Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 26. květen 2020 | Svátek má Filip
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Co vše zdravotnictví dluží ženám s ovariálním karcinomem (a jejich rodinám)

Foto: Nemocnice Na Bulovce

Co vše zdravotnictví dluží ženám s ovariálním karcinomem (a jejich rodinám)

Medical Tribune 08/2020
18.05.2020 14:48
Zdroj: MT
Autor: Lucie Ondřichová
„U ovariálního karcinomu stále silněji vnímám rozpor mezi možnostmi, které se před námi otevírají, a realitou. Technologicky jsme předběhli to, co jsme schopni nějak uchopit klinicky a organizačně,“ říká prof. MUDr. Michal Zikán, Ph.D., přednosta Gynekologicko‑porodnické kliniky 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce.
  • Když se zaměříme na celkový obrázek, kde jsou v České republice rezervy v léčbě ovariálního karcinomu? Co tuzemské zdravotnictví těmto pacientkám dluží?

Je toho mnoho. Karcinom ovaria je poddiagnostikovaný a špatně léčený v tom smyslu, že se k němu přistupuje jako k nádoru, který je neléčitelný. Neléčí se tak ženy, které by při správném přístupu mohly žít velmi dlouho a kvalitně. Když přijde pacientka s typickým rozsevem po peritoneálních površích a nitrobřišních orgánech, onkolog řekne, že se s tím nedá nic dělat. Přitom z radikálního chirurgického výkonu by taková nemocná mohla výrazně profitovat. Pak je tu rozsáhlá problematika spojená s pozitivitou genů BRCA1 a BRCA2. K tomuto genetickému vyšetření se velká část žen nedostane. To má dopad na jejich vlastní léčbu, především to ale může negativně ovlivnit jejich rodinu. Zcela novým a zatím neuchopeným tématem je péče o zatím zdravé nosiče mutací BRCA. Nevíme, kdo se o ně má starat a jakým způsobem…

  • Evidentně byste mohl ještě dlouho pokračovat. Vezměme tedy problémy, které jste nastínil, popořádku. Proč je karcinom ovaria poddiagnostikovaný?

Neexistuje zde žádná metoda, na které by šel založit efektivní screeningový program. Klinický průběh tohoto onemocnění je do značné míry nespecifický. Je typické, že u takto nemocných se pomalu prohlubují neurčité příznaky jako hubnutí, nechutenství, nárůst slabosti nebo zvětšení břicha. Pacientky obcházejí různé specialisty, často absolvují gastroskopii nebo kolonoskopii. Trvá dlouho, než si někdo všimne třeba volné tekutiny v dutině břišní a pojme podezření na ovariální karcinom. Ani když žena přijde ke gynekologovi, nemusí být cesta k diagnóze přímá. Lékař udělá ultrazvuk, většinou jen vaginálně, a nic na něm nevidí, protože se s takovým nálezem nesetkává dostatečně často. Onemocnění tedy dále progreduje. Když už se žena dostane do centra, které je schopno rozeznat karcinomatózu a udělat biopsii, může už být v celkově špatném stavu a třeba ani nedospěje k léčbě nebo po zahájení léčby časně umírá. A řada těchto pacientek umírá, aniž by vůbec za jejich života byla správná diagnóza stanovena.

  • Zmínil jste určitý terapeutický nihilismus, kdy lékaři léčbu příliš brzy vzdávají…

Možná si nejsou vědomi posunu, ke kterému v poslední dekádě u tohoto nádoru došlo. Léčba ovariálního karcinomu stojí na dvou pilířích. Tím prvním je chirurgický výkon – jde o nejsložitější operace, které v onkogynekologii provádíme, trvají pět i šest hodin. Na kvalitě chirurgické léčby jednoznačně závisí prognóza. Dnes víme, že cílem operační léčby musí být kompletní cytoredukce, pouhé zmenšení objemu nádorové hmoty nemá pro pacientku přínos. Během operace musíme odstranit nádor ze všech oblastí typického šíření ovariálního karcinomu, tedy v pánvi na peritoneálních površích, na rektosigmoideu, v oblasti ileocékálního přechodu, omenta, povrchu jater, sleziny, bránice. Závislost celkového přežití na velikosti pooperačního nádorového rezidua je velmi dobře doložena. Práce od různých autorů se shodují: Když je žena adekvátně odoperovaná, žije až o čtyři roky déle. Stejně náročná jako samotný zákrok je i optimalizace předoperační a pooperační péče. Tyto ženy potřebují komplexní intervenci, jsou to zbědované pacientky s obrovskou nádorovou masou, která má své metabolické projevy. Druhým pilířem pak je vhodná systémová léčba. Až příliš často dochází k podléčení. Setkáváme se s tím, že ženy mají zbytečně redukované dávky nebo absolvují nižší počet cyklů, přitom při vhodné podpůrné léčbě by k takovému snížení intenzity léčby dojít nemuselo. Každá žena by se také měla dostat k biologické léčbě, je‑li u ní indikována.

  • Na kolika pracovištích se v České republice ovariální karcinom léčí?

Jednotlivé ženy mohou být úplně kdekoli, v kterékoli nemocnici. Onkogynekologických center pak je sedmnáct, což je z mého pohledu příliš. Důvody, proč je nutné tuto péči maximálně centralizovat, jsou nasnadě.

  • Další rezervou, na kterou jste upozornil, je nízký podíl českých pacientek s ovariálním karcinomem otestovaných na přítomnost mutace BRCA1 a BRCA2. Kolik jich tento test podstupuje?

Přibližně polovina. Přitom podle stávajících doporučení by měly by být takto vyšetřeny všechny.

  • Proč tomu tak je?

Laboratoří, které jsou schopné ženy kvalitně a relativně rychle vyšetřit, je dnes již dost. Na tento test je ale musí někdo poslat – a to se neděje. Není nutné nemocné nějak vybírat podle rodinné anamnézy, věku nebo jiných charakteristik – mělo by to být automatické.

K VĚCI…
Proč se zajímat o testování genů BRCA
Mutace genů BRCA1 a BRCA2 jsou spojeny s vyšším rizikem vzniku různých nádorů. V této souvislosti se mluví zejména o karcinomu prsu a karcinomu ovaria. Riziko, že žena s mutací BRCA1 během svého života onemocní karcinomem prsu, je 65 procent, pro karcinom ovaria je to 39 procent. U mutace BRCA2 je celoživotní riziko vzniku karcinomu prsu 45 procent a ovariálního karcinomu 11 procent. Méně známá je skutečnost, že poruchy v genech pro homologní rekombinaci zvyšují riziko i dalších nádorů: karcinomu pankreatu (celoživotní riziko jedno až sedm procent), kolorekta, žlučových cest, prostaty (celoživotní riziko až 39 procent) či maligního melanomu. Mutace BRCA1 či BRCA2 se nacházejí u více než pětiny (22 procent) high grade serózních ovariálních karcinomů. Nejsou však omezeny jen na tento typ nádoru, vyskytují se, i když vzácněji, i u endometroidních karcinomů; u světlobuněčných či mucinózních karcinomů je výskyt mutace BRCA1/2 ojedinělý.

  • Mohl byste shrnout, proč je to důležité?

Při testování pro účely onkologické léčby je cílem především indikace léčby inhibitory PARP, v některých případech i predikce senzitivity k platinovým derivátům. Toto testování má ale širší význam v tom, že může následně vést k odhalení zatím zdravých nosičů BRCA1 a BRCA2 v příbuzenstvu nemocných žen.

  • Mutace BRCA může být buď germinální, a tedy vrozená, to se týká dvou třetin pacientek s BRCA pozitivním ovariálním karcinomem. Další třetina nemocných má mutaci somatickou – tedy získanou během života. V úvahu přicházejí dvě základní sekvence vyšetřovaní – buď začít s genetickým testováním germinální mutace z periferní krve a u nemocných bez prokázané zárodečné mutace pak doplnit vyšetření možné somatické mutace v nádorové tkáni. Druhý postup staví do popředí testování mutace z nádoru patologem a u nemocných s prokázanou mutací následně genetik doplňuje detailní analýzu, zda se jedná o mutaci somatickou, či germinální. Která z těchto strategii se v České republice uplatňuje? Co dříve a co potom?

Stále v tom není zcela jasno. Standardem a základem je germinální testování, tedy testování z krve. V současné chvíli je ale i dohoda s pojišťovnami, že plátci akceptují, když se začne somatickým testováním.

  • To má jaké výhody?

Pokud testujeme somaticky, měli bychom podchytit všechny pacientky, které mají germinální mutaci – těch by mělo být přibližně šestnáct procent. K tomu bychom měli zachytit dalších zhruba devět procent nemocných s mutací somatickou. Má to ale své nevýhody, například po tomto prvním kroku nevíme, zda je mutace jen u dané ženy, anebo zda jde o nález, který ohrožuje i její blízké. To se musí určit až následně.

  • Jaký by podle vás měl být cílový stav v nastavení testování?

Pro nás by bylo ideální, kdyby patolog v okamžiku, kdy stanoví diagnózu ovariálního karcinomu, rovnou udělal i testování BRCA. Všechny ženy s histologickou diagnózou by tak byly otestované z nádorové tkáně.

  • A to by nešlo zorganizovat?

Šlo. Dovedl bych si představit, že by patologická diagnostika ovariálního karcinomu probíhala v pěti, šesti centrech, kde by bylo k dispozici sekvenování nové generace. Myslím si, že k tomu dospějeme. Patologové jsou velmi dobře zorganizováni a předsedou Společnosti českých patologů je prof. Dundr, jeden z největších světových odborníků na patologickou diagnostiku v onkogynekologii.

  • Uvedl jste také, že ne vždy se ženy dostávají k cílené léčbě, i když je indikována…

Ano, a musíme tomu věnovat větší pozornost. Tyto postupy dosud neměly v léčbě ovariálního karcinomu velký význam, to se ale mění spolu s nástupem inhibitorů PARP. Ty nabízejí zcela nový mechanismus účinku, kdy vlastně poprvé můžeme terapeuticky zasahovat v systému opravy DNA. Že z toho mohou pacientky profitovat, vidíme třeba na studii SOLO‑1, která hodnotí olaparib v první linii u BRCA pozitivních žen. Je zřejmé, že zde bude rozdíl v prognóze takto léčených pacientek oproti kontrolní skupině obrovský. Při hodnocení PFS je ve skupině léčené olaparibem o 70 procent nižší riziko progrese nebo úmrtí, při hodnocení celkového přežití nebylo dosaženo mediánu. To je něco, co jsme v onkogynekologii dosud neviděli.

  • BRCA pozitivních žen je ale menšina…

To jistě, ale určitý účinek inhibitorů PARP je zaznamenatelný i u BRCA negativních žen. Je otázka, jestli to není dáno ovlivněním dalších genetických aberací, které vedou k poruše oprav DNA. Takových potenciálních prediktorů je mnoho, příkladem jsou mutace v genech RAD51C nebo RAD51D, metylace BRCA, amplifikace genu EMSY nebo ztráta genu PTEN. Při takovém přístupu by z inhibice PARP mohla profitovat až polovina žen s ovariálním karcinomem – a mnoho nemocných s dalšími nádory. Jsme schopni testovat mutaci BRCA1 a BRCA2 a selektivně i další geny, ale nejsme v tuto chvíli schopni otestovat obecně funkčnost procesu homologní rekombinace, zatím zde nemáme žádný společný jmenovatel. To samozřejmě komplikuje způsob, jak o vhodné indikaci těchto léků budeme v blízké budoucnosti přemýšlet. Je to podstatně složitější než třeba vyšetření RAS u kolorektálního karcinomu nebo HER2 u karcinomu prsu. Dokážeme celou řadu aberací vyšetřit, nevíme ale, co přesně znamenají. Můžeme testovat celé panely genů, v rámci panelu CZECANCA pracujeme s 260 geny, ne vždy ale umíme výsledek interpretovat. Nevíme, zda zrovna výpadek tohoto konkrétního genu znamená, že žena odpoví na léčbu inhibitorem PARP. Už ale běží studie, které jsou přímo na takovou precizní medicínu zaměřeny. Kromě testování na BRCA1 a BRCA2 se pacientky stratifikují podle dalších molekulárněpatologických charakteristik, které se snaží postihnout celý systém opravy DNA.

  • To zní jako hodně sofistikovaná záležitost…

To ano. I kvůli tomu stále silněji vnímám rozpor mezi možnostmi, které se před námi otevírají, a realitou. Technologicky jsme předběhli to, co jsme schopni nějak uchopit klinicky a organizačně. Tyto nůžky se přitom stále rozevírají. Na jednu stranu jsme téměř v medicínském středověku, protože mnohé ženy umírají, aniž by jim vůbec byla stanovena diagnóza, případně je nikdo nepošle na pracoviště, kde by jim mohli pomoci. Na druhou stranu můžeme přistoupit k podrobné profilaci nádoru a pracovat s precizní systémovou léčbou, byť zatím omezeně. Jsme v situaci, kdy na některých pracovištích jsou dostupné moderní diagnostické a terapeutické postupy, ale nedaří se nám na ně soustředit pacientky, které by z těchto možností zcela měly prospěch.

  • Rovněž jste řekl, že neuchopeným tématem je péče o zatím zdravé nosiče mutací BRCA1 a BRCA2. Je v tomto směru zřetelný nějaký posun?

Rozhodně se o tom více hovoří. Významným vedlejším pozitivním efektem nástupu olaparibu, respektive inhibitorů PARP, je stimulace diskuse napříč mnoha odbornostmi, která má velký přesah do prevence. Když se nám podaří identifikovat u nemocné s ovariálním karcinomem germinální mutaci BRCA1 nebo BRCA2, tak se před námi otevírá cesta k několika jejím příbuzným, kteří tento defekt mají také, a jsou proto v obrovském onkologickém riziku. Když je najdeme, lze toto jejich riziko dramaticky snížit. Tento záchyt je kolem pěti dalších osob na jednu pozitivně testovanou pacientku.

  • Dokážeme ale zajistit, aby informace o jejich BRCA pozitivitě neudělala vice škody než užitku?

V každém případě jim přinese spoustu strachu, to by mělo být vyváženo nějakým reálným přínosem… Systém by měl být schopen se o ně postarat. Tito lidé tu budou s námi a nic z nich mutaci nevymaže. Nelze tedy jen pasivně čekat, až se u nich objeví zhoubný nádor. Takových jedinců je relativně hodně, pro českou populaci se odhaduje, že nosičem BRCA1 či BRCA2 je jeden člověk ze 750. Takže je zde přes dvanáct tisíc takto ohrožených spoluobčanů, z nichž nějak podchycena je maximálně čtvrtina, většina o svém nosičství bohužel neví.

  • Kdo by se měl dlouhodobé péče o tuto skupinu ujmout?

To právě vůbec není jasné. V zásadě můžeme zvolit dvě strategie. První z nich bychom mohli nazvat americkou cestou, kdy se vydají nějaké doporučené postupy a předpokládá se, že je bude dodržovat každý lékař, tedy i praktik nebo registrující gynekolog. Druhou cestu pak představuje snaha o budování specializovaných center. Pro naši zemi s deseti miliony obyvatel má spíše smysl se snažit o centralizaci, nevěřím, že by si každý lékař v terénu vzal tuto problematiku za svou, když bude mít v péči třeba jen jednu takovou ženu. Postupně, i když příliš pomalu, vznikají specializované ambulance, kde se lékař může na péči o BRCA pozitivní zaměřit. Aby mohl těmto lidem zodpovědně poradit, musí mít zkušenost, musí si o tom něco přečíst. Nejde jen o koordinaci preventivních vyšetření, ale je potřeba umět řešit otázky spojené s vhodným termínem otěhotnění, antikoncepcí a hormonální substitucí, je nutné umět diskutovat o všech aspektech profylaktických výkonů a jejich načasování nebo umět reagovat na dotazy o možnostech plastické chirurgie. Když přijde do takové ambulance BRCA pozitivní pacientka poprvé, hovořím s ní minimálně půl hodiny. Nejsme od toho, abychom jim říkali, co mají dělat. Musíme jim zprostředkovat informace, aby se ony mohly rozhodnout s ohledem na svůj životní příběh, své plány a své preference. Naše úsilí směřuje k tomu, aby člověk neonemocněl, případně abychom jeho onkologické onemocnění odhalili včas. A to je reálný cíl. Pokud BRCA pozitivní žena podstoupí profylaktický výkon, je její onkologické riziko nižší než u obecné populace. Díky preimplantační diagnostice dnes máme možnost zabránit tomu, aby se dítě s mutací vůbec narodilo. Je to technicky možné a je to i eticky akceptované, takové děti máme i u nás. Jestli je to ten nejlepší přístup, nevím. Přece jen je to selekce, zabráníme narození člověka, který by při správné péči mohl prožít dlouhý a kvalitní život.

K VĚCI…
Jak fungují inhibitory PARP
V každé buňce vznikají denně desítky tisíc alterací v DNA. Buňky nádorů s vyřazením genů BRCA mají v podstatě funkční jen jednu ze dvou základních opravných drah DNA – opravu jednovláknových zlomů pomocí výměny bazí. Klíčovým prvkem této dráhy je enzym PARP (polymeráza polyADP‑ribóza). Při terapeutickém zablokování PARP nejsou nádorové buňky schopny opravit časté zlomy jednoho řetězce DNA a ty jsou následně konvertovány na zlomy obou řetězců, které jsou opravovány homologní rekombinací, je‑li funkční protein BRCA1 a 2. U pacientek s mutací v genu BRCA1/2 tedy po několika cyklech replikace může genomová nestabilita dosáhnout neúnosné úrovně, a vyústit tak ve smrt nádorové buňky, neboť buňky nádoru obsahují větší množství poškození DNA oproti buňkám normálním. Právě této slabiny BRCA pozitivních nádorů využívá léková skupina inhibitorů PARP.

  • Co si o podobných programech sledování myslí plátci?

Pro plátce je to zcela nezajímavé, okrajové téma. Což je chyba. Dejme tomu, že je u nás 12 000 BRCA pozitivních. Pokud nebudeme dělat nic, tak více než 80 procent z nich onkologicky onemocní a u mnoha bude nádor zachycen pozdě. Jejich léčba bude bezpochyby nákladná. Dokud jsou tito lidé zdraví, preventivní péče o ně něco stojí, ale stále řádově méně. Systematicky tuto problematiku nikdo neřeší. Plátci možná očekávají, že s konkrétními návrhy přijdou odborníci. Lékaři ale většinou nemají energii si ke všem svým povinnostem ještě vymýšlet něco dalšího. Je zde tedy otevřené pole pro pacientskou organizaci, což v poslední době i funguje díky organizaci VERONICA. Díky ní začíná být hlas pacientek slyšet.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky