Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Sobota 26. září 2020 | Svátek má Andrea
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Aktuální léčba osteoartrózy a spondylartritid

foto: shutterstock.com

Aktuální léčba osteoartrózy a spondylartritid

Medical Tribune 10/2020
09.06.2020 10:06
Zdroj: MT
Autor: kol
Další z řady e‑konference.online, která se 14.května uskutečnila v Praze a Olomouci, byla věnována revmatologii. Přednášející se věnovali současným postupům při léčbě osteoartrózy a onemocnění patřících do skupiny spondylartritid.

Osteoartróza (OA) patří k nejčastějším kloubním onemocněním. Setkáváme se s ní převážně v podobě artrózy kyčle (11 %) a kolenního kloubu (24 %), které jsou nejen nejčastější, ale i medicínsky nejzávažnější. Terapii osteoartrózy a postavení glukosamin sulfátu v léčbě tohoto onemocnění se ve své přednášce věnoval prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., z Revmatologického ústavu v Praze a přednosta Kliniky revmatologie 1. LF UK Praha.

Artróza je typickým onemocněním starší populace, dramaticky narůstá po 60. roce věku. Dodnes není zcela jasné, co přesně nemoc vyvolává. Vedle faktorů senzitivity, kam patří dědičnost, obezita, osteoporóza nebo hypermobilita, se zde projevují i faktory mechanické, např. trauma. Jedná se o onemocnění zatěžující jak pacienty, tak i společnost – v morbiditě se řadí již na šesté místo. Znamená nejen omezení aktivit, ale má vliv i na úmrtnost, zejména z kardiovaskulárních příčin.

Jak prof. Pavelka zdůraznil, u pacienta s OA je především třeba stanovit reálné cíle léčby. K těm základním patří:

  • utlumit kloubní bolest a ztuhlost,
  • zlepšit nebo alespoň zachovat kloubní mobilitu,
  • zmenšit fyzickou disabilitu a handicap,
  • zlepšit na zdraví závislou kvalitu života,
  • zpomalit progresi kloubní destrukce,
  • edukovat pacienta o povaze jeho nemoci a její léčbě, osvědčuje se zapojení do pacientských organizací.

Osteoartróza je heterogenní onemocnění, u něhož je nezbytný individualizovaný přístup. Edukace pacienta je zde základem léčby, která by měla být komplexní, tedy sestávat z nefarmakologických, farmakologických i chirurgických postupů. Nefarmakologická léčba stojí vždy na prvním místě. Jedná se zejména o redukci váhy, aerobní cvičení, cvičení na zvýšení rozsahu pohybu a cvičení pro zvýšení svalové síly. Důležité je i správné používání opěrných pomůcek nebo nošení správné obuvi.

V případě farmakologické léčby jsou však možnosti poměrně omezené. Na prvním místě stojí paracetamol, nicméně existují pochybnosti o jeho účinnosti a zejména bezpečnosti. Nejpoužívanějším lékem (80 % pacientů) jsou nesteroidní antirevmatika (NSA), zde je však problémem jejich toxicita, ať gastrointestinální, nebo kardiovaskulární. Používány jsou i slabé opioidy typu tramadolu, silné opioidy se používají jen krátkodobě u pacientů s průlomovou bolestí. Tradičně je využívána i lokální léčba glukokortikoidy, nicméně efekt je spíše krátkodobý. K dalším možnostem farmakoterapie patří léky ze skupiny SYSADOA. „Optimální lék artrózy by byl takový, který by měl vysokou klinickou účinnost a zároveň by zpomaloval strukturální progresi. Takový bohužel k dispozici není,“ říká prof. Pavelka.


Co jsou SYSADOA

SYSADOA (symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis) jsou typické pomalejším nástupem účinku (2–4 týdny), který však přetrvává až šest měsíců po ukončení léčby. Nesporným kladem je, že účinek není svázán s nežádoucími účinky, jako je tomu např. u nesteroidních antirevmatik. Další výhodou je, že jde o léky bezpečné. I zde ale existuje řada diskusí, např. ohledně farmakokinetiky nebo vhodnosti dávkování. Do této skupiny léků patří glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, kyselina hyaluronová, hyaluronan sodný, diacerein nebo výtažek z avokáda/sóji.

Glukosamin sulfát (GS) má relativně dobré studie na molekulární úrovni. Zatímco NSA tlumí prostaglandiny, glukosamin se zřejmě dostává do nitra buňky, kde má vliv na interleukin 1. Jak uvedl prof. Pavelka, prezentována byla řada in vitro studií o vlivu GS na produkci MMP‑1, které jsou důležitým destruktivním faktorem chrupavky. GS existuje ve dvou formách, jako krystalický sulfát, který je registrován jako lék, nebo jako glukosamin hydrochlorid, který je obsažen ve výživových přípravcích, zejména v USA. Rozdíly mezi těmito přípravky jsou značné, a proto je nelze zaměňovat. Zatím není jisté, zda pro efektivní roli stačí pouhý glukosamin, nebo zda roli hraje i sulfát.

Studie srovnávající GS s NSA a placebem ukázaly, že efekt GS je sice pomalejší, ale zatímco po vysazení léčby se pacient na placebu i s NSA zhorší, u pacientů užívajících GS účinnost léčby přetrvává. Další z řady studií, studie OARSI, ukazuje odpověď na léčbu: zatímco v kohortě pacientů na placebu byla zaznamenána u 21,2 procenta pacientů, na NSA u 33,3 procenta a na GS u 39,6 procenta. Analýzy studií s krystalickým glukosaminem shodně potvrzují, že je účinnější než placebo. Prospektivní francouzská studie PEGASus se 6 500 pacienty potvrdila, že jediný z léků, který účinně snižoval spotřebu nesteroidních antirevmatik, byl právě glukosamin sulfát. Další dvě významné studie, které probíhaly před dvaceti lety, jedna v Belgii, druhá v Praze (pod vedením prof. Pavelky), srovnávaly podávání GS s placebem (se záchrannou medikací). „Hlavním cílem bylo posouzení, zda u pacientů došlo k progresi, či nikoli. V obou studiích se potvrdilo, že ve skupině užívající GS byl počet těchto pacientů signifikantně nižší. Po ukončení studií byli pacienti léčeni normálně, nicméně retrospektivní dlouhodobý pohled ukazuje, že dlouhodobá léčba GS snížila riziko endoprotézy,“ říká prof. Pavelka.


Doporučení pro praxi při použití GS

Dosavadní data o účinnosti GS existují pouze pro kolenní klouby, proto je vhodným pacientem pro tuto terapii právě pacient s OA kolenního kloubu (ve 2. a 3. stadiu onemocnění). Pacient by měl mít bolest převažující počet dní v měsíci a takovou, na niž nezabrala léčba paracetamolem a fyzikální terapie. Původní představy, podporované i ekonomickými ukazateli, propagovaly cyklické podávání GS (dvě série 2–3 měsíce ročně), avšak dlouhodobé studie potvrdily chorobu modifikující vliv při kontinuálním podávání. Léčba by však měla být vysoce individualizovaná.

