Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Sobota 08. srpen 2020 | Svátek má Soběslav
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Předoperační vyšetření kardiaka před nekardiálním chirurgickým výkonem

Předoperační vyšetření kardiaka před nekardiálním chirurgickým výkonem

Kapitoly z kardiologie 1/2020
04.05.2020 08:52
Zdroj: MT
Autor: MUDr. Luboš Kotík, CSc.

Souhrn

Předoperační vyšetření nelze kvalitně provést bez specifických znalostí, jak zjištěné parametry zdravotního stavu ovlivňují operační riziko a jakým způsobem je možné toto riziko snížit. Článek tedy přináší aktuální pohled na rizika spojená s kardiálním postižením a možnosti, jak jim předcházet. Názory na tuto problematiku se poměrně rychle vyvíjejí se zavedením nových terapeutických metod, zejména v oblasti revaskularizace myokardu a nových přímých antikoagulancií. Problematiku je třeba dále sledovat. (Kap Kardiol 2020; 12: 22–26)


SOUHRN

·předoperační vyšetření· kardiální riziko· ischemická choroba srdeční· srdeční selhání· arytmie· antikoagulace


Nejdůležitější obecné poznámky k předoperačnímu vyšetření

V našem zdravotnictví se jen velmi pomalu uplatňuje pravidlo, aby předoperační vyšetření bylo individualizováno nejen podle zdravotního stavu pacienta, ale i s ohledem na výkon, který má podstoupit. Riziko jednotlivých operačních zákroků se zásadně liší. Například operace katarakty vyžaduje jen minimální rozsah vyšetření, většinou by stačil jen klinický pohled, naproti tomu operace na velkých cévách, operace nitrohrudní či rozsáhlé operace v dutině břišní, zvláště pro maligní výkony, jsou zákroky s vysokým rizikem a vyžadují rozsáhlejší analýzu zdravotního stavu nemocného.

Náročnější operační výkon zatěžuje kardiálně nemocného velkými výkyvy krevního tlaku (TK), ať už častou předoperační hypertenzí, která je nezřídka zbytečným důvodem odkladu chirurgického výkonu, pokud byl nemocný delší dobu před operací na léčbě normotenzní. Většinou to ukazuje i na nedostatečnou premedikaci nemocného a vliv předoperačního stresu. Naopak po indukci anestezie často dochází k významnému poklesu TK, což je pro nemocného nebezpečnější, zvláště pro postiženého ischemickou chorobou srdeční. Je prokázáno, že perioperační infarkt myokardu vzniká právě při epizodách protrahované hypotenze při anestezii, proto je třeba pokles krevního tlaku co nejrychleji korigovat. Dalším ohrožením pro kardiaka jsou velké výkyvy v náplni cévního řečiště, například akutně vznikající hypovolemie následkem nedostatečně hrazené krevní ztráty nebo navozené vazodilatace, nebo naopak hypervolemie způsobená nevhodně rychlým podáním infuzní a transfuzní léčby.

Kardiologické komplikace se většinou považují za nejčastější nežádoucí příhody v perioperačním období. Nicméně velmi častými jsou také komplikace v oblasti respiračního traktu, i když nejsou pro jejich výskyt stanovena tak přesná rizika jako u komplikací kardiologických. Není ovšem možné všímat si kardiaka izolovaně od jeho velmi často se vyskytujících ostatních komorbidit. Kardiální onemocnění jsou nejednou sdružena se systémovou a často i postkapilární nebo smíšenou plicní hypertenzí, chronickou obstrukční plicní nemocí, diabetem, chronickou renální insuficiencí, tromboembolickou chorobou apod. Je tedy vždy nutno pacienta posuzovat nejen jako kardiaka, ale přihlédnout i k ostatním komplikujícím chorobám, protože riziko operačního výkonu se pochopitelně načítá. Posouzení rizika může být intuitivní (intuice je v zásadě myšlenkový proces, kdy neuvědoměle v rozhodnutí uplatníme své znalosti a předchozí zkušenosti, a dojdeme tak k určitému závěru), nebo lze použít známých skórovacích systémů.1 Je zajímavé, že když je k odhadu rizika použita intuice, lékaři riziko hodnotí jako vyšší než při použití rizikových skóre. Je však pravdou, že skórovací systémy nejsou schopnyzahrnout všechny rizikové faktory a vždy jsou jen ne zcelapřesným schématem.

