Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 26. květen 2020 | Svátek má Filip
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Biologická léčba - Risankizumab vymezuje nový horizont v léčbě psoriázy

Biologická léčba - Risankizumab vymezuje nový horizont v léčbě psoriázy

Medicína po promoci 02/2020
22.05.2020 14:08
Zdroj: MT
Autor: Redakčně zpracovala Mgr. Zdenka Kolářová, komentář: Prof. MUDr. Vladimír Vašků, CSc.

V rámci letošního Dermatologického update 2020, kde byly prezentovány všechny zásadní novinky v dermatologii, byla řada přednášek věnována zejména léčbě psoriázy. Díky novým molekulám, které přicházejí i na náš trh, se léčba tohoto onemocnění stává nejen mnohem účinnější, ale i bezpečnější. Psoriáza je chronické, geneticky podmíněné a imunitně zprostředkované zánětlivé onemocnění kůže sdružené se systémovými chorobami, které přispívají ke zkrácení délky života nemocných. Onemocnění postihuje dvě až tři procenta populace. Mezi postižené oblasti běžně patří nehty, pokožka hlavy, dlaně a chodidla, záhyby těla, genitálie a klouby. Závažnost onemocnění je měřitelná několika parametry. K nejčastějším systémům hodnocení psoriázy patří PASI (Psoriasis Area Severity Index), který umožňuje objektivně vyjádřit tíži psoriázy a rozsah postižení kůže, a hodnocení kvality života DLQI (Dermatology Life Quality Index). S nástupem moderní biologické léčby se u psoriázy mění nejen paradigma terapeutického algoritmu, ale zároveň je možné posouvat laťku léčebných cílů stále výše, směrem k vyléčení nebo takřka vyléčení kožních lézí a k setrvalému zlepšení hodnot i zlepšení stavu v perzistentních psoriatických lokalitách. Ve své přednášce „Proč fungujeme“ se prof. MUDr. Petra Cetkovská, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky LF UK a FN v Plzni zabývala zejména obrovským přínosem, který do léčby psoriázy přinesla inhibice interleukinu (IL) 23, jež, jak se zdá, znamená mezník v léčbě tohoto onemocnění. Již od 80. let minulého století, odkdy je zřejmé, že psoriáza není jen onemocněním kůže, se v terapii začala uplatňovat role cytokinů. Od roku 2004 přicházejí první přípravky působící proti faktoru nekrotizujícímu tumory (TNF) a o něco později proti IL‑17, IL‑12/23 a IL‑23. U středně závažné a závažné psoriázy tak máme v současné době k dispozici v podstatě tři skupiny léků – inhibitory TNFα, inhibitory IL‑17 a inhibitory IL‑23. „Letos již budeme mít k dispozici jedenáct biologik, a tudíž si můžeme pro naše pacienty vybrat to nejlepší. Pro naše nemocné chceme vysokou účinnost terapie, tedy aby léky byly opravdu účinné, s dlouhodobou léčebnou odpovědí a za minimálních nežádoucích účinků,“ uvedla prof. Cetkovská s tím, že spolu s vývojem nových léčebných možností se zvyšují i terapeutické cíle. I proto obě významné regulační autority – Evropská léková agentura (EMA) a americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) – vyžadují, aby v klinických studiích byly testovány tak vysoké cíle, jako je PASI (Psoriasis Area Severity Index) 90 a PASI 100, aby byl pacient zhojen nebo téměř zhojen a aby se ke srovnávání používaly aktivní komparátory s vyšší účinností. To vede k tomu, že v posledních studiích již je jako komparátor používán např. anti‑IL‑17. AKTUÁLNÍ DOPORUČENÍ K LÉČBĚ PSORIÁZY „V praxi se snažíme, aby se psoriáza zmírnila alespoň o 50 procent (PASI 50). Současné guidelines doporučují PASI 75, ale naším novým cílem by mělo být, aby výskyt představoval pouze jedno procento na kožním povrchu, absolutní PASI < 3, a případně aby bylo dosaženo trvalé remise onemocnění,“ popisuje prof. Cetkovská. K dosažení dlouhodobé kontroly onemocnění proto dermatologové podle ní potřebují stejná kritéria jako revmatologové, tedy přístup treat‑to‑target (T2T). V praxi to znamená výběr vyhovující léčby na základě klinických projevů a zvážení individuálních potřeb pacienta vycházející z aktuálních odborných doporučení. Následuje monitorování léčebné odpovědi, na jejímž základě dochází k optimalizaci terapie, kdy se provádí úprava dávkování, případně switch, aby bylo dosaženo dlouhodobé kontroly psoriázy, tedy úplného či téměř úplného zhojení (sPGA 0/1 – static Physician’s Global Assessment). Současná moderní léčba psoriázy je založena na aktuálních doporučeních České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP k cílené léčbě závažné chronické psoriázy z konce roku 2019. V praxi však zatím tato doporučení příliš dodržována nejsou, což dokládá registr pro biologickou léčbu psoriázy v ČR BIOREP. Ten ukazuje, že pacienti v registru, tedy nemocní s moderní biologickou léčbou, jsou průměrně ve věku padesáti let, přitom onemocnění se u nich objevilo zhruba ve věku 20 let. Biologickou moderní léčbu dostali až po více než 25 letech trvání nemoci. Data ukazují, že nejvíce pacientů onemocní psoriázou ve věku 10–30 let, ale biologické cílené terapie se jim dostane až ve věku okolo 50 let. „Přitom víme, že čím později biologickou léčbu pacient dostane, tím více narůstá stigmatizace, přibývají psychické a fyzické komorbidity a dochází ke kumulativnímu poškození života. Víme, že je důležité léčbu zahájit včas, aby k rozvoji komorbidit nedocházelo,“ zdůraznila prof. Cetkovská. Na otázku, proč nová biologická léčba funguje, odpovídá, že důvodem tohoto úspěchu je její zacílení právě na interleukin 23, který je významným cytokinem v patogenezi psoriázy. Jak vysvětluje, je‑ ‑li IL‑23 zablokován přes jeho podjednotku p19, dojde k zabránění vzniku patogenních Th lymfocytů. Lymfocyty Th1, Th2 a nepatogenní Th17 zůstávají nepoškozeny, čímž je část imunitního systému důležitá pro obranyschopnost zachována. Právě tyto lymfocyty totiž hrají podstatnou roli v obraně organismu proti intracelulárním patogenům, parazitům, extracelulárním bakteriím a kandidám. Nepatogenní lymfocyty Th17 mohou mít regulační význam např. pro homeostázu střevního mikrobiomu. Selektivní zacílení na IL‑23 tedy napomáhá obnovit rovnováhu prozánětlivých a protizánětlivých cytokinů. Do skupiny nejmodernějších léků patří tři přípravky: guselkumab, tildrakizumab a risankizumab. Dva posledně jmenované lze na českém trhu očekávat v letošním roce. HNED NĚKOLIK VÝHOD RISANKIZUMABU Účinnost, jednoduchost, bezpečnost. To jsou podstatné výhody nové imunomodulační léčby a inhibitoru interleukinu 23 risankizumabu. Jedná se o humanizovanou monoklonální IgG1 (imunoglobulin G1) protilátku selektivní pro protein IL‑23; tato protilátka je produkována ovariálními buňkami čínských křečíků pomocí rekombinantní technologie DNA. Přípravek je indikován k léčbě středně těžké až těžké ložiskové psoriázy u dospělých, kteří jsou kandidáty na systémovou léčbu. Doporučená dávka je 150 mg (dvě 75mg injekce) podaných subkutánně v týdnu 0, 4 a následně každých 12 týdnů. „Tento přípravek má vysokou afinitu a specificitu pro IL‑23 danou dvěma místy na podjednotce p19 IL‑23, zároveň má redukovanou heterogenitu a redukovanou Fc efektorovou funkci. Právě tyto vlastnosti zajišťují risankizumabu vysokou a dlouhodobou účinnost, což se v praxi potvrdilo dosažením skóre PASI 100 u 50–60 procent pacientů. Navíc má i čistý bezpečnostní profil a velmi výhodné dávkování,“ popisuje prof. Cetkovská. Risankizumab obdržel schválení Evropské komise na základě výsledků ze čtyř pivotních studií fáze III – UltIMMa‑1, UltIMMa‑2, IMMvent a IMMhance, které hodnotily celkem 2 109 pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou. Studie fáze III, které byly s tímto přípravkem uskutečněny, měly jak vysoké terapeutické cíle, tak i účinné komparátory (ustekinumab a adalimumab), včetně porovnání s placebem. Pacienti ze všech čtyř pivotních studií byli následně převedeni do studie LIMMitless (open‑label extenze). Výchozí charakteristika pacientů svědčí o pokročilé psoriáze a značné předléčenosti různými biologiky. „Jak ukazují výsledky studií, skóre PASI 90/100 do 16. týdne dosáhl velký počet pacientů a stejnou reakci si udrželi i dále při pokračování studie (čtyři udržovací dávky ročně) až do 136. týdne. Efekt PASI přitom vyšel konzistentně bez ohledu na věk, pohlaví, hmotnost, závažnost onemocnění, přítomnost komorbidit nebo předléčenost. Potvrzeny byly konzistentní výsledky léčby PASI 90 u všech typů pacientů bez ohledu na výchozí charakteristiku (BMI, závažnost onemocnění) nebo předchozí léčbu. PASI 90 dosahuje okolo 75 procent léčených,“ informovala prof. Cetkovská. Novinkou oproti dosavadním známým léčivům podle ní je, že i po vysazení léčby risankizumabem si až 50 procent pacientů udrželo PASI 90 a u 30 procent pacientů bylo dokonce zachováno PASI 100, a to po celých šest měsíců po odnětí léčby. Potvrzuje se tedy, že stoupající účinnost v léčbě psoriázy nemusí souviset s vyšší frekvencí dávkování. Výhodou léku je i jeho aplikace pouze jednou za tři měsíce. Ve stejném intervalu se aplikuje i ustekinumab a tildrakizumab. Guselkumab se podává každých osm týdnů, ixekizumab a sekukinumab každé čtyři týdny, adalimumab a brodalumab po čtrnácti dnech. Jak se také ukazuje, s každou novou třídou biologik je léčba bezpečnější. Další výhodou tohoto léku je tedy i jeho velmi příznivý výskyt nežádoucích účinků (NÚ). Nežádoucí účinky specifické pro jednotlivé třídy biologické léčby: / anti‑TNFα – tuberkulóza (TBC), srdeční selhání, hepatitida, demyelinizační onemocnění, paradoxní psoriáza, / anti‑IL‑17 – Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, reakce v místě vpichu, kandidózy, / anti‑IL‑12/23 – riziko reaktivace latentní TBC a dosažení složeného cílového ukazatele (MACE), / anti‑IL‑23 – zatím bez specifických účinků, nutnost dalšího sledování v RWE (Real World Evidence). „U inhibitoru IL‑23 se ukazuje, že zatím nejsou žádné specifické nežádoucí účinky. I v porovnání s IL‑17 je zřejmé, že nežádoucí účinky jsou pouze mírné a nevedou k přerušení léčby. Jedná se např. o infekce horních cest dýchacích nebo bolest hlavy,“ hodnotí prof. Cetkovská s tím, že další novinkou, s níž jsme se dosud nesetkali, je, že ve studii zastoupení pacienti s latentní tuberkulózou, kterým nebyla podána profylaktická léčba, pokračovali v biologické léčbě a TBC se u nich nevyvinula. Například z 31 pacientů s latentní tuberkulózou ve studii IMMhance, kteří nepodstoupili profylaktickou léčbu během studie, se u žádného z nich v průměrné době sledování 55 týdnů užívání risankizumabu latentní tuberkulóza nereaktivovala. Celkem bylo ve fázi III klinických studií sledováno 72 takovýchto pacientů. Z hlediska bezpečnosti lze tedy shrnout, že risankizumab nemá „black box warning“ a nevyžaduje žádný speciální laboratorní monitoring. Nežádoucí účinky za dobu 52 týdnů byly stejné jako NÚ pozorované v prvních šestnácti týdnech. Závažné NÚ a závažné infekce byly srovnatelné s těmi, které se vyskytly po podávání ustekinumabu a placeba, a nejsou zde žádné kontraindikace pro IBD, roztroušenou sklerózu, kongestivní srdeční selhání nebo deprese. „Data, a to i z našeho českého registru, potvrzují, že vysoce účinnou léčbu bychom měli zahajovat včas a zabránit tak rozvoji komorbidit a zajistit dlouhodobě kvalitu života srovnatelnou se zdravými osobami. Ukazuje se, že nová biologická léčba s novým mechanismem účinku je lepší než léčba staršími známými inhibitory a pomůže nám splnit nové léčebné cíle roku 2020, kterými jsou léčebná odpověď PASI 90, resp. PASI 100, absolutní hodnota PASI ≤ 3 a hodnota skóre DLQI 0/1.

Risankizumab vymezuje nový horizont v léčbě psoriázy KOMENTÁŘ Přínosný článek nás uvádí do éry pokročilé a cílené léčby psoriázy. Dopad na délku života psoriáza skutečně mít může ve skupině závažných komorbidit. I bez takových důsledků je obtížně řešitelným problémem samotné zhoršení kvality života. Účinná léčba všech typů psoriázy, středně těžkých a těžkých pak zvlášť, je nezbytností. Faktor odsouvání systémové, tedy i biologické léčby tu je. Patrně zde hrají roli i obavy z případných vedlejších účinků terapie. Léčba zaměřená proti cytokinům, jak je v článku uvedeno, je u nás uplatňována již od roku 2004. A cíle této léčby se s poznáním regulačních procesů u lupénky v rámci dysfunkce imunitní odpovědi mění, resp. doplňují. Po nejdéle trvajícím období s převahou biologik zacílených na tumor nekrotizující faktor alfa (TNFα) nastoupila léčba zaměřená proti interleukinu (IL) 17. Po léčbě současně zacílené na IL‑12/23 pak přišla i biologika blokující IL‑23. Spektrum biologické léčby je tedy nyní široké, a to je dobře. Můžeme lépe vybírat při nutném přesmyku biologické terapie, můžeme léčbu lépe přizpůsobit jednotlivým pacientům a máme také lepší bezpečnostní profil nejnovějších biologik. Rizika hrozící u jednotlivých skupin jsou v článku výstižně popsána. V tomto směru – dosud – vycházejí přípravky blokující IL‑23 nejlépe. Neovlivňují homeostázu střevního mikrobiomu, nenavozují výraznou nerovnováhu prozánětlivých a protizánětlivých cytokinů. Jak uvedla profesorka Cetkovská u risankizumabu, o kterém článek pojednává, kromě bezpečnosti je výhodný i dávkovací profil. Podání účinné dávky jednou za tři měsíce je komfortní. Nejvíce bych však vyzdvihl dlouhodobé udržení efektu trvající až šest měsíců po odnětí léčby, dokonce se skóre PASI 100 u 30 % nemocných! Risankizumab je tímto výjimečný. Ve studiích nebyla aktivována latentní TBC. Nezávažné nežádoucí účinky v podobě respiračních infektů aj. nevyžadují přerušení léčby. Doba, ve které žijeme, nám v oblasti medicíny přináší ledacos. Nové nemoci, nové viry. A také velký pokrok. Risankizumab v léčbě psoriázy je toho příkladem, což uvedený článek přesvědčivě dokládá.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky