Zásady očkování pro pokročilé

Akce se konala v druhé polovině dubna 2020. Po teoretickém úvodu měli pediatři možnost konzultovat konkrétní případy ze své praxe.

Základním sdělením online odborného setkání bylo připomenutí fyziologických principů, jak funguje očkování z pohledu imunitních reakcí. Při navození obranyschopnosti po vakcinaci využívá lidský imunitní systém stejné nebo velmi podobné základní složky a děje, které nastupují při akutní infekci nebo obecně jako při vzniku zánětu.

Hlavní buňky imunitního systému z pohledu vakcinace

Základními „hráči“ jsou T a B lymfocyty a další buňky, především buňky prezentující antigen (APC), což jsou dendritické buňky, makrofágy nebo B lymfocyty, resp. aktivované T lymfocyty. Významnou roli mají vyzrálé B lymfocyty do fáze plazmatických buněk produkujících protilátky. Pro dlouhodobou buněčnou imunitu mají rozhodující význam paměťové T a B lymfocyty – centrální Tcm (např. CD62L+ a CCR7+) a efektorová (periferní) Tem paměť (CD62L– a CCR7–) a B lymfocyty (CD22+, CD45R0+). Th (pomocné T lymfocyty) jsou důležitou křižovatkou, která ukazuje, zda se imunita bude ubírat směrem k tvorbě protilátek (Th2), nebo k celulární imunitě (Th1). Th lymfocyty mají povrchový CD4+, což je koreceptor, který posiluje účinek T‑buněčného receptoru (TCR) a zvyšuje stabilitu vazby mezi T lymfocytem a antigen prezentující buňkou, pak dozrávají v Th1 nebo Th2. Tc (cytotoxické T lymfocyty) a NK buňky mají schopnost buňky napadené virem nebo infekční agens zničit.

Signály pro aktivaci imunitního systému

Předpokladem pro navození adekvátní imunitní odpovědi je tedy rozpoznání antigenu, jeho sběr a následná prezentace přirozeným (naivním) lymfocytům, což zprostředkují antigen prezentující buňky s pomocí čtyř imunologických signálů. Signál 0 se vytváří na APC, kde jsou aktivovány receptory PRR (pattern recognition receptors). Tento proces může být zesílen například pomocí toll‑like receptorů (TLR), které rozlišují potenciálně nebezpečné struktury (PAMP, pathogen‑associated patterns). Signál 0 zahajuje vyzrávání buněk. Signál I je spuštěn, když se lymfocytární T receptor (TCR) aktivuje při interakci s komplexem HLA II. třídy a navázaným peptidem antigenu (Ag), který je na povrchu APC. Signál II představuje druhý nutný stimulus pro naivní lymfocyty pro plnou aktivaci proti antigenu. Je vytvářen vazbou kostimulačních molekul CD80 na APC a CD28 na naivním T lymfocytu. Signál III zprostředkují cytokiny, jejichž charakter vede k diferenciaci naivního T lymfocytu na Th1 nebo Th2.

Budoucnost vakcinologie upírá pozornost k buňkám prezentujícím antigen, jejichž aktivitu může posílit vhodné adjuvans (nádorové antigeny, nosiče antigenů IL‑6, IL‑10, TNF a interferony).

Tři cesty imunizace a jejich fáze

Pro pochopení a zefektivnění vakcinační praxe je dobré si připomenout, jak dochází k tvorbě protilátek, buněčné imunity a imunitní paměti. Imunitní systém lze stimulovat třemi způsoby. Jak bude aktivizace imunitního systému probíhat, záleží na typu antigenu (typu vakcíny).

• Antigeny nezávislé na thymu (polysacharidové vakcíny) aktivují naivní B lymfocyty, aktivované B lymfocyty proliferují a diferencují se na plazmatické buňky produkující protilátky a na paměťové B lymfocyty.
• Exogenní antigeny závislé na thymu (toxoidy, inaktivované, rekombinantní a konjugované vakcíny) přes APC (a později i Th2) aktivují naivní B lymfocyty, které proliferují a diferencují se jako v prvním případě. Navíc dochází i k posílení paměťových B lymfocytů (po opakovaném setkání s antigenem, tj. další dávka vakcíny a booster).
• Třetí cesta aktivace imunitního systému prostřednictvím endogenních na thymu závislých antigenů (živé atenuované vakcíny) vede přes APC k indukci vzniku Th1 lymfocytů, vzniku a aktivaci cytotoxických T lymfocytů, stimulaci NK buněk a k aktivaci makrofágů. Výsledkem je posílení buněčné imunity (cytotoxické i paměťové).

Všechny tři způsoby aktivace imunitního systému mají dvě fáze: indukční (aktivizace jednotlivých složek) a produkční (tvorba protilátek, vznik cytotoxických a paměťových buněk). Indukční fáze trvá dva týdny, ve třetím týdnu nastává produkční fáze. Druhou dávku očkovací látky je proto výhodné podat až po třetím týdnu, kdy je ukončena produkce po první dávce.

Reakce podle typů vakcín

Primární odpověď na první dávku vakcíny s na thymu závislým exogenním antigenem (např. konjugovaná vakcína) zahrnuje aktivitu APC, Th2 a B lymfocytů. Druhá indukční fáze pak nastartuje dostatečnou produkci IgG, přičemž v této sekundární odpovědi se uplatňují kromě již zmíněných APC, Th2 a B lymfocytů také paměťové T lymfocyty.

V případě živých vakcín dochází k dobré ochraně před infekcí již po první dávce. Imunita je zprostředkována Th1 lymfocyty s následnou tvorbou cytotoxických (Tc) a paměťových buněk (Tm), což po druhé dávce obvykle zajišťuje celoživotní buněčnou imunitu. Protilátková odpověď je taktéž silná a specifické IgG lze detekovat ještě za 5–10 let. Nutné je však doplnit, že pro dostatečnou fagocytózu je nutná opsonizace patogenního agens specifickými protilátkami.

Konjugované vakcíny fungují na principu produkce IgG a buněčné ochrany, zatímco polysacharidové očkovací látky navozují produkci IgM, jejich ochranný efekt mizí v čase dříve.

Urychlené schéma není výhodné

Pro efektivitu vakcinace je důležité používat základní očkovací schémata, aby imunitní systém měl čas na obě fáze (indukci i produkci). Zkrácená schémata mohou vést k suboptimální imunitní odpovědi.

Při vakcinaci je nutné zohlednit i skutečnost, že imunitní reaktivita se mění s věkem. Imunitní systém vyzrává po celý dětský věk (asi do pěti let je nutné podávat vakcíny s vyšším obsahem očkovací látky, viz tabulku), za imunokompetentní lze považovat imunitní systém až k 60 letům s následným poklesem (imunosenescence).

Individuální přístup

V praktické části vyplynulo, že problémem pediatrických ordinací nejsou pouze odmítači očkování, z nichž někteří časem změní názor a je nutné pro dítě vyššího věku připravit individuální očkovací schéma, ale i rodiny, které se do ČR přistěhovaly ze zemí, kde se očkuje podle jiného kalendáře. Další skupinou vyžadující individuální očkovací plán jsou chronicky nemocné děti, zejména případy, kdy neurolog nedoporučí očkování proti spalničkám. Rodiče dětí s atopickým ekzémem je vhodné upozornit, že po očkování může dojít ke zhoršení, které však do čtyř týdnů spontánně ustoupí. Naštěstí velmi vzácné jsou případy, kdy vakcinace vyvolá i závažné zhoršení zdravotního stavu.

Individuální vakcinační plány vyžadují proto znalost mechanismů imunitních reakcí po očkování.

Zdroj: MT