Nejsou to však jen přesně definovatelná onemocnění, která výrazně zhoršují prognózu pacientů v perioperačním období chirurgického výkonu, ale velmi důležitým obecným faktorem rizika je celkový funkční stav pacienta, který se dá posoudit již celkovým pohledem na nemocného. V poslední době se hovoří zejména o tzv. syndromu křehkosti (tzv. frailty syndromu). Syndrom křehkosti, v českém jazyce by možná lépe zněl výraz syndrom zranitelnosti, je jen stav zvýšené vulnerability diagnostikovatelný klinickým vyšetřením, vznikající na podkladě snižujících se rezerv organismu způsobených funkčním omezením kapacity řady orgánových systémů. Kardiaky v pokročilém stadiu postihuje syndrom křehkosti velmi často. V zásadě se pak stává větším operačním rizikem než vlastní kardiální onemocnění. Tito nemocní nejsou schopni se vypořádat se zátěží ani v běžných životních situacích, tím méně se stresem operačního výkonu. Diagnóza syndromu zranitelnosti není ještě zcela ustálena, například je definována jako přítomnost tří z pěti fenotypových znaků: nízká síla stisku ruky, pocit vyčerpání, zpomalená chůze a poruchy rovnováhy, nízká fyzická aktivita, neúmyslný pokles hmotnosti. Řada studií prokázala, že tito nemocní mají mnohem větší mortalitu a počet komplikací v perioperačním období. Největší analýza z poslední doby zahrnula více než 40 000 pacientů s tímto syndromem a zjistila významnou třicetidenní mortalitu (1,6 %) i po velmi jednoduchých zákrocích, jako je např. cystoskopie. Po výkonech se středním rizikem, jako je laparoskopická cholecystektomie, to bylo již 5,1 %. A nemocní s velmi vyjádřeným tímto syndromem měli třicetidenní mortalitu po lehkých výkonech 10,3 % a po středně rizikových 18,8 %. Pro tento poslední typ nemocných mortalita dále po operaci v čase stoupala a dosáhla po středně zatěžujících výkonech po půl roce až 43 %. Pokud tito nemocní operaci přežili, velmi často končili v ošetřovatelských ústavech, protože během pobytu ve zdravotnických zařízeních ztratili zbytky schopnosti sebeobsluhy.2 Zbytné elektivní výkony by měly tedy být u těchto nemocných velmi zvažovány oproti hrozícímu riziku. Nemocní v tomto stavu mají lepší životní program, než se v lepším případě dlouho zotavovat po elektivní chirurgické operaci.

Velmi důležité je zhodnocení kognitivního stavu nemocného. Demence je extrémní predikcí špatného vývoje v pooperačním období a zvyšuje mortalitu nejméně o 50 %. Takový nemocný je po operaci často delirantní, je třeba ho farmakologicky tlumit, je dlouho upoután na lůžko, prodlužuje se významně jeho hospitalizace a z toho vyplývají samozřejmě závažné komplikace.

V současné literatuře týkající se problematiky kardiálního rizika nekardiálních chirurgických výkonů se stále častěji používá zobecňující pojem aktivní nebo také nestabilní kardiální stavy. Jsou to situace, které jasně zvyšují operační riziko. Mezi tyto stavy se počítají nestabilní angina pectoris, dekompenzované srdeční selhání, významné srdeční arytmie, symptomatické chlopenní vady a recentní infarkt myokardu (definován jako IM 7–30 dní od vzniku), zvláště pokud jsou přítomny klinické nebo neinvazivním testem doložené známky reziduální ischemie myokardu. Předoperační fyzická funkční kapacita je zřejmě nejdůležitějším prediktorem perioperačního rizika. Nízká tolerance námahy je vysoce rizikovým faktorem, protože pacient a jeho kardiovaskulární systém nedisponují rezervou ke zvýšení dodávky kyslíku během operační zátěže. S nástupem biomarkerů v diagnostice kardiovaskulárních chorob se v systematických metaanalýzách ukázalo, že zvýšené hodnoty troponinu a natriuretického peptidu (BNP a NTproBNP) jsou významným samostatným prediktorem rizika nekardiálních chirurgických výkonů. Zvýšení hodnot těchto biomarkerů vždy ukazuje, že srdce je nějakým způsobem zatíženo nebo poškozeno.

Závěrem je vhodné konstatovat, že riziko chirurgického výkonu pro pacienta je ovlivněno tolika proměnnými, že je nejen nutné znát rizikové faktory, ale z klinické zkušenosti umět posoudit jejich vzájemné působení, protože kombinace postižení jsou téměř nekonečné. Následující text je tedy jen shrnutím nejdůležitějších faktů, ale konečné rozhodnutí vyžaduje vždy navíc použití zdravého úsudku při vědomí, že jakýkoli závěr bude platit spíše statisticky a méně individuálně.


Specifická kardiální postižení a riziko operačního výkonu

Ischemická choroba srdeční

U nemocných se zjištěnou ICHS bychom se měli zamyslet nad následujícími otázkami: Jaká část myokardu je ohrožena ischemií? Jak velká zátěž je schopna tuto ischemii vyvolat? Jaká je funkce levé komory? A v neposlední řadě – je nemocný optimálně léčen?

Indikace k předoperačnímu provedení koronární angiografie jsou velice omezené, protože se neprokázalo, že revaskularizace provedená před operací snižuje operační riziko. Koronarografie je indikována jen v případě, že by její naléhavá indikace u nemocného vznikla i bez plánovaného chirurgického výkonu pro velmi těžkou symptomatologii. Recentní studie ISCHEMIA je dalším důkazem, že revaskularizace myokardu je ve stabilním stavu ICHS jen symptomatickou úlevou. Operační výkon je navíc protrombotickým stavem a uzávěr čerstvě zavedeného stentu, zvláště při omezení antiagregační terapie v perioperačním období, je velkou hrozbou.

Stav po infarktu myokardu. Infarkt myokardu (IM) v anamnéze nebo patologické vlny Q na EKG ukazují na prodělaný infarkt myokardu. Je však klíčové, jaký je časový odstup od jeho vzniku. Pokud IM vznikl v posledních sedmi dnech, je označován jako akutní, v časovém rozmezí sedm dní až jeden měsíc od vzniku je v současném názvosloví kvalifikován jako recentní. Jsou‑li přítomny klinické známky reziduální ischemie, tedy dále přítomné subjektivní symptomy ischemie myokardu nebo vysoce pozitivní nález při neinvazivním vyšetření,je to označováno jako aktivní kardiální stav. Ačkoli data nejsou podložena klinickými studiemi, jeví se jako rozumná alternativa počkat s provedením elektivního chirurgického výkonu šest týdnů po infarktu. Pokud byl nemocný v době vzniku akutního IM nebo v následujícím období revaskularizován a byl mu zaveden koronární stent, je nutné zachovat po potřebnou dobu duální antiagregační terapii (viz dále – pacient se stentem).

Pacient se stentem. Riziko uzávěru stentu při vynechání antiagregační terapie, zvláště v prvních měsících po jeho zavedení, je mnohem větší než riziko z hrozícího krvácení, pokud není lokálně ohrožující.

Nezáleží jen na druhu stentu, ale také na důvodu jeho zavedení. Stenty zavedené pro akutní infarkt myokardu nesou s sebou větší riziko, než pokud byla indikací jejich zavedení chronická forma anginy pectoris. Situace je komplikována skutečností, že v duální terapii se nyní uplatňuje několik inhibitorů P2Y12, zejména clopidogrel, prasugrel a ticagrelor, a také potahované stenty uvolňující léčivo (DES stenty) se mezi sebou liší svojí trombogenitou. Již prakticky nelze dát univerzální radu, jak postupovat v jednotlivých případech a obecně se doporučuje multidisciplinární přístup ke komplikovanějším rozhodnutím, tedy event. i konzultace s pracovištěm, které stent zavedlo a zná nejlépe jeho vlastnosti. Je vhodné konzultovat riziko krvácení s chirurgem, je však třeba mu předestřít rizika vysazení antitrombotik, protože mu nebývají známa. Několik obecnějších doporučení je však možno formulovat takto:

  • Elektivní chirurgické výkony by měly být odloženy šest měsíců po implantaci DES stentu. Při naléhavosti operace to může být zkráceno na 3–6 měsíců.
  • Chirurgický výkon by měl být proveden, kde je to jen možné, přinejmenším s jedním antiagregačním přípravkem (zatím je stále preferována kyselina acetylsalicylová).
  • Antiagregační terapie by měla být zcela přerušena jen v případě, že chirurgické krvácení je významně lokálně ohrožující, např. při operaci v oblasti CNS, páteřního kanálu nebo v zadním segmentu oka.

U nejnovějších typů DES stentů je přijatelná doba pro duální antiagregaci 1–3 měsíce. V řadě případů nutných operací je vhodnější ponechat duální antiagregaci, protože riziko uzávěru stentu je větší než riziko vážného perioperačního krvácení. Zde je pak vhodný výše popsaný multidisciplinární přístup ke konečnému rozhodnutí.4


Srdeční selhání

Je nutné znát etiologii srdečního selhání (např. ICHS, kardiomyopatie, chlopenní vady aj.), jeho závažnost a fyzickou výkonnost nemocného. Je nutné ověřit stav kompenzace a úplnost medikace (inhibitory ACE, ev. sartany, beta‑blokátory, diuretika, verospiron, ev. digoxin). Medikaci před operací se doporučuje spíše nevysazovat. Dávku inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu nebo sartanů je vhodné snížit nebo podat poslední nižší dávku večer před operací. Je třeba ověřit časté přidružené problémy – iontové dysbalance, přítomnost renální insuficience, koagulační parametry. Doporučuje se sledování náplně cévního řečiště monitorací centrálního žilního tlaku.

Fibrilace síní

Studie z poslední doby prokázaly, že pro nemocné s nižším rizikem tromboembolismu není při vysazení chronické antikoagulační léčby přemosťovací terapie nízkomolekulárními hepariny přínosná a může je i poškozovat vyšším výskytem perioperačního krvácení. Rozhodnutí o zavedení, nebo nezavedení přemosťovací léčby musí být zváženo porovnáním velikosti rizik tromboembolismu a perioperačního krvácení. Většina nemocných se skóre CHADS2 nižším než 4 (zde je maximum dosažitelných bodů 6) a bez dalších naléhavých indikací k antikoagulaci (mechanická náhrada chlopně apod.) může být operována při přerušení perorální antikoagulační léčby bez přemostění nízkomolekulárním heparinem se zahájením antikoagulace co nejdříve po zajištění hemostázy.5 (Stanovení skóre CHADS2: po jednom bodu srdeční selhání, hypertenze, věk nad 75 let, diabetes mellitus, 2 body za prodělanou cévní mozkovou příhodu nebo TIA.) Zvyšuje se procento nemocných užívajících pro prevenci tromboembolismu tzv. nová antikoagulancia (NOAC), podle nově prosazovaného názvu přímá (direktní) antikoagulancia (DOAC) – dabigatran, abixaban, rivaroxaban, edoxaban, která nemusejí být vysazena tak dlouho před výkonem jako warfarin, a tak se doba bez antikoagulační prevence podstatně zkrátila. Obecně se doporučuje jejich vysazení 1–2 dny před výkonem s nízkým rizikem krvácení a 2–3 dny u operací s vysokým rizikem.6


Arteriální hypertenze

Teprve opakovaně naměřené hodnoty TK 180/110 mm Hg a vyšší opravňují k úvaze o odkladu výkonu. Rozhodnutí je třeba přizpůsobit i riziku operačního výkonu. V úvahách o odložení operace pro hypertenzi je důležitá přítomnost nebo nepřítomnost komorbidit, zejména ischemické choroby srdeční. Polymorbidita spíše posiluje rozhodnutí o odložení výkonu. Medikaci pro léčbu hypertenze je třeba zachovat i v den operace, výjimkou jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a sartany, které je lepší vysadit 12–24 hodin před operací, neplatí to ale u pacientů se srdečním selháním, u nichž je vhodnější dávku jen snížit.


Další arytmie a pacient s kardiostimulátorem a implantabilním kardioverterem/defibrilátorem

U komorových arytmií platí pravidlo, že se v jejich diagnostice, odhadu prognostické závažnosti a léčbě postupuje prakticky stejně jako mimo perioperační období. To také znamená, že zjištěná arytmie je tím závažnější, čím horší je funkce levé komory a prokrvení myokardu. Je vhodné si ujasnit příčinu arytmie a stupeň její hemodynamické závažnosti. Příčinou rozumíme základní srdeční onemocnění nebo iontovou dysbalanci apod., hemodynamickou závažností pak to, jak se arytmie podílí na srdečním selhání. Hemodynamiku může destabilizovat fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí, nebo naopak bradykardie, četné extrasystolie apod. Před operací je třeba arytmii eliminovat (např. korekcí iontogramu), nebo léčebně stabilizovat tak, aby byla hemodynamicky vyhovující.

U pacientů s kardiostimulátorem je nutno dát pokyny k používání elektrokauteru – indiferentní elektrodu co nejdále od přístroje, kauterizovat krátce a přerušovaně. Implantabilní kardioverter/defibrilátor (ICD) je nutno po dobu výkonu deaktivovat.


Získané chlopenní vady

Ze získaných chlopenních vad nemocného nejvíce ohrožuje hemodynamicky významná aortální stenóza, která by měla být korigována před elektivní operací. Mitrální vady nemocného ohrožují vznikem srdečního selhání při hypervolemii nebo vznikem fibrilace síní. Tyto komplikace jsou však v perioperačním období řešitelné, je však třeba na možnost jejich vzniku v předoperačním vyšetření upozornit. Je třeba také myslet na případnou nutnost antibiotické profylaxe (viz dále).


Kardiomyopatie

Strategie u dilatační kardiomyopatie se neliší od postupu u pacientů s chronickým srdečním selháním. Specifickým problémem je hypertrofická kardiomyopatie, zvláště je‑li spojena s dynamickou obstrukcí výtokového traktu. Je nutno zabránit vzniku hypovolemie ze všech příčin, protože může vést k podstatnému poklesu minutového výdeje. Také beta‑adrenergní látky se mají podávat jen ve zcela nevyhnutelných případech.


Prevence infekční endokarditidy

V minulosti byla antibiotická prevence doporučována u mnohem širšího spektra pacientů, ale z této strategie se v poslední době významně ustupuje. Indikace preventivních opatření proti vzniku infekční endokarditidy se řídí dvěma zásadními pravidly:

1. Musí být přítomno kardiální postižení, které je vysokým rizikem pro uchycení mikrobů ve strukturách srdce.

2. Je plánován operační výkon v oblasti, odkud se do krevního oběhu mohou mobilizovat mikroby schopné uchytit se na strukturách srdce svou adhezivitou. Jedná se zejména o viridující streptokoky, stafylokoky a enterokoky.

Za vysoce rizikové pacienty, u nichž je prevence infekční endokarditidy stále plně namístě, se považují: pacienti s náhradami chlopní, nemocní po plastice chlopní s použitím cizího materiálu, pacienti s anamnézou infekční endokarditidy, nemocní s nekorigovanou cyanotickou vrozenou vadou, včetně paliativních výkonů se založením zkratů nebo konduitů. U pacientů se středním rizikem se již antibiotická prevence většinou nedoporučuje, ale podání může být při vysokém riziku plánovaného výkonu zváženo. Jde o nemocné po plastice chlopní bez použití cizích materiálů, nemocné s hypertrofickou kardiomyopatií, významným mitrálním prolapsem, nemocné s kongenitálními vadami, které nejsou uvedeny výše ve skupině vysokého rizika, s mitrálními a aortálními získanými chlopenními vadami. Profylaxe se doporučuje u zubních procedur se zákroky v dásních, periapikální oblasti zubů, extrakcí, drenáže abscesů apod. Urogenitální nebo gastrointestinální zákroky – kolonoskopie, sigmoideoskopie, cystoskopie a podobné výkony – profylaxi nevyžadují. Těhotné ženy s vysokým rizikem infekční endokarditidy nepotřebují podávání profylaxe před porodem nebo císařským řezem.

Návod pro posouzení rizika a zvolení druhu antibiotika k prevenci. Operační výkony, kde je při přítomnosti kardiálního rizika profylaxe IE indikována:

1. Výkony v dutině ústní a horním respiračním traktu: krvavý zásah do dásní, včetně odstraňování zubního kamene, extrakce zubu apod. Dále tonzilektomie a adenotomie. Bronchoskopie v předpokládaném infikovaném terénu.

2. Výkony v oblasti trávicího traktu: dilatace jícnu včetně sklerotizace jícnových varixů, výkony otevírající střevo, sklerotizace hemoroidů, výkony na žlučových cestách s obstrukcí včetně ERCP.

  • Podáme: amoxicilin 2 g p.o. jednu hodinu před výkonem.
  • Alternativy: clindamycin 400–600 mg p.o. jednu hodinu před výkonem; ampicilin 2 g i.v. 15–30 minut před výkonem; vancomycin 500 mg v infuzi tak, aby skončila těsně před výkonem.

3. Výkony na urogenitálním traktu, pokud je infikován zejména enterokoky. Podáme antibiotika stejně jako v oblasti GIT. Pokud bude podáván vancomycin, je vhodné zvýšit dávku na 1 000 mg. Osobám s velkým rizikem infekční endokarditidy je možno přidat ještě gentamicin 1,5 mg/kg hmotnosti půl hodiny před výkonem i.v.

4. Výkony na kůži, pokud lze předpokládat infekci stafylokoky.

  • Podáme: oxacilin 2 g p.o., i.m. nebo i.v.
  • Alternativy: clindamycin 400–600 mg p.o.; vancomycin 500 mg v infuzi. V případě, že operace byla provedena v infikovaném terénu, má profylaxe plynule přejít do antibiotické léčby příslušného infikovaného ložiska.

V případě, že operace byla provedena v infikovaném terénu, má profylaxe plynule přejít do antibiotické léčby příslušného infikovaného ložiska.


Vrozené srdeční vady

Nemocného s vrozenou srdeční vadou nejvíce ohrožuje infekce, proto je potřeba u vybraných vad dodržet výše uvedená doporučení k prevenci infekční endokarditidy. Sekundární polyglobulie u nemocných s pravolevým zkratem je spojena se zvýšeným nebezpečím krvácivých projevů a/nebo trombózy. Nebezpečí krvácení může být redukcí hematokritu na 50–55 % venepunkcemi sníženo.


Recentní epizody venózní tromboembolické choroby

Nejlepším prostředkem ke snížení rizika rekurence venózního tromboembolismu je odložení výkonu, pokud je to možné, i když by to mělo být jen o několik málo týdnů, protože riziko je největší v prvních třech až čtyřech týdnech. V prvních třech měsících po příhodě je nutné podávat překlenovací léčbu nízkomolekulárním heparinem. U nemocných s neodložitelnou operací v prvním měsíci po závažné trombóze nebo embolii je vhodné zvážit zavedení kaválního filtru.


LITERATURA

1. Chereshneva M, Watson X, Hamilton M, Singh H. Perioperative risk prediction scores. Tutorial 343. Anaesthesia Tutorial of the Week 2016.

2. Shinall MC, Arva S, Youk A, et al. Association of preoperative patient frailty and operative stress with postoperative mortality. JAMA Surg 2019; doi: 10.1001/jamasurg.2019.4620.

3. Pang J, Wu Q, Thang Z, et al. Efficacy and safety of clopidogrel only vs. clopidogrel added proton pump inhibitors in the treatment of patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta‑analysis. IJC Heart Vasculature 2019;23, doi.org/10.1016/j. ijcha.2018.12.016

4. Saia F. Surgery after drug‑eluting stent implantation: it’s not all doom and gloom! J Thorac Dis 2017;9: E373–E377.

5. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al., for the BRIDGE investigators. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2015;373:823–833.

6. Douketis JD, Spyropoulos AC, et al. Perioperative management of patients with atrial fibrillation receiving a direct oral anticoagulant. JAMA Intern Med 2019;179:1469–1478.

7. Kotík L. Předoperační vyšetření dospělých. 3. přeprac. a dopl. vyd. Praha: Mladá Fronta, 2019. 135 s.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky