Centralizace jako odpověď na hledání efektivity v telemedicíně
Množství dat, které může přinést telemedicína, dokáže jednotlivého lékaře naprosto zahltit. Tolik dat o stavu pacientů dříve nebylo možné získat. Měření EKG je jeden z příkladů. Dálková monitorace EKG trvající několik dní, nebo i týdny, přináší možnost zachytit poruchy, které se u pacienta neprojevují každý den. Jenže co je technicky jednoduché, nemusí být snadné i po organizační stránce. Probrat měsíční záznam pacienta trvá dlouhé hodiny.
Kardiologové si proto zvykli nechávat data z EKG zpracovat externě. Koncentrace této práce na jedno specializované pracoviště může být jednoduchá a efektivní. „Ukazuje se, například i na základě zkušeností z USA, že integrace či jistá centralizace telemedicíny umožňuje zajistit standardizaci péče a nastavit nezbytné interní procesy,“ říká Mgr. Veronika Bulková, Ph.D., spolumajitelka společnosti MDT‑Medical Data Transfer, Mezinárodní centrum pro telemedicínu, a výkonná ředitelka Centra kardiovaskulární péče brněnské Nemocnice Milosrdných bratří.
Společnost MDT sídlí v Brně, založena byla v roce 2008 a dalšími spolumajiteli jsou MUDr. Jana Gandalovičová, která vede klinické oddělení MDT, a Ing. Jiří Brada, který má na starosti technický tým. Za rok 2018 fi rma vykázala obrat 64 milionů korun, o dvanáct milionů více než v předchozím roce. Její tým stojí na více než čtyřiceti biomedicínských inženýrech, nepostradatelní jsou v něm kardiologové, mezi nimi arytmologové, ale také programátoři. „Provoz telemedicínského centra není spojen pouze s prací biomedicínských inženýrů a kardiologů, ale také s prací specializovaného týmu pro IT podporu, specialistů na GDPR nebo například lidí starajících se o vyzvedání zásilek apod. Tým MDT čítá v dnešní době více než 70 zaměstnanců, a jen proto můžeme ošetřit přes 20 000 pacientů za rok,“ uvádí Bulková.
V praxi obvykle vypadá průběh péče o pacienta tak, že pacient přijde ke svému kardiologovi, který rozhodne o monitoraci a provede online objednávku. MDT zašle pacientovi poštou přístroj, pacient se může obrátit na telemedicínské centrum MDT a řešit technické dotazy, případně může využít psychickou podporu. Po skončení monitoringu pacient zasílá zásilkovou společností nebo poštou přístroj zpátky do MDT a MDT posílá lékaři zpracovaný záznam.
„Online vyšetřování pacientů poskytuje MDT už od roku 2008. Specializujeme se především na dálkovou monitoraci EKG. Doba monitorace trvá řádově dny až týdny, což umožní zachytit poruchy srdečního rytmu, které se nevyskytují každý den. Za dobu činnosti jsme vyšetřili online více než 60 000 pacientů. Tuto službu využívají prakticky všechna kardiocentra v ČR,“ uvádí Bulková. Posílání přístroje poštou znamená optimální využití záznamníků. „A nejen to, v dnešní době pandemie COVID‑19 se ukazuje, že je to cesta, jak nepřestat vyšetřovat, a přitom chránit ohroženou skupinu seniorů a imunitně kompromitovaných pacientů,“ říká Bulková.
Vedle toho nabízí MDT také offl ine zpracování holterovských záznamů. Množství offl ine monitorací EKG, které od roku 2009 MDT centrum provedlo, se blíží sto padesáti tisícům. „Offl ine analýzu poskytujeme jako službu ambulantním kardiologům pro jejich pacienty. Používají ji také například menší nemocnice, které začínají trpět nedostatkem kardiologů. Díky této službě můžeme pomoci s nepopulárním ‚čištěním‘ holterovských záznamů a kardiolog nemocnice už jen nález zkontroluje, dá jej do kontextu se znalostí klinického stavu pacienta a využije jej k další léčbě. V principu fungujeme v podstatě stejně jako biochemická laboratoř. Naším úkolem je vyhodnotit EKG záznam a jeho interpretace a využití pro léčbu je na ošetřujícím kardiologovi, jenž ale ušetří čas, který může věnovat pacientům,“ popisuje Bulková.
Kromě kardiologických pacientů jsou další významnou vyšetřovanou skupinou pacienti po prodělané kryptogenní cévní mozkové příhodě. „U nich se pomocí dlouhodobé monitorace EKG pátrá po asymptomatické fi brilaci síní jakožto příčině tromboembolického iktu. Na tomto sledování spolupracujeme s Cerebrovaskulární sekcí České neurologické společnosti ČLS JEP a na koordinaci péče se podílí většina iktových center. Takto se nám daří vyšetřit přibližně dvě třetiny potřebných pacientů po kryptogenní CMP,“ dodává Bulková.
Koncentrace dat na jedno místo vede podle Bulkové k větší efektivitě hned několika způsoby. „Integrovaný systém, kdy telemedicínské centrum poskytuje služby pro mnoho subjektů, může díky šíři svých služeb a své specializaci mnohem lépe individuálně poskytnout adekvátní typ, a zvýšit tak efektivitu záchytu arytmií už při prvním vyšetření. Kromě toho je pro poskytování telemedicíny zásadní, že její logistika se naprosto liší od běžných ambulantních vyšetření a že vybudovat ji je úkol na léta. Je také nesmyslné, aby do této logistiky investoval každý subjekt, který se oborem kardiologie nebo neurologie zabývá. A to nehovořím o pracovní síle, kterou by všechny tyto subjekty musely pro hodnocení telemedicínských služeb vyčlenit, a tím pádem odebrat od přímé péče o pacienty. Každý, kdo někdy zpracovával 24hodinový holterovský záznam, ví, že k tomu potřebuje zhruba 20 až 60 minut času. V MDT u každého pacienta pracujeme průměrně s 20denním záznamem. Díky umělé inteligenci a specializovanému soft waru, který vyvíjíme ve spolupráci s Ústavem přístrojové techniky Akademie věd, se nám sice daří zkrátit čas potřebný na analýzu, ale stále musíme každý den procházet jednotlivé záznamy a kontrolovat přijaté EKG křivky, abychom mohli reagovat na případné závažné nálezy,“ uvádí Bulková. „I když tato služba není koncipována jako nepřetržité sledování, přesto každý týden ještě v průběhu monitorace doporučíme na základě záchytu nebezpečné arytmie urgentní hospitalizaci asi pěti pacientů,“ dodává.
Z povahy vzdáleného vyhodnocování EKG vyplývá, že se tahle soutěž hraje na mezinárodní úrovni. MDT získalo v zahraničí několik zajímavých klientů a o další usiluje. „Spolupracujeme s velkou sítí kardiocenter ve Finsku, která využívají především offl ine analýzu 24hodinových holterovských monitorací. Online analýzu provádíme pomocí epizodních záznamníků pro kardiocentra ve Francii, Německu, USA a Kanadě. V těchto zemích ošetříme ročně asi tři tisíce pacientů,“ vypočítává Bulková. „Nejvíce zahraničních pacientů pak ošetříme na Slovensku, kde úzce spolupracujeme s kardiocentry. Ročně se jedná zhruba o čtyři a půl tisíce pacientů,“ doplňuje.
Svoje služby nabízejí i přímo pacientům včetně vzdáleného vyhodnocení záznamu z chytrých hodinek. Po dobu nouzového stavu kvůli epidemii COVID‑19 nabídla MDT online kardiologickou poradnu zdarma. Také ve spolupráci s pojišťovnou OZP umožnila vzdálené sledování EKG přes internet, aniž by pacienti museli osobně navštívit svého kardiologa. Možnost využily stovky klientů OZP.
Některé zdravotní pojišťovny na dlouhodobou online EKG monitoraci přispívají, jiné ji plně hradí. Offl ine hodnocení se hradí v rámci úhrady zdravotního výkonu holterovská monitorace. V případě, že si pacient platí dlouhodobou online monitoraci jako samoplátce, cena se pohybuje od 1 500 do 3 000 korun.
Další rozvoj takových telemedicínských služeb, jaké nabízí MDT, bude záviset podobně jako u jiných inovací na úhradě. Bariérou další implementace je zastaralá metodika výpočtu úhrad v sazebníku výkonů. Náklady telemedicínského centra rostou a potřebovalo by vytvoření nového výkonu v sazebníku. Zpracování měsíčního záznamu EKG zabere zhruba 8 hodin práce biomedicínského technika a následně asi půl hodiny na kontrolu a sepsání závěru atestovaným kardiologem, tvrdí MDT. Velmi významné jsou ovšem další náklady, které nesouvisejí s prací zdravotníků. „Úhradová vyhláška pracuje s metodikou z 90. let, která neumí vzít v úvahu náklady na nákupy specializovaných serverů, jejich nájmy v sítích, jednotlivé paušály na mobilní telefony, specializovaná pojištění, všechny náklady spojené s GDPR, implementace komunikace do nemocničních rozhraní a další. Doufáme, že se nám ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví a zdravotními pojišťovnami podaří najít metodiku nutnou pro vznik těchto specializovaných výkonů,“ uvádí Bulková.
Brzda pochopitelně bývá i na straně zdravotních pojišťoven, které mají obavy z navyšování nákladů – telemedicínská řešení znamenají zvýšení kapacity systému, který tak dokáže poskytnout péči většímu množství pacientů.
Tak jako další osobnosti z oblasti e‑health i ředitelka Bulková doufá, že aktuální situace kolem epidemie COVID‑19 a protiepidemických opatření pomůže oboru ke skokovému posunu. „Současná pandemie COVID‑19 ukazuje, že telemedicína může být i pro určité skupiny pacientů naprosto nezbytná a že není na co čekat,“ říká Bulková.
Zdroj: MT