Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 25. květen 2020 | Svátek má Viola
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Venofarmaka ve světle nových doporučení

Venofarmaka ve světle nových doporučení

Medicína po promoci 02/2020
22.05.2020 14:00
Zdroj: MT
Autor: čil

Chronická žilní insuficience (CVI) je celoživotní onemocnění, které pacienty obtěžuje a významně ovlivňuje kvalitu jejich života. Základem léčby není invazivní výkon, ale trvalá změna životního stylu, kompresivní terapie a podávání venofarmak, která dlouhodobě potlačují co nejvíce patofyziologických mechanismů CVI. Dnes je již možné podat pacientům venofarmakum přesně na míru jejich obtížím tak, aby přinášelo úlevu od jednotlivých symptomů/projevů onemocnění. Ve dnech 13.–15. února 2020 proběhly v Praze již 45. angiologické dny s mezinárodní účastí. V rámci této největší domácí odborné akce zaměřené na onemocnění tepenného a žilního systému se uskutečnilo také minisympozium ve spolupráci se společností Pierre Fabre Médicament. MUDr. Tomáš Hauer z Cévního centra České Budějovice, s.r.o., popsal, jak v klinické praxi přistupovat k pacientům s CVI, a na třech kazuistikách se snažil demonstrovat volbu vhodné léčebné strategie s ohledem na obtíže a potřeby nemocného. Věnoval se také revizi doporučení z roku 2018 pro chronickou žilní nemoc (CVD), která přinesla nové požadavky na léky a přehodnotila roli některých léčiv v rámci terapie CVD. PŘEDPOKLADY SPRÁVNÉHO PŘÍSTUPU K PÉČI O PACIENTY S CVI „Chronická žilní insuficience je onemocnění, kterým trpí téměř každý. Zásadní v péči o pacienty je, že nás lékaře jejich potíže musejí skutečně zajímat a být pro nás dostatečně podstatnými. Měli bychom pochopit, že je to u řady nemocných dominující choroba spojená s řadou obtíží, které ovlivňují kvalitu jejich každodenního života po desítky let. Chronická žilní insuficience má rovněž nezanedbatelné socioekonomické dopady a vliv na pracovní absence,“ vysvětlil MUDr. Hauer a dodal, že základem péče není invazivní výkon, ale pevný režim založený na pohybu, cvičení a dietě, dále kompresivní terapie a podávání venofarmak. Vhodná jsou především venofarmaka, která dlouhodobě potlačují co nejvíce patofyziologických faktorů vyvolávajících CVI. Podle MUDr. Hauera v praxi bývá hlavním problémem to, že většina pacientů nespokojených s efektem léčby je zatížena nerealistickým očekáváním od léčby. „Neměli bychom slibovat něco, co nemůžeme splnit. Měli bychom se snažit našim nemocným co nejlépe vysvětlit, že chronická žilní insuficience je nemocí na celý život, a popsat, čeho lze reálně dosáhnout.“ DOPORUČENÍ 2018: POSÍLENÍ POZICE CYCLO 3® FORT Už bylo uvedeno, že venofarmaka jsou neodmyslitelným pilířem léčby CVI. „Ideální“ venofarmakum cílí na komplexní patofyziologii CVI, která vede k rozvoji různou měrou symptomatického chronického žilního onemocnění. Mělo by tedy ovlivňovat ztracený žilní tonus na úrovni velkých i drobnějších žil, redukovat zánět chlopní a žilní stěny (redukce zánětu může vést ke snížení či vymizení žilního refluxu), ulevit od symptomů včetně bolesti, zabránit kožním změnám, stimulovat lymfatickou drenáž (žilní hypertenze a chronický zánět vedou k poruše lymfatické drenáže i na úrovni mikrocirkulace), a konečně také zlepšit hemoreologii žil (zlepšuje se tak hemodynamika žilního toku a redukuje se výskyt povrchových žilních trombóz). Revize doporučení z roku 2018 pro CVD (Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018;37:181–254) přinesla nové požadavky na léky a přehodnotila roli některých léčiv v rámci terapie CVD. Již od roku 2014 je na venofarmaka uplatňován systém GRADE, v němž je doporučení odstupňováno podle vhodnosti pro léčbu a podle úrovně důkazů. Rozlišuje se doporučení 1 (silné) a 2 (slabé) a úroveň důkazů je odstupňována na A, B