Často diskutovanou otázkou je podle prof. Pavelky, zda volit lék, či dietetikum. Vedle přípravků, které jsou v ČR registrovány jako léky, je zde i celá řada dietetik. „Vzhledem k tomu, že dietetické přípravky často neuvádějí registrované množství účinné látky atd., dávám jednoznačně přednost přípravkům registrovaným jako lék. Například jde‑li o chondroitin sulfát, studie GAIT a LEGS potvrdily účinnost potenciální kombinace glukosaminu a chondroitin sulfátu. Samozřejmě nejde o samospásnou léčbu, terapie by měla být kombinována s režimovými opatřeními, rehabilitací či fyzikální terapií. Při vzplanutí bolesti je pak vhodná krátkodobá léčba NSA, analgetiky nebo lokální aplikace glukokortikoidů,“ popisuje prof. Pavelka, podle něhož však ani od léčby GS nelze očekávat zázraky. „Je ale zřejmé, že GS snižuje bolest a zlepšuje funkci v rozsahu 30–50 procent, a to bez rizika nežádoucích účinků,“ dodává. Jak vysvětlil, navzdory pokroku v medicíně se zatím nedaří odhalit nové léčebné postupy, které by onemocnění řešily. Problémem je, že OA postihuje celý kloub a diskuse se vede o potenciálních cílech terapie. Některé léky se snaží ovlivnit přímo metabolismus chrupavky, jiné cílí na zánět nebo se zabývají problematikou kosti. „První problém je identifikovat nejvhodnější cíl léčby, bohužel většina postupů zatím selhává. Hodně se diskutuje i využití kmenových buněk, a i když je snaha obnovit nebo nahradit defektní chrupavku v posledních dvaceti letech obrovská, zatím selhává,“ popisuje prof. Pavelka a připomíná i používané chirurgické metody k záchraně chrupavky. K těm starším možnostem patří abraze a aktuálně pak celá řada transplantačních metod.

Podle doporučení Evropské společnosti pro klinické a ekonomické aspekty osteoporózy a artrózy (ESCEO) patří k základním principům léčby kombinace léčebných modalit, včetně nefarmakologické a farmakologické léčby. Každý pacient by měl být tedy nejprve odeslán k fyzioterapeutovi, který mu doporučí individuální plán. Až ve druhém kroku by mělo být doporučeno podávání NSA. Zde se ale upozorňuje na jejich toxicitu, zejména gastrointestinální, a nyní je stále častější i otázka kardiovaskulární bezpečnosti. Jak totiž studie ukazují, nesteroidní antirevmatika nejsou vhodným lékem pro pacienty s artrózou trpící kardiovaskulárními problémy. Pokud mají být NSA používána, tak jen krátkodobě a u cílených pacientů. Ve třetím kroku léčby je oblíbeným přípravkem tramadol, s jehož léčbou však může mít část pacientů problémy. Při přetrvávání bolestí se ve čtvrtém kroku přistupuje k chirurgické léčbě pomocí endoprotézy.

„Zatím nemáme jednoznačný důkaz, že by některý z léků měl strukturu modifikující efekt, i když určitá evidence u skupiny SYSADOA existuje. Studií s glukosamin sulfátem byla provedena celá řada, včetně metaanalýz. I když jsou některé negativní, zdá se, že většina potvrzuje fakt, že GS u nemocných s OA signifikantně oproti placebu snižuje bolest a ztuhlost, a je tedy účinným lékem OA. Velikost účinku je třeba hodnotit jako menší až střední, některé studie naznačují, že efekt je lepší u pacientů s iniciálně vyšší bolestí. Je pravděpodobné, že GS je účinnější než přípravky obsahující glukosamin hydrochlorid, je však potřeba dalších studií,“ shrnuje prof. Pavelka s tím, že strukturu modifikující efekt GS byl potvrzen ve dvou významných studiích. Tím nejdůležitějším přínosem v případě GS je fakt, že se jedná o léčbu absolutně bezpečnou, ve většině studií nebyl výskyt NÚ vyšší než po placebu. Nové studie ukazují, že užitečná může být i kombinace GS s chondroitin sulfátem, v jedné ze studií byl efekt této léčby dokonce srovnatelný s NSA.


Co vše může signalizovat bolest zad?

Praktický lékař se ve své ordinaci setkává s bolestí zad velmi často. Jak poznat pacienty se spondylartritidou a kdy tyto pacienty odeslat k revmatologovi? Na tyto otázky ve své přenášce Zánětlivá bolest zad jako časný příznak spondylartritid odpovídala MUDr. Eva Lokočová ze III. interní kliniky nefrologie, revmatologie a endokrinologie FN Olomouc. Jak uvádí, i v případě bolesti zad se může jednak o bolest akutní nebo chronickou. Akutní bolest bývá převážně způsobena mechanickou příčinou (97 %), v malém počtu případů se ale může jednat i o nemechanické páteřní příčiny, ankylozující spondylitidu nebo postižení vnitřních orgánů. I chronická bolest zad je ve více než 90 procentech způsobena mechanickou příčinou, ankylozující spondylitida a skupina spondylartritid jsou příčinou bolesti u pěti procent pacientů.

Do skupiny spondylartritid (SpA), které mají společný genetický základ a společné nebo různě se překrývající klinické příznaky, patří kromě ankylozující spondylitidy (AS) i juvenilní SpA, artritida u nespecifických střevních zánětů, reaktivní artritida, akutní přední uveitida, psoriatická artritida (PsA) a skupina nediferencovaných SpA.

Základní charakteristikou spondylartritidy zad je chronická bolest zad trvající déle než tři měsíce. Dalším typickým znakem jsou pozvolna nastupující potíže bez vazby na přetížení nebo úraz ještě před 40. rokem věku. Pacientům se většinou uleví při rozcvičení, naopak v klidu se potíže zhoršují. Typické jsou bolesti zejména v druhé polovině noci. K pacienty popisovaným nejčastějším příznakům patří:

  • bolest v oblasti kříže a dolní části zad (tupá bolest),
  • bolest hýždí (vystřelující na zadní povrch kyčle),
  • ztuhlost dolní části zad (maximum ráno, minimálně 30 minut, úleva po rozcvičení),
  • bolest hrudníku (zhoršení při kašli, kýchání).

Do skupiny periferních SpA patří např. artritida periferních kloubů, nejčastěji kolen, kotníků, drobných kloubů na ruce nebo noze, postiženy bývají i šlachy (typicky Achillova šlacha). K mimokloubním příznakům patří postižení GIT, kůže a očí. Typická je také pozitivní rodinná anamnéza.

Pro SpA je také vedle typické bolesti zad charakteristická i pozitivita HLA‑B27, zvýšená hodnota FW, CRP a dobrá odpověď na léčbu NSA. Spondylartritidy lze rozdělit na dvě základní skupiny, jednou je SpA s převahou axiálního postižení (ankylozující spondylitida), ve druhé převažuje postižení periferní (např. PsA, artritida u idiopatických střevních zánětů, reaktivní artritida).

Jak MUDr. Lokočová připomíná, aktivní neléčená AS vede k těžkým deformitám a výraznému omezení pacienta. Proto je snahou ovlivnit první stadium onemocnění. Alarmující je však průměrná doba stanovení diagnózy od objevení se prvních příznaků, která je v ČR delší než devět let. „Toto zpoždění diagnózy, a tedy i léčby AS může vést k velkým obtížím. Bylo prokázáno, že po deseti letech aktivního neléčeného onemocnění bylo 60 procent pacientů určitým způsobem invalidizováno a 34 procent potřebovalo pomoc druhé osoby. Vzhledem k tomu, že se jedná převážně o mladé pacienty, jsou zdravotní i sociální důsledky tohoto onemocnění značné. Je přitom zřejmé, že odpověď na léčbu je lepší při krátkém trvání onemocnění,“ upozorňuje MUDr. Lokočová.

U dříve používaných Newyorských klasifikačních kritérií (2009) bylo pro diagnózu AS nutné splnění alespoň jednoho z následujících klinických kritérií:

  • bolest dolní části zad trvající nejméně tři měsíce, zánětlivého typu,
  • omezení pohyblivosti páteře ve frontální a sagitální rovině,
  • snížení pohyblivosti hrudníku, a jednoho radiologického kritéria:
  • oboustranná sakroileitida ≥ 2. stupně,
  • jednostranná sakroileitida ≥ 3. stupně.

„Pokud již vidíme známky onemocnění na rentgenovém snímku, znamená to ireverzibilní změny, které nemůžeme vrátit zpět. Dnes se však snažíme diagnostiku i léčbu cílit na tzv. non‑radiografické období, tedy takové, kdy změny ještě nejsou zobrazitelné na běžném RTG, ale jsou zřejmé na magnetické rezonanci. Právě v tomto stadiu má léčba nejlepší efekt a lze předcházet ireverzibilnímu poškození,“ popisuje MUDr. Lokočová s tím, že podle aktuální klasifikace postačuje pro stanovení diagnózy AS buď pozitivita antigenu HLA‑B27 a k tomu alespoň dva z následujících příznaků:

  • zánětlivá bolest zad,
  • nespecifický střevní zánět,
  • artritida,
  • entezitida,
  • daktylitida,
  • uveitida,
  • zvýšené CRP,
  • rodinná anamnéza,
  • SpA,
  • psoriáza.

Druhou možností potvrzení diagnózy je sakroileitida potvrzená zobrazovacími metodami a minimálně jeden z příznaků SpA. I když žádný z laboratorních testů prováděných u SpA není diagnostický, důležitá je pozitivní přítomnost antigenu HLA‑B27, ačkoli ani tato pozitivita ještě neznamená potvrzenou AS. Další možností je vyšetření zánětlivých markerů, které korelují s aktivitou onemocnění, stoupají v reakci na zánět a mohou být spojeny se strukturálními změnami páteře souvisejícími se SpA.


Kdy odeslat pacienta k revmatologovi?

Pro praktického lékaře je vodítkem, aby měl pacient klinické příznaky onemocnění (minimálně tři měsíce bolesti), byl mladší 40 let a zároveň měl buď pozitivní HLA‑B27, nebo splňoval charakteristiky zánětlivé bolesti zad, tedy ranní ztuhlost, bolest v noci a časně ráno a zlepšení stavu po cvičení. Praktický lékař může provést i zobrazovací vyšetření, ale pro odeslání k revmatologovi není nezbytné.

Základem terapie SpA je nefarmakologická léčba. Nutné je každodenní domácí cvičení a vhodné jsou i skupinové programy pod vedením fyzioterapeutů, např. u pacientů s Bechtěrevovou chorobou. Přínosná je i lázeňská léčba a nezbytná je permanentní edukace pacientů. „Z farmakologické léčby jsou první volbou NSA. U aktivního onemocnění se doporučuje jejich kontinuální užívání v plné terapeutické dávce, u stabilizovaných pacientů pouze při obtížích. U rizikových pacientů je doporučen gastroprotektivní princip kombinace s inhibitorem protonové pumpy, popřípadě užít koxiby. U pacientů po kardiovaskulární příhodě užívání NSA 3–6 měsíců po ní nedoporučujeme,“ popisuje MUDr. Lokočová.

U periferních forem onemocnění jsou k léčbě využívána chorobu modifikující léčiva, např. sulfasalazin. Glukokortikoidy u AS indikovány nejsou. Provedené studie neprokázaly žádný efekt léčby, a to ani ve vztahu k ovlivnění strukturální progrese, naopak tito pacienti jsou více ohroženi rozvojem osteoporózy, jejíž riziko glukokortikoidy potencují. Jsou‑li NSA (nutno vyzkoušet alespoň dva přípravky) podávané po dobu čtyř týdnů bez efektu a přetrvává‑li klinická aktivita onemocnění, je indikováno zahájení biologické léčby. Zde jsou využívány inhibitory TNFα a blokátory IL‑17. Pacienty s těžkými funkčními dopady (bolesti a omezená funkce kyčlí) lze předat do péče ortopedů a přistupuje se k totální endoprotéze, v případě pokročilých změn na páteři lze volit korekční osteotomii.

Jak MUDr. Lokočová shrnula, axiální spondylartritida patří mezi chronická zánětlivá onemocnění, která se ve svých počátcích týkají zejména mladých dospělých. Dlouholeté trvání choroby je spojeno s rizikem obtížně ovlivnitelných strukturálních změn, které mají negativní dopady na běžný život pacientů. Proto časné stanovení diagnózy dává nejen lepší šanci na úspěch léčby, ale zejména na snížení rizika vzniku ireverzibilních poškození.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky