočkovanosti naší populace i toho, které věkové skupiny mohou z vakcinace benefitovat nejvíce.
Na význam vakcinace v historii a na rizika plynoucí z dezinformací namířených proti očkování se ve své přednášce zaměřil přednosta Pediatrické kliniky 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole prof. MUDr. Jan Lebl, CSc., FCMA. Jak připomněl, již v dobách Rakouska‑Uherska bylo v zájmu celé komunity, aby všechny děti byly očkovány proti variole, což i tehdy podléhalo přísné kontrole. To, že pravé neštovice byly v té době velmi rozšířeným onemocněním, dokládá i fakt, že i císařovně Marii Terezii na ně v adolescentním věku zemřely tři z jejích šestnácti dětí, dalším dvěma dcerám, které neštovice přežily, po nich zůstaly trvalé následky. Ještě během 20. století variola zahubila 300–500 milionů lidí, jen v roce 1967 pravými neštovicemi onemocnělo 15 milionů lidí, z nichž dva miliony zemřely. Díky předchozímu soustředěnému programu očkování byla v roce 1980 variola prohlášena Světovou zdravotnickou organizací za eradikovanou infekci a očkování bylo ukončeno.
„V současné době jsou díky vývoji vakcín velké epidemie chřipky, spalniček, zarděnek, záškrtu, poliomyelitidy a dalších infekčních nemocí naštěstí vzácností. Pokud ale bude šíření skepse vůči existujícímu systému očkování pokračovat současným tempem, stane se největším rizikem nikoli koronavirus, ale nepřítomnost postvakcinační imunity u preventabilních nákaz u neočkovaných osob,“ varuje prof. Lebl.
Zásadní negativní roli zde podle něho hrají dezinformace, které určitým způsobem očkování zpochybňují. K těm nejzávažnějším patří pseudovědecké odborné publikace, kterými autoři s odborným renomé vyvolávají falešné obavy. Typickým příkladem je článek Andrewa Wakefielda z roku 1998 o kauzálním vztahu mezi vakcínou proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (MMR) a rozvojem autismu. Ačkoli byl autor usvědčen z vědeckého podvodu, své sdělení odvolal a následně přišel i o lékařský diplom, odmítači očkování se na jeho práci odvolávají dodnes. Na situaci se přiživují i firmy, které mají na protivakcinačních kampaních finanční zájem, a v neposlední řadě rozsévači polopravd na sociálních sítích. V posledních letech se ale podle prof. Lebla objevil další fenomén, kterým je politický zájem na polarizaci společnosti ve vyspělých demokratických systémech. Zejména v důsledku těchto dezinformačních kampaní tak Česká republika dnes již ztratila status země, ve které jsou spalničky pod kontrolou.
V závěru svého sdělení představil prof. Lebl posluchačům novou publikaci Očkování u dětí, která vznikla na základě spolupráce odborníků z oblasti primární pediatrické péče a lékařů specialistů. Publikace vychází z odborných sdělení a kazuistik přednesených na motolském semináři v závěru loňského roku. Jejím cílem je přispět k tomu, aby pediatrická péče v České republice tvořila organický celek vysoké úrovně.
Povinné, hrazené a doporučené
S aktuální situací v oblasti očkování přítomné seznámila místopředsedkyně České vakcinologické společnosti ČLS JEP, pediatrička MUDr. Hana Cabrnochová, MBA, která se zaměřila i na často opomíjené skupiny pacientů. Jak zdůraznila, u povinného očkování došlo v poslední době v významnému zjednodušení schématu jak přechodem na kombinované očkovací látky, tak i přechodem na schéma 2 + 1 používané u hexavakcíny. „Přestože ubylo počtu dávek, podle aktuálních zkušeností neočkovaných dětí stále přibývá. S dotazy nyní přicházejí rodiče školních dětí, které nikdy očkovány nebyly, a začínají řešit, jak vakcinaci v tomto věku zahájit. To ale bývá velmi komplikované,“ poznamenala MUDr. Cabrnochová.
Ke změnám dochází i v případě hrazeného očkování. Snížil se počet dávek u pneumokokové vakcíny (schéma 2 + 1), od roku 2018 bylo zahájeno očkování chlapců proti infekci HPV a nově byly definovány tzv. rizikové skupiny napříč věkovými kategoriemi, kterým je řada očkování hrazena. „Navíc o dalším rozšíření této kategorie se stále diskutuje. Česká vakcinologická společnost aktuálně navrhla tři programy. Jedná se o očkování proti klíšťové meningoencefalitidě, proti meningokoku u malých dětí a adolescentů 13–15 let, a očkování proti rotavirům. Zatím pravděpodobně vstoupí do úhrady pouze jeden z těchto programů, kterým je očkování proti meningokokům u nejmenších dětí,“ uvedla MUDr. Cabrnochová.
Změn doznává i třetí kategorie očkování, které se již neoznačuje pouze jako nepovinné, nehrazené, ale termínem doporučené. Jedná se o očkování, na něž by se rozhodně nemělo zapomínat, ale bohužel proočkovanost je zde stále velice nízká. Jak MUDr. Cabrnochová zdůraznila, důležitý je jednotný přístup všech lékařů, zejména těch, kteří pečují o chronicky nemocné pacienty s určitým rizikem.
U doporučeného očkování je podle MUDr. Cabrnochové třeba začít s vakcinací co nejdříve, v případě rotavirů již od 6. týdne, obdobně i u vakcinace proti pneumokokům a meningokokům. Očkování proti séroskupinám ACWY lze zahájit již od 6. týdne věku, proti séroskupině B od dvou měsíců. Na významu nabývá právě vakcinace v adolescentním věku 13–15 let, která bývá často opomíjena. Také v této věkové skupině se doporučuje k zabezpečení co nejširšího séroskupinového pokrytí očkování jak proti séroskupinám ACWY, tak i proti séroskupině B.
Jak dále odborníci doporučují, proti planým neštovicím lze očkovat od devíti měsíců, ideálně před nástupem do kolektivu, proti hepatitidě A od jednoho roku věku, proti klíšťové encefalitidě (KE) zpravidla od tří až pěti let, po základním povinném očkování, avšak očkování lze provést již od jednoho roku věku.
Nejvyšší počet případů KE v EU, nejnižší proočkovanost z endemických zemí
Klíšťová meningoencefalitida. ČR je endemickou oblastí s vysokým rizikem nákazy, přesto je proočkovanost velmi nízká (pouze 29 procent). V sousedním Německu v endemických spolkových zemích přitom dosahuje 58 procent, v Lotyšsku 60 procent a v Rakousku je téměř 80procentní. Počet hlášených případů tohoto onemocnění u nás přitom nadále narůstá. Zatímco v roce 2015 bylo hlášeno 351 případů, v roce 2017 již 687 a v loňském roce dosáhl počet hlášených onemocnění 774 případů. Navíc v regionech, kde došlo k vzestupu počtu hlášených onemocnění, je proočkovanost pod celorepublikovým průměrem (moravské kraje). Případy klíšťové encefalitidy narůstají ve všech věkových kategoriích. Proočkovanost v kohortě nad 50 let je nižší než ve většině ostatních věkových skupin (viz graf 1), a to i přes to, že s věkem závažnost tohoto onemocnění narůstá.
Úhradu této vakcinace se do zákona zatím dostat nepodařilo, na druhou stranu většina zdravotních pojišťoven nabízí v rámci svých preventivních programů na toto očkování příspěvek. Jak lékaři upozorňují, toto očkování by se nemělo odkládat. Mnohé práce totiž dokládají vysoké riziko z hlediska následků, především u dospělých. Bohužel začíná přibývat dat naznačujících, že po prodělané KE mohou děti trpět poruchou kognitivních funkcí. Ukazuje se, že až dva roky po prodělaném onemocnění mají děti nálezy na EEG, MR a trpí následky, které jsou dnes již prokazatelné.
Pneumokokové infekce. Znepokojující je podle pediatrů i situace v oblasti nepovinné vakcinace proti pneumokokovým nákazám. „V roce 2010, kdy očkování vstoupilo do úhrady, jsme startovali na 80% proočkovanosti, aktuálně se nacházíme na proočkovanosti okolo 60 procent. I zde daleko zaostáváme za dalšími vyspělými státy, jako je Švédsko (97 procent), Norsko (94 procent), Dánsko (97 procent), Německo, Francie, Itálie atd. – ti všichni se blíží k 90 procentům nebo je přesahují,“ varuje MUDr. Cabrnochová s tím, že i ve všech těchto zemích je očkování nepovinné. U populace starších 65 let došlo sice k nárůstu, přesto je však proočkovanost pohybující se na úrovni 14 procent ve srovnání s jinými státy stále velice nízká, např. v USA a Velké Británii dosahuje proočkovanost v této kohortě 69 procent.
Meningokokové nákazy. Kojenci a batolata mají vzhledem k nezralému imunitnímu systému nejvyšší incidenci onemocnění. Ve zvýšeném riziku jsou ale i adolescenti a mladí dospělí (13–25 let). Až 24 procent adolescentů je totiž nosiči meningokoků! Jde o velmi ohroženou skupinu vzhledem k chování typickému pro adolescenty, např. líbání, kouření, společné bydlení či sdílení nádobí. V dospělé populaci patří k ohrožené skupině zejména imunokompromitovaní jedinci nebo osoby žijící v endemických oblastech. Ohrožena jsou určitá povolání, např. zdravotníci, učitelé, vojáci atd. Zvýšené riziko je u cestovatelů, kde je závislé na destinaci, trvání cesty a účasti na velkých shromážděních.
Jak MUDr. Cabrnochová upozornila, věková kategorie 15–24 let je také více ohrožena z hlediska mortality, která je zde ještě vyšší než ve věkové kohortě kojenců a batolat (viz graf 2). I proto je snahou vakcinologů zahrnout do hrazeného očkování vedle nejmenších dětí právě věkovou skupinu adolescentů a mladých dospělých do 25 let.
Ke skupinám, na něž by se v rámci vakcinace nemělo rozhodně zapomínat, patří ze zákona hrazené očkování proti invazivním pneumokokovým a invazivním meningokokovým onemocněním, invazivnímu onemocnění vyvolanému Haemophilus influenzae typu b a očkování proti chřipce u rizikových skupin pacientů. Jedná se o pacienty s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny, po transplantaci kmenových buněk, se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, kteří vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti, a pacienty po prodělaném invazivním meningokokovém nebo pneumokokovém onemocnění.
V ordinacích pediatrů i praktiků pro dospělé v posledních letech narůstá skupina tzv. neočkovaných pacientů, a je tedy třeba počítat s tím, že v praxi budou lékaři stále častěji přicházet do styku s pacienty neočkovanými proti tetanu a dalším preventabilním nákazám. Poradit s imunoprofylaxí si lékaři nově budou muset například v situacích při poranění, úrazu nebo před některými chirurgickými výkony u pacientů, kteří nebyli nikdy očkováni proti tetanu.
Význam preventivních prohlídek
Aktuální očkovací kalendář pro dospělé vznikl v roce 2018. Důležité je ale vycházet z platného znění vyhlášky o preventivních prohlídkách, podle níž součástí každé preventivní prohlídky by měla být i kontrola očkování. „Domníváme se, že nástrojem komunikace, jak si připomenout důležitost očkování, jsou a budou preventivní prohlídky, vyhláška o náplni preventivních prohlídek je zmiňuje bez ohledu na věk,“ připomněla MUDr. Cabrnochová s tím, že hlavním záměrem lékařů by mělo být zvýšit zájem pacientů o vakcinaci, a tudíž zvýšení proočkovanosti (viz schéma).
U dětí by součástí preventivní prohlídky měla být kontrola povinného očkování a nabídka hrazeného očkování, do něhož nyní bude u malých dětí navíc patřit i vakcína proti meningokokům. Nemělo by se zapomínat na očkování proti rotavirům v prvním půlroce života, před nástupem do kolektivu na očkování proti hepatitidě A a varicele. V předškolním období pak proti klíšťové encefalitidě. V adolescentním věku by součástí preventivní prohlídky v 15 letech mělo být doporučení vakcinace proti meningokokovým nákazám, jak proti séroskupinám ACWY, tak i proti séroskupině B.
U dospělých by součástí prevence měla být kontrola očkování proti tetanu (přeočkování ideálně jednou za deset let spojit s vakcínou obsahující složku proti pertusi). Očkování proti KE se doporučuje bez ohledu na věk. Jak se ukazuje, doporučí‑li praktičtí lékaři toto očkování, mají jejich praxe vyšší proočkovanost, než ponechá‑li se rozhodování pouze na pacientech. Ve věkové skupině nad 65 let je nutné opakovaně doporučovat očkování proti chřipce před sezónou a proti pneumokokům. Napříč oběma odbornostmi, bez ohledu na věk pacientů, je pak třeba mít na mysli rizikové pacienty, tedy profesní a cestovatelské riziko, ale i riziko u chronicky nemocných.
Zdroj: MT