nebo C (vysoká, střední, nízká). Vedle nových požadavků na léky se objevuje i stanovení NNT (number needed to treat, počet pacientů, které je třeba léčit, aby se vyléčil jeden). Jak uvedl MUDr. Hauer, v guidelines se zachovává léty nastavená pozice mikronizované purifikované flavonoidní frakce (MPFF), jejíž efekt je dán synergickým působením pěti flavonoidů, a došlo k posílení pozice léčivého přípravku Cyclo 3® Fort, který nově získal nejvyšší hodnocení GRADE 1A v terapii jednotlivých symptomů CVD (podrobně uvedeno v tab. 2). Cyclo 3® Fort, který je primárně určen pro nemocné ve fázích 2 až 5 CVI, obsahuje tři účinné látky, Ruscus aculeatus – listnatec pichlavý (150 mg), hesperidin (150 mg) a acidum ascorbicum (100 mg). Má venotonický, kapilarotonický, lymfotonický, protizánětlivý a hemoreologický účinek. „Ruscus významně zlepšuje lymfatickou drenáž tím, že zvyšuje tonizaci lymfatických kapilár a kolektorů a také zvyšuje žilní návrat díky tonizaci postkapilárních venul. Za kapilaroprotektivní a reologický účinek zodpovídá hesperidin a kyselina askorbová. Tento efekt je dán tonizací kapilár a snížením jejich permeability. Zároveň se snižuje možnost migrace leukocytů, která způsobuje jednak bolest a jednak chronický zánět vedoucí k induraci vazivové přestavby podkoží a k bércovému vředu. Protizánětlivý efekt je pak dán snížením adheze a extravazace aktivovaných leukocytů na základě synergie všech tří složek Cyclo 3® Fort,“ vysvětlil MUDr. Hauer (účinek na jednotlivé patognomické mechanismy přehledně v tabulce 1). JAK UŠÍT LÉČBU NA MÍRU: TŘI KAZUISTIKY Doktor Hauer vybral ze své bohaté klinické praxe tři typické pacienty a na jejich příběhu se snažil ukázat, jak správně přistupovat k volbě terapie, aby přinesla pacientovi významné zmírnění onemocnění a úlevu od symptomů a zároveň naplňovala jeho individuální požadavky na dlouhodobě akceptovatelnou léčbu. Interaktivní formát minisympozia umožnil posluchačům zapojit se do kazuistik formou hlasování o optimálních terapeutických krocích. První pacientkou byla mladá štíhlá žena (BMI 24), vysokoškolsky vzdělaná, která pracovala jako úřednice. Stěžovala si na dva roky se zhoršující pocit tíhy v levé dolní končetině (LDK). K večeru vnímala obtíže až jako nesnesitelné, zhoršovaly se také perimenstruačně. V létě se objevovaly vcelku mírné otoky LDK distálně. Elastická kompresivní terapie, kterou pacientka zkoušela, měla perfektní efekt na otok i symptomatiku CVI, ale pacientka ji dlouhodobě netoleruje. Fyzicky je velmi aktivní, což přispívá ke zmírnění onemocnění. Osobní anamnéza je nevýznamná, žena je nekuřačka, alkohol užívá společensky, alergie nemá, z léků užívá hormonální antikoncepci. Objektivně je LDK bez otoku, s hyperpigmentací, zjištěny difuzně drobné pavoučkovité léze. Na ultrazvuku potvrzen kmenový reflux vena saphena magna. „Pacientka odmítala kompresní léčbu, stejně jako intervenci. Nestála o operaci a neměla na ni ani prostředky. Zvolili jsme proto venofarmakologickou léčbu přípravkem Cyclo 3® Fort v útočné dávce 2‑0‑1 a k tomu pohyb a cvičení. Kontrolní návštěva byla domluvena za tři měsíce. Možná se ptáte, proč ne dříve. Víme však, že ne každý pacient zareaguje na léčbu hned, je třeba ji nechat zafungovat,“ popsal léčebný postup MUDr. Hauer a doplnil, že za tři měsíce ultrazvukové vyšetření nepotvrdilo reflux ve velké saféně. „Často vidíme, že u pacientů s relativně lehkým refluxem, kteří se hýbou a mají intenzivní venofarmakologickou léčbu, reflux v relativně krátké době vymizí. Pacientka je dále bez obtíží, pokračuje s léčbou v udržovací dávce.“ Druhým pacientem je muž (55 let, 96 kg a BMI 29), který si stěžuje na epifasciální varixy pravé holeně, pocity tíhy v noze, po celém dni v autě (pracuje jako ředitel firmy) neví, jak by si od intenzivních příznaků ulevil. Končetinu alespoň sprchuje a elevuje. V létě má končetina sklon k edému, objevuje se svědění, někdy až bolesti bérce jdoucí do nártu, parestezie a noční křeče. V osobní anamnéze má pacient arteriální hypertenzi a dyslipidemii, k léčbě neadheruje. Je nekuřák, alkohol užívá společensky. Objektivně zjištěn nevýrazný otok periferně, hyperpigmentace na bérci, bohatá žilní retikulární kresba difuzně, epifasciální varix od kolene ventrálně přes holeň, sonograficky kmenový reflux ve velké saféně. Pacient striktně odmítá kompresní terapii i léky, adherence k režimovým opatřením se dá očekávat nízká. „Proto jsme zvolili intervenční řešení. Pacient chtěl šetrný zákrok bez bolesti a omezení, zvolili jsme tedy mechanicko‑chemickou ablaci systémem ClariVein (mechanicko‑chemická ablace). Kontrola po čtyřech týdnech ukázala úplnou retrakci safény. Mohl to být ideální stav, ale na základě pohovoru a vyplněného dotazníku se ukázalo, že pacientovy symptomy se prakticky nezměnily, snížily se zhruba o třetinu,“ konstatoval MUDr. Hauer a dále zdůraznil, že CVI není nemocí jen hlavního žilního kmene, ale je to chronická choroba celého žilního systému končetiny. Podstata choroby proto v ostatních žilách přetrvává i po intervenčním odstranění refluxu ve velké cévě. Dalším krokem je proto jednoznačně léčba patofyziologických mechanismů CVI. „Lze se rozhodovat mezi dvěma léky s největší oporou v důkazech, tedy mezi MPFF a přípravkem Cyclo 3® Fort. My jsme se ale zaměřili na charakter symptomů, které pacienta trápí – bolesti a parestezie. Proto jsme zahájili léčbu přípravkem Cyclo 3® Fort, který je u těchto symptomů prokazatelně účinný,“ vysvětlil MUDr. Hauer (účinky na jednotlivé symptomy CVD uvedeny přehledně v tabulce 2) a dodal, že dnes je již možné takzvaně „ušít léčbu na míru“ konkrétnímu pacientovi a charakteru jeho symptomů. U muže velmi dobře zafungovala útočná dávka Cyclo 3® Fort a pacient v léčbě dále pokračuje. Třetí kazuistika popisuje ženu ve věku 50 let s BMI 29, která má incipientní klimakterické potíže, problém s retencí tekutin povšechně, cítí se jako napnutá. Maximum obtíží je na obou dolních končetinách, přičemž nejhorší je to večer (potíže s nazutím bot). Žena se rovněž cítí méně výkonná, lehce dušná. Na pracoviště MUDr. Hauera byla přijata primárně ke kardiologickému vyšetření, které neodhalilo nic mimořádného. Pacientka se léčí inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) a amlodipinem. Nekouří, nemá alergie. Objektivně popsán bilaterální otok do bérců, bez známek CVI. Lékaři vysadili amlodipin a zvolili fixní kombinaci inhibitoru ACE a indapamidu. Při kontrole za šest týdnů pacientka neměla skoro žádné otoky, pocit napnutí však stále přetrvával. „Diagnostikovali jsme povšechnou venolymfatickou nedostatečnost se značným podílem venostázy. Od redukce hmotnosti jsme neočekávali výrazný efekt, kompresi pacientka kategoricky odmítla, venofarmakum se jevilo jako vhodná možnost. Nasadili jsme Cyclo 3® Fort kvůli povšechné edematózní predispozici. Cyclo 3® Fort je vhodný lék pro pacienty, kteří otékají. Kontrola za čtyři měsíce ukázala ústup otoků na nohou o 2,5 centimetru, pacientka byla velmi spokojená a v léčbě pokračuje,“ uzavřel MUDr. Hauer. ZÁVĚR Chronická žilní insuficience je dlouhodobé onemocnění, proto i venofarmakologická léčba musí být chronická. Reálně jsou ve hře dva léčivé přípravky, které mají dostatek „A“ doporučení a racionální NNT. Prokázaly, že mají pozitivní dopad na řadu symptomů, díky čemuž lze uzpůsobit terapii pacientovi na míru. Současně mají lékaři „zálohu“ pro případ nedostatečné odpovědi na jedno z venofarmak. V ideálním případě by však pacienti neměli spoléhat jen na venofarmaka a měli by dodržovat pohybový režim a používat kompresní terapii.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky