Kongres léčby rány propojil profese i specializace
Úvod kongresu patřil zprávě o činnosti ČSLR, v níž doc. Veverková pohovořila i o proběhlých nebo chystaných akcích, kursech či workshopech. MUDr. Stryja plynule navázal zprávou o činnosti a chystaných aktivitách EWMA (European Wound Management Association). Představil doporučené postupy zpracované v loňském roce – konkrétně postupy pro atypické rány, SSI (Surgical site infections) a ekonomiku z pohledu chronické rány. Chystají se další guidelines – např. pro život s chronickou ranou, perinatální poranění apod. Krátce se zmínil i o vzdělávání lékařů a sester (Wound curriculum for nurses) v problematice hojení ran. Kongres EWMA se má tento rok konat mimořádně v listopadu. Následující přednáška prof. Pokorné auditorium obeznámila s problematikou dekubitů a závěry EPUAP, evropského panelu expertů zaobírajících se touto oblastí. V loňském roce byly vydány nové guidelines vypracované metodou GRADE. Je důležité, že se podnikají kroky ve sjednocení klasifikace dekubitů, že se lépe specifikuje např. bolestivost, nově jsou do klasifikací zahrnuty i dekubity vznikající při používání zdravotnických prostředků – tzv. medical device related injuries/ulcers. Byla zdůrazněna role biomechaniky a deformit oproti ischémii v etiopatogenezi dekubitů. Prof. Vokurka referoval o možnostech spolupráce Sekce podpůrné léčby České onkologické společnosti ČLS JEP s ČSLR v managementu pacientů s onkologickými ranami.
Jeden z bloků byl věnován chirurgické problematice se zaměřením na podtlakovou terapii (NPWT). MUDr. Bareková představila nová doporučení vztahující se zejména k prevenci SSI. Tyto komplikace jsou poměrně časté a tvoří téměř jednu pětinu všech infekcí zaznamenaných ve zdravotnictví. Jejich incidence dosahuje 0,5 procenta (ortopedické výkony) až 10,1 procenta (kolorektální výkony). Nejčastějšími kauzálními agens jsou Enterobacteriaceae. SSI jsou spojeny s prodloužením hospitalizace, reoperacemi, s vyšší morbiditou i mortalitou. Doc. Veverková seznámila přítomné s analýzou dat z reálné praxe popisujícími využití terapie NPWT. Dosud získali data od 403 pacientů, kteří byli léčeni prostřednictví NPWT pro různé diagnózy – starší ročníky nejčastěji pro open abdomen, mladší pro rány dolních končetin (DK). Průměrně se NPWT aplikuje třikrát. To sice vede k prodloužení hospitalizací a zvýšení počtu operací, ale celkově se počty výkonů a zejména náklady na pacienta snižují. Náklady na jeden převaz činí 2 400 až 3 600 Kč. Podstatné je, že NPWT jednoznačně vede ke zkrácení doby léčby (o 18 dní), a pokud budou moci být NPWT převazy a NPWT terapie prováděny ambulantně, jistě to povede k redukci lůžkodnů, spotřeby ATB a podobně. Po velkém úsilí doc. Veverkové a dalších specialistů se podařilo schválit výkony hradící terapii NPWT (51849 Průběh podtlakové terapie, 51850 Převaz rány metodou NPWT založené na kontrolovaném podtlaku).
Zaostřeno na syndrom diabetické nohy
Součásti programu byly i dva bloky zaměřené na problematiku syndromu diabetické nohy (SDN). O novinkách v příslušných guidelines hovořily MUDr. Fejfarová a MUDr. Piťhová. V lokální léčbě se u SDN doporučuje odstraňovat fibrinové nálety, nekrotickou tkáň a okolní hyperkeratózy pomocí ostrého débridementu, velmi opatrně je třeba postupovat u ICHDK. Vždy je nutné vybrat krytí na základě množství exsudátu, náročnosti manipulace a podle nákladů, u SDN není vhodné používat krytí s antimikrobiálními účinky s cílem urychlit proces hojení. U nehojících se ran by se měla zvážit aplikace sacharózy octasulfát (URGO) nebo jako adjuvans Leu+Tromb+fibrin nebo přípravky vyrobené z placenty. Aplikace lokální oxygenoterapie se do doporučení nedostala, HBOT pouze jako adjuvans. Doporučení se nevyjadřují pochvalně ani k NPWT, tato terapie se má zvážit ke zmenšení rány nebo pooperačně. Metody odlehčení v guidelines byly více rozpracovány, ale bohužel chybějí např. metody odlehčení u nemocných s Charcotovou osteoartropatií. Guidelines se zaobírají prakticky pouze odlehčením defektů, kdy jasným favoritem jsou vysoké nesnímatelné pomůcky, druhou volbou jsou snímatelné a teprve na třetím místě jsou doporučovány nízké snímatelné ortézy nebo různé formy odlehčovací obuvi. Byla přidána doporučení k odlehčení infikovaných nebo ischemických lézí. V doporučeních týkajících se infekce se mnoho novinek neobjevilo. Z ATB terapie se doporučuje používat peniciliny, cefalosporiny, karbapenemy, metronidazol (v kombinaci), klindamycin, linezolid, daptomycin, chinolony nebo vankomycin, není doporučen tigecyclin. Optimální délka ATB terapie u infekcí měkkých tkání je jeden až dva týdny, lze zvážit prodloužení na tři až čtyři týdny, pokud je infekce závažná nebo spojená s pokročilou ICHDK. Není doporučováno léčit ATB klinicky neinfikované ulcerace s cílem snížit riziko infekcí nebo zlepšit hojení ran. Pro diagnózu osteomyelitidy postačuje kombinace klinických příznaků včetně testu PTB (probe- to-bone) + RTG změn + laboratoří (FW nebo CRP/prokalcitonin). Pokud je diagnóza nejasná, zůstává stejný algoritmus vyšetření (MR, PET/CT/leukoscan nebo SPECT/CT). Dr. Piťhová referovala o klasifikačních systémech u SDN, kdy nejvýhodnější z hlediska prognózy je použití klasifikace WIfI nebo SINBAD, o doporučeních při ICHDK, kdy je třeba vyšetřovat pacienty řadou metod (ABI, TBI, tvar pulsové křivky distálně). Vyšetření je třeba provést urgentně, pokud zachytíme nemocného se SDN a ABI < 0,5 nebo TBI pod 30 mm Hg a/nebo TcPO2 pod 25 mm Hg. Na možnou diagnózu ICHDK a ev. na revaskularizaci je třeba u nemocných se SDN pomýšlet vždy, neboť pravděpodobnost hojení ran se po revaskularizaci zvýší o 80 až 85 procent.
MUDr. Koliba se ve svém sdělení soustředil na význam prevence u SDN, kdy klíčové je identifikovat pacienta v riziku SDN, adekvátně jej edukovat, vyšetřit a následně mu doporučit preventivní pomůcky (preventivní dia obuv může předepisovat diabetolog, ortoped, chirurg, rehabilitační lékař, angiolog i revmatolog).
O propojení pozdních komplikací – SDN a diabetické retinopatie – referovala prof. Jirkovská. Dle vybraných studií je prokázána asociace mezi rizikem SDN a pokročilou diabetickou retinopatií, jejíž výskyt u SDN je vysoký (až 64 procent), což je připisováno zejména poškození cév (zánět, glykace, oxidační stres, endoteliální dysfunkce), které je oběma komplikacím společné. Vyšetření zraku dokonce může v některých ohledech upozornit na riziko SDN – konkrétně korneální konfokální mikroskopie nervového plexu může označit pacienty s vyšším rizikem Charcotovy osteoartropatie. Na druhé straně porucha vizu může stát za nedostatečnou kontrolou stavu nohou či nedostatečnou péčí. Dle našich klinických zkušeností má na hojení ran jasný dopad užívání imunosupresivní terapie. Jak uvedl MUDr. Dubský, sirolimus patřící mezi antiproliferativní látky podstatně zhoršuje hojení SDN oproti jiným imunosupresivům a vede častěji k recidivám ulcerací. Proto bychom měli uvažovat o jeho redukci či záměně za jiné imunosupresivum, ale vždy až po domluvě s ošetřujícím transplantologem. MUDr. Pokorná poukázala na vysoké náklady spojené se zdravotní péčí a socioekonomické náklady na léčbu nemocných po vysokých amputacích. Celkové náklady činily u 32 nemocných přes 15 milionů Kč, tedy 490 000 Kč na jednoho nemocného. Blok zakončila doc. Janáčková s přednáškou Hojení duše, která byla zaměřena na interpersonální vztahy a faktory, které je mohou negativně ovlivnit.
Zdroj: MT