Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 06. červenec 2020 | Dnes je Státní svátek
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Zdravotní komplikace zneužívání návykových látek

Zdravotní komplikace zneužívání návykových látek

Medicína po promoci 02/2020
22.05.2020 12:33
Zdroj: MT
Autor: MUDr. Josef Štolfa; MUDr. Kristýna Veselá

SOUHRN

Záměrem této práce je upozornit na zdravotní dopady abúzu ilegálních návykových látek a podat základní charakteristiky nejčastěji zneužívaných NL, způsoby aplikace a následně vyplývající možné negativní zdravotní důsledky. Správnou diferenciálně diagnostickou úvahou vycházející z dobré a dlouholeté znalosti pacienta, anamnestických dat, ale zejména z kvalitního a důsledného somatického vyšetření a znalostí o abúzu NL lze rychleji dospět ke správné diagnóze a k cílené léčbě. Efekt bude mnohostranný, od ulevení samotnému pacientovi, případně jeho rodinným příslušníkům, finanční efektivity racionální indikace komplementárních vyšetření a preskripce přes uspokojení lékaře z vlastní práce. V neposlední řadě se bude jednat o pozitivní přínos k ochraně společnosti.

Klíčová slova: návykové látky· komplikace abúzu NL· problémový uživatel· infekční komplikace· praktický lékař· prevence


SUMMARY

The aim of this work is to draw attention to the health effects of the abuse of illegal addictive substances (AS) and to give the basic characteristics of the most frequently abused AS, methods of application and the resulting possible negative health consequences. With the right differential diagnostic consideration based on good and long‑term knowledge of the patient, anamnestic data, but especially from quality and consistent somatic examination and knowledge about AS abuse, a correct diagnosis and targeted treatment can be reached more quickly. The effect will be multifaceted, from the relief to the patient himself or his family members, the financial effectiveness of the rational indication of complementary examinations and prescriptions through the satisfaction of the physicians from their own work. Finally, it will be a positive contribution to the protection of society.

Key words: addictive substances · complications of AS abuse· problem user· infectious complications· general practitioner· prevention


Zneužívání návykových látek doprovází řada zdravotních komplikací. Mohou být důsledkem akutní intoxikace NL, poškození při laické a non lege artis prováděné aplikaci nebo mohou být vyvolány příznaky z odnětí NL (abstinenční příznaky). Pozdní příznaky chronického abúzu NL jsou lokální nebo celkové. Dominuje infekční etiologie (zejména virové hepatitidy), ale také lokální infekce, převážně bakteriální nebo mykotická, projevující se především dermatologicky. Chroničtí uživatelé NL v důsledku rozvinutého syndromu závislosti11 zanedbávají svůj somatický stav a především chrup, který bývá ve vysokém procentu značně defektní. U žen s problémovým užíváním NL je třeba důkladné vyšetření gynekologem a také cílené pátrání po pohlavních chorobách.8 Praktický lékař (PL) a praktický lékař pro děti a dorost (PLDD) jako profesionální zdravotnický personál v primární péči mají v problematice adiktologie nezastupitelné místo především v rámci prevence a včasné diagnostiky zdravotních stavů způsobených abúzem NL. Primární prevence směřuje k zabránění vzniku toxikomanie. Úloha PL je zde obtížná a více spočívá v rukou PLDD. Sekundární prevence cílí na ochranu organismu před toxikomanií. Terciární prevence – harm reduction – je zaměřena na minimalizaci somatického poškození. Vzhledem k velké variabilitě zdravotních komplikací abúzu NL je v rámci diagnostiky, ale zejména terapie třeba interdisciplinárního přístupu. Jak lékařů v primární péči, tak specialistů v oborech laboratorní diagnostiky, dermatologie, infekčního lékařství, hygieny a epidemiologie, psychiatrů, psychologů a dalších nezdravotnických složek.

Lékař první linie většinou přichází do kontaktu se zdravotními komplikacemi abúzu NL zprvu nevědomky, protože toxikoman jej o své závislosti neinformuje a žádá od něho pouze řešení svých akutních obtíží. Ke správnému rozpoznání možné souvislosti s abúzem NL je třeba mít dobré informace o nejčastěji užívaných NL, o jejich klinických účincích a způsobech aplikace (viz předchozí článek). Právě způsob aplikace, cesta vstupu NL do organismu, představuje v mnoha případech rozhodující vodítko k odhalení abúzu NL jako etiologického agens. Netřeba zdůrazňovat, že přesná diagnostika vede k nastavení správného léčebného postupu.

Základem správné diagnostiky je kvalitní odběr anamnézy, přestože osoba závislá na NL anamnestická data tají nebo zamlžuje, a zejména důsledně provedené somatické vyšetření a z něho vyplývající další komplementární vyšetření. Už při podezření na abúzus NL v souvislosti se zdravotním stavem pacienta je vhodné provést odběr krve a moči, a to nejen ke stanovení hodnot specifických antigenů a markerů, ale také běžná vyšetření, jako je krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, ve kterém mohou být značně variabilní nálezy, zánětlivé parametry typu C‑reaktivního proteinu (CRP) a počtu trombocytů (FW), minerálový metabolismus, renální funkce transamináz, glykemie a vyšetření močového sedimentu. V případě dysurických obtíží je potřeba provést také močovou kultivaci. U problémových uživatelů je nutno v každém případě provést test na zjištění protilátek proti virovým hepatitidám, zejména proti virové hepatitidě typu C (VHC), která je u problémových uživatelů dominantní.9 Problémový uživatel je osoba, která NL aplikuje nitrožilně. Častý je vyšší antistreptolysinový titr (ASLO).12 Díky proočkovanosti populace, kdy se v roce 2001 očkovaly dvanáctileté děti proti virové hepatitidě B a všichni narození od roku 2001 mají toto očkování povinné, se prevalence virové hepatitidy B snížila na minimum. Stejně potřebné je testování ostatních pohlavně přenosných chorob (STD). Klientela toxikomanů je sexuálně promiskuitnější nežli běžná populace. Kromě toho jsou NL součástí sexuálních party, kde jsou NL často užívány v různých kombinacích za účelem zpestření a prodloužení požitků ze sexuálních aktivit. V této souvislosti hovoříme o tzv. chemsexu. Pozitivita HIV (virus lidského imunodeficitu) je u intravenózních toxikomanů zřídkavá a její prevalence v souvislosti s problémovým užíváním NL se udává mezi 2–3 % nově zjištěných případů. Nález pozitivity protilátek VHC u pacienta by měl vzbudit podezření na problémové užívání NL nebo přinejmenším na experimentování s nitrožilním užitím drogy. K odběru markerů virových hepatitid by lékaře měla vést i nevelká elevace hodnot transamináz u asymptomatického pacienta, jehož sociální status nebo vzezření či anamnéza vzbuzují podezření na možný abúzus NL, přestože VHC nemusí nutně aktivitu transaminázy zvýšit.

Nejčastější symptomatologii, se kterou pacient zneužívající NL lékaře navštíví, uvádím obecně zde: celková alterace stavu, nespecifické příznaky slabosti, nevýkonnosti, nesoustředěnost, nespavost, myalgie, artralgie, svědění kůže, exantémy nebo ekzémy, pocit žízně, sklon k vertigu, cephalea, zánět spojivek, ucpaný nos se sklonem k epistaxi, skřípání zubů, bolest v krku, dráždivý kašel, horší polykání, pálení žáhy, zácpa nebo naopak průjmy bez příměsi, imperativní močení, u mužů po 40. roce života zhoršení mikčních obtíží prostatického rázu. Může být přítomna proktalgie s možnou dekompenzací hemoroidů, případně s výtokem, který může být specifického původu gonoroického nebo chlamydiového. Stejné etiologie mohou být subakutní nebo akutní změny v nazofaryngu a obtíže dysurické. Bolesti dolních končetin, flebitidy až ulcerace v důsledku lokálních infekcí, ať už při sníženém hygienickém statusu, nebo jako infekční komplikace po parenterální aplikaci NL prováděné non lege artis. Jde pouze o výčet symptomů, které nenalezneme všechny u jedné osoby, ale je vhodné pátrat po dalších v případě, že pacient udává jeden z výše uvedených symptomů a anamnéza nebo habitus pacienta nás vede k suspekci na abúzus NL.

Při klinickém vyšetření se zaměřujeme na psychický stav, orientační neurologický nález, hodnotu tělesné teploty a zvláštní pozornost věnujeme hodnotě krevního tlaku a podrobně provádíme celkové somatické vyšetření. Ačkoli většina lékařů v primární péči, kteří se s osobou trpící zdravotními komplikacemi v souvislosti s abúzem NL setkají, nejsou stomatologové, je velmi potřebné zkontrolovat orientačně stav chrupu. Ve většině případů vyšetření osob chronicky zneužívajících NL se již při orientačním vyšetření zjistí defektní chrup. Stomatologická péče je ve velmi omezené míře hrazena z prostředků solidárního zdravotního pojištění, pacienti zneužívající NL vynakládají značné finanční částky právě na získání návykové látky a financování zdravotní péče, vyjma akutní, bolestivé, odmítají platit. V důsledku tohoto jednání pak dochází ke značnému zanedbání zdravotního stavu. Obdobná situace bývá u závislých žen po stránce gynekologické. Poruchy cyklu, amenorea nebo dysmenorea, nechtěná a nevědomá gravidita, záněty specifické i nespecifické.


ZDRAVOTNÍ KOMPLIKACE ABÚZU KANABINOIDŮ

Nebyl dosud popsán případ předávkování s následkem smrti. Jsou popsány případy smrtelné srdeční příhody u mladších osob zneužívajících konopné drogy.1 U 8–10 % uživatelů je přítomna psychická závislost nebo tolerance s projevy cravingu (bažení) a s ním souvisejícími stavy nesoustředěnosti, neklidu až agitovanosti a pocitu celkového nekomfortu. Kanabinoidy jsou často diskutovány v souvislosti s možným přechodem na jiný, většinou tvrdší druh drogy, avšak význam kanabinoidů jako iniciační nebo startovací drogy nebyl prokázán, na rozdíl od pití alkoholu a kouření cigaret v raném dětství.8 Při chronickém užívání kanabinoidů se dostavují především psychické a neurologické symptomy a poruchy kognitivních funkcí. Zhoršeno je soustředění a krátkodobá paměť. Dlouhodobé užívání vysokých dávek tetrahydrokanabinolu (THC) může vyústit v amotivační syndrom a depresi.1,6,8 Z ostatních systémových obtíží trpí chroničtí uživatelé často chronickými a subakutně probíhajícími konjunktivitidami, faryngitidami a tracheitidami. Hypotézy o možném karcinogenním působení kouření marihuany se nepotvrdily.13 Nebyl prokázán teratogenní ani embryotoxický efekt zneužívání marihuany u těhotných žen. Vliv této závislosti na plod se projevuje nižší porodní hmotností, větším neklidem, plačtivostí a špatným spánkem. Léčebné postupy jsou symptomatické, individuálně nastavené s působením na zanechání abúzu.


ZDRAVOTNÍ KOMPLIKACE ABÚZU LÁTEK STIMULUJÍCÍCH CNS

Na organismus působí jako periferní sympatomimetika. Chronický abúzus těchto NL (především pervitinu, kokainu a extáze) ve vysokých dávkách a při rozvinuté psychické závislosti působí anxiogenně – vyvolávají úzkost, umocňují trému, mohou vést k agresivitě a přecenění hranic psychosomatických možností. Způsobují vzestup krevního tlaku, a to až do kritických hodnot. Při těžké akutní otravě se objevují záškuby a křeče, stoupá teplota a slábne krevní oběh. Po odeznění účinku látky se dostavuje tzv. dojezd, stav podobný kocovině, pro který je někdy realizována návštěva lékaře. V klinickém obraze „dojezdu“ dominuje celkové vyčerpání, únava, bolest kloubů. Po delší „jízdě“ (často užívaný slangový název pro tento stav) není výjimečný několikadenní spánek přerušený několika epizodami bdění s „vlčím“ hladem a konzumací velkého množství potravy. Přesto je jedním z charakteristických projevů zneužívání stimulancií normální nebo nižší tělesná hmotnost. Pro tento efekt bývají často preferovány osobami s problematickou hmotností. Dlouhodobým účinkem užívání stimulancií je vznik těžké psychické závislosti, která se vyznačuje cravingem a s ním souvisejícími stavy nesoustředěnosti, neklidu až agitovanosti a pocitu celkového nekomfortu, stejně jako u dalších NL.

Abúzus NL stimulujících centrální nervový systém (CNS) je zátěží především pro dýchací a kardiovaskulární systém. Záleží zejména na způsobu aplikace. Šňupání, kouření nebo inhalace postihuje nejenom kardiovaskulární aparát, ale také bronchiální strom a plicní alveoly. Stoupá riziko srdečních a mozkových příhod. Organismus je po dobu účinku NL vybuzen k vrcholovému výkonu, stoupá krevní tlak a srdeční frekvence. Nejzávažnějším klinickým stavem, k němuž chronické užívání NL stimulujících CNS vede, je toxická psychóza. Stav se většinou vyvíjí pod obrazem paranoidního či paranoidně halucinatorního syndromu („stíha“). Toxická psychóza se většinou rozvíjí pozvolna, začíná senzitivní vztahovačností, zpočátku je přítomen náhled, který později mizí. Při dlouhodobém užívání se vývoj podobá funkčním paranoidním syndromům. Přítomny jsou paranoidní domněnky, že uživateli chce někdo ublížit, vyznačené je postižení nálady, zrakové, sluchové a taktilní halucinace. U kokainu dominují halucinace taktilní. Klinický obraz toxické psychózy je v akutním stadiu neodlišitelný od schizofrenie. Diferenciální diagnostika je obtížná a je třeba brát v potaz i objektivní anamnézu a okolnosti. Z dalších symptomů je možné pozorovat poškození nosní sliznice, často ireverzibilní, mohou se objevit i nekrózy v oblasti nosu, resp. perforace nosní přepážky.


ZDRAVOTNÍ KOMPLIKACE ABÚZU OPIOIDŮ

Akutní intoxikace opioidy je charakterizována především útlumem dechového centra a stavem z toho vyplývajícím. Chroničtí toxikomani v době hlubokého duševního propadu mají někdy snahu radikálně řešit svoji „bezvýchodnou“ situaci a tzv. „zlatou dávkou“ suicidovat. V případě, kdy se lékař ocitne v situaci, kdy má před sebou člověka v bezvědomí nejasného původu nebo je volán k podobnému případu před dojezdem posádky záchranné služby, měl by se dříve, než započne s kardiopulmonální resuscitací, jednoduše přesvědčit o stavu zornic. V případě přítomné miózy je vysoce pravděpodobná intoxikace opioidy a namístě je bezprostřední detoxikace ve formě podání antidota naloxonu. Ten nepatří do běžné výbavy ordinací prvního kontaktu, ale jsou jím vybavena vozidla Zdravotnické záchranné služby (ZZS). Je třeba posádku informovat o nálezu suspektním na intoxikaci opiáty, v případě, že na místo dorazí posádka bez lékaře, je nezbytné antidotum neprodleně intravenózně aplikovat. Je třeba ostražitosti při zlepšování klinického stavu pacienta, protože jeho blažené vjemy získané při intoxikaci podáním antidota mizejí. Návrat do reality může být provázen agitovaností a možná je agrese vůči zdravotnickému personálu poskytujícímu první lékařskou pomoc. Při chronickém abúzu opioidů je nejvíce postižena oblast charakterových vlastností, dochází k etické degradaci osobnosti, ale intelekt zůstává nedotčen. Pacient je lenošivý, bez vůle, ztrácí libido a potenci. Může být depresivní a pravidlem bývají děsivé hypnagogické pseudohalucinace. Častá je nespavost a únava střídající se s apatií. Nezdravá a nedostatečná výživa a životospráva může vést k celkovému vyčerpání organismu až ke kachektizaci.5

Kromě akutního předávkování opioidem může dojít k intoxikaci (poškození) jinou látkou, která je příměsí podané substance. Není tajemstvím, že ilegální NL distribuované na černém trhu nejsou chemicky čistým opiátem. V řetězci distributorů se od prvotního zdroje ke koncovému uživateli dostává pouze menší objem účinné látky, zato velké množství fyzikálně podobných substancí, které mohou být škodlivější než sám opiát. Motivem k „ředění“ NL je finanční zisk prodejce. Zdravotně neméně důležité jsou okolnosti, které bezprostředně provázejí intoxikaci, jako okolní teplota a vlhkost (horko nebo mráz – solární poškození, umrznutí), poloha umožňující udušení aspirací zvratků, možnost nehody či trestného činu spáchaného intoxikovanou osobou nebo na ní.

Specifickou skupinou zdravotních rizik jsou komplikující infekce. Jednak si intravenózní aplikací NL lze do krevního řečiště zavléci bakterie ze zevního prostředí, nejčastěji stafylokoky, streptokoky a Escherichia coli.3 Vícečetné nebo sdílené používání injekčních jehel a stříkaček vede k přenosu infekčních hepatitid, a to zejména hepatitidy C, u které je sexuální přenos zanedbatelný. Další možnou akvizicí je přenos viru HIV, nicméně pouze přibližně 2 % z celkového počtu nových případů pozitivity jsou získána intravenózní aplikací NL. Většinou jde o přenos sexuální cestou při styku muže s mužem. Osoby těžce závislé však k opatření prostředků na nákup NL často využívají i finance z poskytování sexuálních služeb, takže k akvizici HIV pozitivity nemusí nutně dojít pouze jehlou. Jak známo, hepatitida B je preventabilní infekce a účinná vakcína je dostupná. Otázkou je její uhrazení osobami, které unikly povinné vakcinaci nebo představují věkovou skupinu, kterou plošná vakcinace minula. Jednorázové sterilní jehly a stříkačky může toxikoman obdržet v kontaktních centrech, kde je kontaktován školeným personálem, který se jej pokouší zachytit a přesvědčit k léčbě. Charakteristický pro problémové uživatele NL je výskyt virové hepatitidy C (VHC). Promoření VHC stoupá s délkou drogové kariéry. Podle současných studií je po pěti až devíti letech užívání drog promořenost hepatitidou C kolem 70 %, hepatitidou B 50 %.4,7,11 V posledních pěti letech je v České republice dostupná cílená léčba VHC, která již nemá zásadní omezení, a prakticky mizí indikace interferonové léčby, která byla těžce snášena a byla málo efektivní. Terapeutické postupy v léčbě fyzické závislosti na opioidech jsou kombinované a spočívají v léčbě behaviorálně kognitivní, léčbě substituční a v pomocné léčbě medikamentózní. Zásadní a cílená léčba neexistuje. Původním cílem léčby bylo dosažení trvalé abstinence, čehož bylo docíleno zřídka. Současná léčba je směrována tak, aby léčené osoby neužívaly ilegální NL, neakvírovaly další infekce a zdravotní komplikace, nebyly společensky nebezpečné svým abúzem ani jeho důsledky a aby byly schopny vést normální život v rodině a zaměstnání. Každý lékař, který vysloví suspekci na fyzickou závislost na opioidech, se musí vyvarovat předpisu medikamentů s kodeinem a tramadolem, aby iatrogenně nevyvolal relaps užívání NL. K substituci je v ČR používán metadon, který je podáván v centrech, nebo přípravky s buprenorfinem ve formě sublinguálních tablet. V historii zdravotnického přístupu k abúzu NL již došlo k tomu, že původně léčebná látka se stala látkou zneužívanou (heroin). Podobný osud potkal i buprenorfin.2 Tematika substituční léčby je širokou problematikou vhodnou k separátní práci.


LITERATURA

1. Bolla K, Brown K, Eldreth D, et al. The long term side effects of cannabis abuse. Neurology 2002;59:1337–1343.

2. Cicero TJ, Inciardi JA. Potential for Abuse of Buprenorphine in Office‑Based Treatment of Opioid Dependence. N Engl J Med 2005;353:1863–1865.

3. Gordon JR, Lowy FD. Bacterial Infections in Drug Users. N Engl J Med 2005;353:1945–1954.

4. Hobstová J, Vitouš A. Infekční komplikace uživatelů drog v ČR. Čas Lék Čes 2007;2:137–143.

5. Kalina K, Hobstová J. Drogy a drogové závislosti, Kap. 4/4, Úřad vlády ČR 2003.

6. Lynskey M, Hall W. Cannabis abuse and depression, Addiction 2000;95:1621–1630.

7. Miovský M. Komentář k článku „Infekční komplikace uživatelů drog v ČR“. Čas Lék Čes 2007;2:141–143.

8. Mravčík V, Florián Z, Nečas V, Štolfa J. Infekční a další somatická komorbidita problémových uživatelů drog – výsledky průřezové studie s lékařským vyšetřením. Epidemiol Mikrobiol Imunol 2016;65:53–59.

9. Nešpor K, Csémy L, Zima T. Škodlivé účinky marihuany s odstupem několika let. Čas Lék Čes 2004;7:490–491.

10. Palušková M, Száz K, Nešpor K a kol. Drogy a závislosti v ambulancii všeobecného lekára. Nové Zámky: Societa 2014; 19–25.

11. Štolfa J, Hobstová J, Bencko V. Návykové látky v primární péči. Prakt Lék 2009;89:113–120.

12. Štolfa J, Hobstová J, Bencko V. Zdravotní komplikace zneužívání návykových látek a možnosti prevence v primární péči. Prakt Lék 2009;89:295–300.

13. Tashkin D, Baldwin P, Sarafian C, et al. Smoking of cannabis – the potential carcinogenicity. Clin Pharmacol 2002;42:71–81.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky