Pandemie přispěla ke zrychlení integrace telemedicíny

Pouhé dva měsíce stačily na to, abychom opustili negativní pohled na digitální medicínu. Vývoj digitálních platforem se urychlil a posouváme se dál. Nejde přitom jen o oblast kardiologie, kde je digitalizace nejmarkantnější, ale co nejdříve by se měli přidat diabetologové, pneumologové, ambulantní specialisté a v neposlední řadě praktici. „Dělejme to systémově, ne jenom jako věc jednoho ambiciózního oboru. Vytváří se zde systém péče, který je schopen napříč celým spektrem zdravotního systému sdílet data a využívat je ve prospěch pacienta tak, aby reakce na změnu zdravotního stavu byla co nejrychlejší a na druhé straně také aby se ušetřily náklady a kapacity,“ vysvětluje prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., MBA, FESC, FACC, přednosta I. interní kardiologické kliniky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc.

Za posledních osm týdnů se výrazně snížil objem poskytované ambulantní péče, některé specializované ambulance péči přerušily úplně, zcela změněn byl způsob fungování ordinací praktických lékařů. Došlo k významnému snížení počtu nemocných přijímaných pro standardní diagnózy do nemocnic. Zásadní problém je to podle prof. Táborského pro ty nejakutnější stavy, jako jsou např. akutní infarkt myokardu, srdeční selhání, arytmie, cévní mozkové příhody, ale i u diagnóz onkologických, neurologických nebo u vzácných onemocnění s potřebou centrové péče. Pokles přijímaných a ambulantně ošetřených pacientů vyvolal významné snížení vykazované péče, což potvrdil i ředitel VZP Ing. Zdeněk Kabátek, podle něhož toto období přináší řádově až deset miliard poklesu v péči o pacienty. Dnes již má každé zdravotnické zařízení vyčleněna specializovaná pracoviště, která pracují s pacienty COVID pozitivními a suspektními. Cílem je rychle vrátit pacienty např. do specializovaných iktových center ve standardním režimu, aby mohla být prováděna potřebná léčba, která pacienty ochrání před zásadními následky CMP nebo tranzitorní ischemické ataky.

Souhrn současných doporučení:

• Respektovat všechna aktuální epidemiologická opatření, která jsou pro komplikované rizikové pacienty s KV onemocněními důležitější než v běžné populaci.
• Věnovat pozornost diagnostice při suspekci na infekci COVID‑19, samostatná PCR, resp. její negativita nepostačuje.
• Nevysazovat zavedenou terapii ACE/ARB/ARNI/MRA.
• Má‑li pacient koronavirovou pneumonii, volit vždy pečlivě terapii tak, aby nedošlo k potenciálním lékovým interakcím, respektive signifikantnímu prodloužení intervalu QTc na EKG.
• Maximálně využívat dostupné telemedicínské aplikace pro kontakt s pacientem, management INR, preskripci medikace, kontroly možných komplikací atd.

„Současná pandemie COVID‑19 definitivně změnila náhled na současnou a budoucí medicínu. Jedním z mála pozitiv aktuální epidemiologické situace, pokud o tom můžeme vůbec hovořit, je nutnost výrazného urychlení digitalizace celé naší společnosti, zejména medicíny v běžné klinické praxi. Její součástí je možnost videokonferenční komunikace s pacientem, zápis do zdravotnické dokumentace, využití veškerých prvků dálkové monitorace včetně unikátního systému Home Monitoring, možnost objednání pacienta k vyšetření, požadavek na předpis léků. Tento systém umožňuje navíc koordinovat medicínské aktivity více regionálních nemocnic s centrem specializované péče. Není vyhrazen pouze univerzitním nemocnicím, ale má reálnou šanci využití v každodenní klinické praxi všech oborů, od praktického lékaře až po vysoce specializovanou péči,“ je přesvědčen prof. Táborský.

Proč potřebujeme digitální technologie v medicíně?

Při plánování, jak v digitální revoluci ve zdravotnictví dále pokračovat, je třeba vyřešit zejména tři důležité momenty:

• definovat úhradu nového digitálního servisu,
• věnovat pozornost legálním aspektům, tedy aby systém splňoval všechna pravidla GDPR,
• kontinuálně musí probíhat evaluace klinické péče poskytované pomocí digitálních technologií.

Významným momentem digitalizace, která je dnes vnímána jako klíč ke zlepšení výsledků léčby, je hledání vhodného pacienta. Stále totiž platí, že digitální platformy, byť jsou sebelépe designované, např. i pro starší pacienty, nemohou postihnout veškerou populaci. Odhaduje se, že mohou pokrýt 70–80 procent běžné populace v ambulantním režimu. Hlavním cílem je vedle zpracování velkých dat zejména zlepšení kvality péče i komunikace. Podle prof. Táborského je však velmi důležité i to, že digitální technologie redukují náklady. V evropském i celosvětovém měřítku dnes již existuje několik velkých randomizovaných studií, které jednoznačně prokázaly redukci nákladů ve srovnání s běžnou péčí.

Jak funguje systém Home Monitoring

Již od roku 2000 funguje systém kontroly zdravotního stavu pacienta na dálku, tzv. Home Monitoring. Tento systém dokáže spolupracovat s kardiostimulátory Biotronik, implantovatelnými defibrilátory (ICD), resynchronizačními kardiovertery- defibrilátory (CRT) a implantovatelnými srdečními monitory (ICM). Za posledních dvacet let lékaři ve více než 65 zemích světa implantovali přes milion zařízení, která dokáží se systémem Home Monitoring spolupracovat. Počet pacientů, kteří tento monitoring využívají, vzrůstá každý den o 6 000.

Systém Home Monitoring poskytuje ošetřujícímu lékaři přístup k údajům o činnosti oběhové soustavy pacienta z kteréhokoli místa na světě. Vysílač, který je součástí systému, automaticky odesílá údaje pomocí mobilní telefonní sítě GSM. V místě pobytu pacienta srdeční implantát denně předává potřebné klinické a technické údaje externímu zařízení Cardio Messenger. Ten data odesílá servisnímu středisku společnosti Biotronik, kde se data zpracují a skrze zabezpečené webové rozhraní jsou k dispozici ošetřujícímu lékaři. Ten je analyzuje a dle potřeby může ihned reagovat. Vedle toho lékař dostává prostřednictvím zpráv sms či elektronické pošty i upozornění na jakékoli urgentní události na straně pacienta.

Na systém Home Monitoring je v současné době v České republice napojeno necelých 40 procent všech pacientů s implantovaným defibrilátorem Biotronik. A to i přes to, že tato vzdálená kontrola pacienta za pomoci telemedicíny je hrazena ze zdravotního pojištění a je zakotvena v doporučeních pro kardiologickou léčbu ČKS. Na druhé straně je potřeba konstatovat, že takto vedená kontrola pacientů vyžaduje ze strany poskytovatelů vytvoření týmů – od technika přes specializované sestry až po lékaře a biomedicínské inženýry, a to je samozřejmě možné zatím pouze ve velkých kardiovaskulárních centrech.

V rámci technologických inovací dochází k propojení Home Monitoringu a Connected Cardiac Care, kdy jsou všechny záznamy z Home Monitoringu automaticky transformovány do dokumentu pacienta. Spojená péče o pacienta s kardiální problematikou tedy neznamená jen péči o implantát, ale i napojení na zdravotnickou dokumentaci, možnost videokonference, plánovací kalendář, medikace, pravidelné chatování. Pacient díky platformě může generovat data i z jiných oblastí, např. data saturace krve, krevního tlaku, data zobrazovacích metod atd. Celkový pohled na pacienta se tak stává celistvějším.

Úspora času i financí

S pomocí vzdálené monitorace lze například nahradit až tři ze čtyř potřebných osobních návštěv za rok, a významně tak ušetřit čas personálu i pacientů. To podle vyjádření HRS (Heart Rhythm Society), ACC (American College of Cardiology) a AHA (American Heart Association) nejen snižuje zátěž klinických pracovišť, která zejména v době po ukončení pandemie budou přetížena, ale zejména v rizikové době pandemie umožňuje další zodpovědnou následnou péči pro pacienty s defibrilátorem a lepší ochranu rizikových pacientů s možným těžkým průběhem COVID‑19.

K dalším přínosům Home Monitoringu, důležitým zejména pro pacienta, patří:

• soustavné, plně automatické sledování stavu srdeční činnosti,
• zvýšení bezpečnosti díky včasné detekci naléhavých událostí na straně zařízení nebo pacienta,
• snížení četnosti výskytu CMP a nutnosti hospitalizace v důsledku fibrilace síní,
• snížení úmrtnosti bez ohledu na příčinu o více než 60 procent u pacientů se závažným srdečním selháním a o 38 procent v případě širší populace pacientů se selháním srdeční činnosti,
• snížení rizika nežádoucích výbojů implantovatelného defibrilátoru (ICD) a následné hospitalizace.

Ve snaze postoupit dále nad úroveň Home Monitoringu vznikla tzv. videokonferenční platforma, jejímž cílem je sledování chronických i akutních pacientů v domácím prostředí. S tou již začali ve FN Olomouc. Snahou projektu je zajistit dostupnost zdravotní péče prostřednictvím digitálních technologií v rámci pandemie koronaviru a zefektivnit péči i po pandemii u chronicky nemocných pacientů. Videokomunikace využila open source platformy JITSI, na jejímž základě vznikl systém umožňující oboustrannou komunikaci (lékař– pacient, pacient–lékař) prostřednictvím mobilní/webové aplikace.

„Pacient není v tomto systému pasivním hráčem, ale aktivně do něho vstupuje, žádá o konzultaci… Když má nějaký problém, nemusí nikam volat, ale klikne v systému a vyžádá si urychlenou schůzku se specializovaným lékařem. Lékař okamžitě v systému tuto žádost vidí, odklikne ji, a potvrdí tak, že pacienta bude co nejdříve kontaktovat. Nikdo tak nečeká týden nebo 14 dnů, než se dostane ke specialistovi, ale akutní problém se řeší vesměs týž den. Je to systém, který chceme nabídnout všem pojištěncům VZP. Je modifikovatelný pro jakoukoli odbornost, i pro praktické lékaře, budou‑li ho chtít užívat,“ vysvětluje prof. Táborský.

Pacient by měl aktivně spolupracovat, což předpokládá vyplnění jednoduchého dotazníku, který lékaři již naznačí, jakým směrem se při diagnostice bude ubírat. Další součástí platformy je i možnost, že si nemocný sám může objednat online potřebnou medikaci. To ocení všichni chroničtí pacienti, kteří tak nemusejí žádat sestru o opakovaný recept, ale kliknutím si lék sami objednají. Systém je propojen s databází SÚKL.

Výhody online žádosti o léky pro pacienty:

• zaregistrovaný pacient při žádosti o lék napíše počáteční písmeno léku a název je následně doplněn z databáze léků SÚKL,
• alergie,
• seznam všech užívaných léků (místo papírového seznamu),
• QR kód, čárový kód, sms kód,
• informace o léku (napojení na SÚKL),
• komplikace při užívání léku,
• potvrzení převzetí eReceptu,
• kolik zbývá léku,
• reminder.

Výhody online žádosti o léky pro lékaře:

• informace o pacientovi (jméno, bydliště, datum narození, ošetřující lékař atd.),
• identifikace pacienta,
• diagnóza,
• poslední předepsané léky,
• dávkování,
• seznam léků pacienta,
• alergie – lékové alergie,
• potvrzení o přijetí/přečtení/odeslání,
• kdo předepsal léky,
• kdo provedl změny,
• kolik zbývá léku.

Jak prof. Táborský názorně ukázal, v průběhu videokonference s pacientem může lékař na druhé části obrazovky projíždět potřebnou zdravotnickou dokumentaci, včetně výsledků vyšetření atd., která je v databázi obsažena, a okamžitě reagovat na pacientem popisované problémy, měnit doporučení atd.

Projekt je nyní projednáván na úrovni Ministerstva zdravotnictví ČR a VZP. Subjektům, které jsou v gesci obou těchto organizací, bude následně nabízen zdarma. V rámci iniciativy Zdravé IT nyní probíhají pilotní projekty spolupráce např. s IKEM nebo Nemocnicí Na Bulovce. To, že je dnes digitální medicína v rámci poskytování zdravotní péče skutečně podporována, dokazuje např. postoj VZP k telemedicíně v době pandemie, kdy pojišťovna již v polovině března oznámila všem poskytovatelům ambulantní péče, že mohou vykazovat např. elektronické konzultace. „To, co léta nešlo, je nyní ‚díky‘ COVID‑19 najednou legální, v pořádku a zdravotnická zařízení za to dostávají příslušnou úhradu,“ říká prof. Táborský.

V olomoucké fakultní nemocnici začínají systém připravovat na to, aby se mohli propojit i s partnery na úrovni všech kardiovaskulárních center a minimálně regionálních nemocnic. Pomocí zabezpečeného hybridního cloudu jsou kardiologové schopni sdílet problematiku s jinými odbornými lékaři, praktickými lékaři a samozřejmě s pacientem. „Celý systém digitální medicíny směřuje k tomu, aby pomocí integračních platforem docházelo ke sloučení dat z jednotlivých systémů… Není uživatelsky dobré ani rozumné pro pacienta, lékařský a sesterský personál mít v nemocnici dvacet systémů, ale jeden, který je schopen např. do dokumentace pacienta zahrnout EKG, echokardiografii, RTG atd.,“ popisuje odborník s tím, že se nejedná jen o kardiologii, zahrnout je třeba i diabetologii, gastroenterologii nebo onkologickou prevenci. „Vytváříme tedy jakýsi strom digitálních informací. Smyslem je, aby tyto informace mohli sdílet i praktici, protože od nich žádáme, aby se zaměřili zejména na prevenci, pro což existuje program národní kardiovaskulární prevence. Smysl digitální medicíny je sjednotit vše do jednoho systému.“

Rozšíření mezi praktiky a ambulantní specialisty

Zájem ambulantních lékařů o tuto platformu je podle prof. Táborského značný. „Do systému plánujeme ambulantní specialisty přizvat v momentě, kdy budou stoprocentně garantovány úhrady, nejen úhrady v době koronavirové. Našim úkolem je se s vedením VZP domluvit, aby to pokračovalo kontinuálně dál, protože péče nekončí první vlnou pandemie COVID‑19, ale bude pokračovat,“ dodává s tím, že snahou je, aby do 1. července měli ambulantní specialisté tento systém již k dispozici.

Praktičtí lékaři používají dlouhodobě svůj základní systém zabezpečené výměny zdravotnických dat. „Samozřejmě jim systém nabídneme, ale jedná se o složitější schémata, o více komplexně nemocné, kteří jsou sledováni v některém specializovaném centru. Nejde o nemocné s jedním onemocněním, ale o polymorbidní rizikové pacienty, kteří vyžadují, aby určitá specializovaná péče zůstala v centrálním systému, protože jedině pak je možné takového pacienta dovést ke kvalitní a bezpečné péči dlouhodobě tak, aby nedocházelo ke zhoršení zdravotního stavu,“ uvádí prof. Táborský.

Jak dodává, je důležité, aby právě praktičtí lékaři byli součástí digitálních platforem. „Praktik vidí pacienta nejčastěji, proto je pro něj nejdůležitější přesně vědět, jaké léky, v jakých dávkách bere, vidět upozornění na interakce atd. Některé léky, i v kardiologii, přestože nejsou doporučeny podávat současně, dávat se musejí, a budeme‑li pacienta řádně kontrolovat, dávat je můžeme. Proto je sdílení takovýchto informací s praktickými lékaři důležité. Naučíme‑li se s těmito informacemi pracovat, přispěje to k tomu, že se bude léčit racionálněji, moderněji, lépe a bezpečněji,“ uzavírá prof. Táborský.

Zdroj: MT