Návykové látky v primární péči

SOUHRN

Onemocnění v souvislosti s drogovou závislostí se řadí mezi akutní i chronické choroby, s nimiž se lékař často setkává, ale zároveň patří mezi ty nejhůře poznatelné, a to z důvodu pacientem účelově modifikované anamnézy. Většina lékařských fakult se problematice závislostí věnuje pouze okrajově v rámci výuky psychiatrie. Zneužívání návykových látek (NL) způsobuje toleranci a psychickou či fyzickou závislost a vyvolává adaptivní změny v těle. Při rekreačním užívání se známky poškození zdraví projevit nemusejí, při chronickém užívání se projeví, ale často nejsou lékařem spojovány s abúzem NL, případně se manifestují až při odnětí NL, kdy v různé míře nastupují abstinenční příznaky. Pro správnou diagnostiku a léčbu patologických stvů, k nimž dochází v souvislosti se zneužíváním NL, je třeba mít dobré informace o účincích jednotlivých NL. Tento text přináší základní poznatky o účincích nejčastěji zneužívaných NL v České republice.

Klíčová slova: návykové látky – NL · toxikomanie · problémový uživatel · marihuana · tetrahydrokanabinol – THC · pervitin · heroin · praktický lékař – PL

SUMMARY

Diseases related to drug addiction are among the acute and chronic diseases that the doctor often encounters, but at the same time they are among the most difficult to recognize, due to the patient’s purposefully modified history. Most medical faculties deal with the issue of addiction only marginally in the teaching of psychiatry. Addictive substance (AS) abuse causes tolerance and mental or physical dependence and causes adaptive changes in the body. In recreational use, signs of damage to health may not appear, in chronic use they appear, but they are often not associated with the abuse of AS by a doctor, or they manifest only when AS is withdrawn, when withdrawal symptoms occur to varying degrees. For the correct diagnosis and treatment of pathological conditions that are associated with the abuse of AS, it is necessary to have good information about the effects of individual AS. This text brings basic knowledge about the effects of the most frequently abused AS in the Czech Republic.

Key words: addictive substances · methamphetamine · pervitin · acute intoxication · general practitioner · diagnostics · early intervention

Toxikomanie zahrnuje široký okruh symptomů a syndromů, které procházejí napříč téměř všemi obory medicíny a psychologie. Závislost je ve většině případů provázena řadou komorbidit. Jde o závažný biopsychosociální fenomén, který ve svých důsledcích významně ovlivňuje kvalitu života samotných toxikomanů, ale i příslušníků jejich rodin a blízkého i širšího okolí.⁹

V rámci své denní praxe přichází praktický lékař (PL) do styku s problematikou drogově závislých několika způsoby. Může být toxikomanem žádán o předpis substitučních přípravků. Praktický lékař je může předepisovat jako řízenou legální substituci, ale i mimo tento statut.

Nejčastější je kontakt toxikomana s PL v důsledku zdravotních komplikací, které s sebou abúzus drog přináší.

Toxikoman obvykle přichází k PL jako k instanci, od které žádá pouze léčbu svých aktuálních obtíží. Ty mohou být důsledkem akutní intoxikace NL, poškození při aplikaci nebo se mohou projevovat jako příznaky z odnětí NL (abstinenční příznaky). Případně příznaky v důsledku chronického abúzu NL, ať již jsou to celkové projevy, nebo zdravotní dopady lokální, které souvisejí se způsobem a cestou aplikace NL. Infekční etiologie dominuje, a to jak celková (zejména virové hepatitidy), tak lokální, projevující se především dermatologicky. Velmi významná je komorbidita stomatologická, ale také gynekologická.⁸ Toxikoman cílený dotaz na abúzus většinou neguje a snaží se lékaře manipulovat k získání co nejrychlejšího a nejúčinnějšího postupu směřujícího k odstranění momentálních těžkostí. Pokud se tento záměr naplní a toxikomanovi se uleví, ke kontrolním vyšetřením se již zpravidla nedostaví.

ROLE PRIMÁRNÍ PÉČE

Práce praktického lékaře je většinou mnohaletá, spočívá v celoživotním působení v jedné lokalitě a v péči o poměrně neměnnou komunitu obyvatelstva.¹⁵ Většinu pacientů a jejich rodin dobře zná a tato znalost je mu významným pomocníkem v rozpoznání změn a chorobných stavů, které mohou souviset s abúzem NL. Spolupráce rodiny je významná za předpokladu dobré komunikace. Což tak vždy nemusí být, ať už proto, že rodina o závislosti svého příslušníka neví, nebo se ji stydí přiznat. Základním způsobem, jak prokázat možnou závislost, je kvalitně provedené podrobné somatické vyšetření lékařem, včetně kvalifikovaně a cíleně odebrané anamnézy. Například při preventivní prohlídce, tedy nejen při vyslovení podezření závislosti na NL, mohou být nalezeny stopy po vpichu injekční jehly nejenom v kubitálních jamkách, ale i na dolních končetinách, např. kolem kotníků na nártech, u dlouholetých uživatelů i v tříslech, případně na krku. Na kůži projevy hnisavých kožních zánětů, stopy po nich nebo flebitidy povrchového žilního řečiště.^5,12

Pro orientační stanovení závažnosti stavu (stupně závislosti) je důležité znát definici syndromu závislosti:

• craving (bažení, touha po užití návykové látky),
• potíže v kontrole užívání návykové látky,
• průkaz tolerance návykových látek,
• postupné zanedbávání jiných běžných činností až plná preference NL.

Ke stanovení syndromu závislosti musí být splněna alespoň tři kritéria, která musejí trvat nejméně po dobu jednoho měsíce.

Drogové scéně v České republice již po mnoho let dominuje několik substancí různých skupin NL. Poměr mužů a žen je 2 : 1. V průběhu let se významněji mění hlavně počet osob zneužívajících jednotlivé NL (tab. 1).

Mění se také způsoby užívání jednotlivých NL. Jako pozitivní trend lze vnímat propad užívání opiátů, na druhé straně negativním jevem z poslední doby se jeví stále častější intravenózní aplikace neopiátových NL, zejména metamfetaminu (pervitinu), se všemi negativními zdravotními dopady takového problémového jednání (tab. 2).⁸

PŘEHLED NÁVYKOVÝCH LÁTEK NEJČASTĚJI ZNEUŽÍVANÝCH V ČR¹¹

Halucinogeny

Do skupiny halucinogenů patří marihuana, zřídka LSD a halucinogenní houby.⁶

Marihuana

Marihuana je užívána jako společenská droga. Jde o produkt rostliny (Cannabis sativa, Cannabis indica). Halucinogenní efekt zprostředkovává především alkaloid tetrahydrokanabinol (THC), méně kanabidiol (CBD) a další. THC má převážně účinky analgetické, antispazmodické, antitremorózní, protizánětlivé, chuť k jídlu povzbuzující a antiemetické. CBD má kromě protizánětlivých ještě účinky antikonvulzivní, antipsychotické, antioxidační, neuroprotektivní a imunomodulační.⁹ CBD nezpůsobuje intoxikaci a může zmírňovat některé nežádoucí účinky THC.

Nejčastější způsob užití je kouření sušené rostlinné drtě v cigaretových svitcích (jointech). THC je rozpustný v tucích, z čehož vyplývá také další způsob užití, a to jako přísada do pečiva, masových směsí, mléka, másla a podobně. Vylučován je močí, ve které může být detekován i po více než 72 hodinách i po dvou týdnech. Volně dostupné jsou testovací sety využívající jak průkaz z moči, tak ze slin. Průkaz užívání THC může přinést rozbor vlasů i po mnoha měsících.²

Klinické příznaky: Hlavním efektem, pro který je marihuana zneužívána, je euforie projevující se bezdůvodným veselím a smíchem, pocitem vnitřního uspokojení jako po sdělení dobré zprávy. Jsou přítomny výrazné vizuální, barevné a akustické vjemy a kontrasty. Je zkresleno vnímání velikosti a vzdálenosti, mohou se objevovat iluze, pseudohaluciunace až halucinace. Porušena je krátkodobá paměť, kritika a sebehodnocení a prodloužen je reakční čas.^1,3,7,11 Prokázané významné prodloužení brzdné dráhy při řízení motorového vozidla pod vlivem této intoxikace je významným společenským rizikem.^1,3,4

Přítomna bývá xerostomie, překrvení spojivek, tachykardie, která může být výrazná při užití marihuany v kombinaci s jinými návykovými látkami (alkoholem, metamfetaminem, extází) s negativně vnímanými palpitacemi a pocitem dyspnoe. Důsledkem vazodilatace v centrálním nervovém systému (CNS) může být vertigo až synkopa. Na zornicích je přítomna mydriáza, která je jedním ze základních diagnostických kritérií. Toxicita THC při běžném rekreačním užívání je mizivá. U těžkých uživatelů konopných drog byly prokázány zhoršené výsledky testů paměti, psychomotorické rychlosti a manuální obratnosti ještě 28 dnů po zahájení abstinence.^1,11 Novorozenci matek chronicky užívajících marihuanu mají horší spánek. Byla prováděna pozorování porovnávající kouření marihuany a cigaret, která nepotvrdila potenciální kancerogenitu.¹³ Medicínské využití „léčebného konopí“ je v ČR již třetím rokem uzákoněno.

Do skupiny halucinogenů patří také LSD – dietylamid kyseliny lysergové (trip) – a halucinogenní houby, nicméně abúzus těchto NL je vzácnější, proto se jim v tomto textu nebudeme věnovat.

Látky stimulující CNS

Mezi nejrozšířenější zástupce této skupiny patří na naší drogové scéně především metamfetamin (pervitin), methylendioxymetamfetamin (MDMA, extáze) a kokain.

Pervitin

Chemicky syntetizovaný z efedrinu. Opticky bílý prášek nebo krystalky, může být i v podobě tablet nebo kapslí (obr. 1).

Způsob užití – perorálně, šňupáním, inhalací par, kouřením, per rectum, intravenózně.

Klinické příznaky: V popředí je euforizující účinek, pocit excitace, síly a jistoty, zvýšení výkonnosti, neúnavnost a ztráta pocitu hladu. Po odeznění akutní intoxikace bledost, skleslost, deprese, neklid, nespavost, tachykardie až dysrytmie, poruchy koncentrace a vyčerpanost po odeznění účinku, třes, zmatenost, po vyčerpání mnohahodinový spánek.

Nežádoucí účinky při chronickém abúzu – rychle nastupující psychická závislost a tolerance, možná paranoia až toxická psychóza (nejčastěji s paranoidními rysy, tzv. stíha). Toxikoman má změněné chování, vizuální sluchové a hmatové halucinace, pocit ohrožení. Vystupňování projevů toxické psychózy toxikomani často řeší užíváním kombinací pervitinu s jinou návykovou látkou nebo změnou NL.^10,11

MDMA – extáze

Chemicky 3,4‑metylendioxymetamfetamin. Společenská droga, její požití vyvolává silné pocity sounáležitosti a stejného skupinového vnímání optických a akustických vjemů. Užívána je především jako droga taneční. Distribuuje se v podobě bělavých, růžových, hnědavých, namodralých tablet různých tvarů a vyobrazení, která jsou na nich vytištěna (obr. 2).

Liší se obsahem účinné látky a chemickou, resp. biologickou čistotou. Užití je obvykle perorální. Dávka je individuální, závisí na obsahu účinné látky v tabletě, většinou 100–160 mg.

Klinické příznaky: MDMA se vyznačuje stimulačními účinky s vystupňovanou halucinogenní složkou. Dává pocit sounáležitosti, lásky a porozumění. Navozuje pocit síly, výdrže a schopností hlavně k tanci. V kombinaci s tancem se u uživatelů projevuje pocit vytržení – transu. Skupina tančících lidí pod vlivem MDMA se chová téměř identicky a zvláštní je v ní pouze ten, kdo MDMA nepožil.

Nežádoucí účinky – zvýšení krevního tlaku a tepové frekvence, nervozita, nespavost, neklid, podrážděnost, únava, halucinace a možná indukce dysrytmie. Nejnebezpečnějším projevem užívání MDMA je vznik dehydratace vlivem mnohahodinového tance při potlačení pocitu žízně.

Látky tlumící CNS

Základním substrátem pro výrobu těchto látek je opium (morfin, heroin, metadon, buprenorfin, kodein).

Při chronickém abúzu vyvolávají biologickou (fyzickou) závislost,¹¹ což představuje nejtěžší společenský, ale také zdravotní dopad. Vzniká v závislosti na době expozice NL a na její dávce. Blíže viz vymezení syndromu závislosti. Léčba osoby fyzicky závislé na opiátech je prakticky výhradně na principu terapie substituční, optimálně v kombinaci s terapií behaviorální. Pokud problémový uživatel dospěje k rozhodnutí, že je třeba se léčit, nezvládne to většinou sám. Možností je léčba za hospitalizace v psychiatrické nemocnici, případně léčba ambulantní. Cílem všech způsobů léčby je dosažení dlouhodobé i celoživotní abstinence.

Heroin

Chemicky polosyntetický derivát morfinu diacetylmorfin. Byl zprvu považován za bezpečnější nežli morfin, proto byl ve Spojených státech amerických nejprve používán jako léčebná substituce při léčbě závislosti na morfinu, posléze se přesunul do kategorie zneužívaných opiátů.

Způsob užití – nejčastěji (až 80 %) intravenózní, problémové, ale i formou inhalace z aluminiové fólie nebo šňupáním a kouřením.

Žádoucím klinickým účinkem je blažený útlum, euforie, úlet od reality, zklidnění, utlumení stresujících faktorů a bolesti. Výjimečně a paradoxně může vzniknout opačný stav pocitu síly a energie. Po odeznění účinku se intoxikovaná osoba nevrací k normálnímu stavu, ale propadá se do opačných pozic. Rizikem z předávkování je především snížení dechové frekvence, útlum dechového centra. Dalšími negativními projevy jsou erytém a svědění kůže, bradykardie, pokles krevního tlaku, studené pocení, pokles tělesné teploty, ospalost. Jednoduchým diagnostickým kritériem odlišujícím nejasný akutní stav od možné intoxikace neznámou NL je stav zornic. Opiáty jako jediné způsobují miózu zornic.

Matka heroinistka předává fyzickou závislost svému plodu, takže u novorozenců se po porodu rozvíjí těžký syndrom z odnětí drogy a novorozenec musí být detoxifikován.

ZÁVĚR

Zpracovaný text si neklade za cíl pojmout problematiku NL v plné šíři. Pokusili jsme se popsat fenomén závislosti v její podstatě tak, aby byl použitelný pro každého lékaře, který se v klinické praxi setká s obtížemi, jež mohou mít svůj původ v abúzu NL. Snažili jsme se popsat a rozdělit jednotlivé NL včetně jejich působení na člověka. Přáli bychom si, aby uvedený text přispěl k potřebě lékařů získat podrobnější informace o NL a dopadech jejich užívání. V první řadě budeme potěšeni, pokud alespoň částečně docílíme toho, že při řešení problematických kauz, ať již akutního, či chronického rázu, lékař pomyslí na možný původ obtíží v abúzu NL.

LITERATURA

1. Bolla K, Brown K, Eldreth D, et al. The long term side effects of cannabis use. Neurology 2002;59:1337–1343.

2. Col. Marijuana abuse. NIDA Research Report series 2002, p. 8.

3. Geberich S, Sydney S, Braun BL, et al. The reaction time after cannabis intoxication. Ann Epidemiol 2003;13:230–237.

4. Hall W, Solowij N. Averse effects of cannabis. Lancet 1998;352:1611–1616.

5. Hobstová J, Vitouš A. Infekční komplikace uživatelů drog v ČR. Čas Lék Čes 2007;2:137–143.

6. Kalina K. Halucinogenní látky. Drogy a drogové závislosti. Úřad vlády ČR 2003.

7. Miovská L, Miovský M. Paměťové funkce u uživatelů konopných drog. Adiktologie 2004;4:545–552.

8. Mravčík V, Florián Z, Nečas V, Štolfa J. Infekční a další somatická komorbidita problémových uživatelů drog – výsledky průřezové studie s lékařským vyšetřením. Epidemiol Mikrobiol Imunol 2016;65:53–59.

9. Palušková M, Száz K, Nešpor K a kol. Drogy a závislosti v ambulancii všeobecného lekára. Nové Zámky: Societa, 2014; 13–18.

10. Štefunková M. Metamfetamin (pervitin) situace v EU a její globální kontext. Praha: Centrum adiktologie a Sdružení SCAN, 2010.

11. Štolfa J, Hobstová J, Bencko V. Návykové látky v primární péči. Prakt Lék 2009;89:113–120.

12. Štolfa J, Hobstová J, Bencko V. Zdravotní komplikace zneužívání návykových látek a možnosti prevence v primární péči. Prakt Lék 2009;89:295–300.

13. Tashkin D, Baldwin P, Sarafian C, et al. Smoking of cannabis – the potential carcinogenity. Clin Pharmacol 2002;42:71–81.

14. Višňovský P, Bečková I. Farmakologie drogových závislostí, Halucinogeny. Praha: Karolinum, 1999.

15. Weaver FM, Jarvis MAE, Schnoll SH. Role of the Primary Care Physician in Problems of Substance Abuse. Arch Intern Med 1999;159: 913–924.

Zdroj: MT