Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Středa 23. září 2020 | Svátek má Berta
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Naši lidé předvedli neskutečný výkon

TK MZČR k pandemii COVID-19. Foto: MZČR

Naši lidé předvedli neskutečný výkon

Medical Tribune 11/2020
17.06.2020 19:52
Zdroj: MT
Autor: Lucie Ondřichová
„Situace spojená s epidemií COVID-19 byla samozřejmě extrémní, ale pokud jde o naši zodpovědnost, nebyla výjimečná,“ říká o uplynulém období v rozhovoru pro MT ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

Jak jste se vyrovnával se zodpovědností, kterou jste reálně měl? Váš tým tvořil modely, na jejichž základě politici přijímali opatření s obrovskými důsledky pro společnost, tyto modely však už z podstaty věci nemohly být přesné a nad jejich interpretací jste neměl kontrolu…

V principu nešlo o jiný typ odpovědnosti, než jakou mám běžně. Ale bylo to hodně silnější, intenzivnější. Na ÚZIS trvale sbíráme a analyzujeme data, která rozhodují o dostupnosti léčby pro poměrně velké skupiny těžce nemocných lidí. Situace spojená s epidemií byla samozřejmě extrémní, ale pokud jde o naši zodpovědnost, nebyla výjimečná. Rád bych ale rozporoval váš předpoklad, že jsme něco vydali a pak jen bezmocně sledovali, co se s tím děje. Naše modely jsme prezentovali ústřední epidemiologické komisi ministerstva zdravotnictví, která je pro nastavení protiepidemických opatření klíčová. Interpretační diskuse kolem těchto dat běžela i jinde a denně se na ní podílelo kolem stovky lidí. Navíc se každý může přesvědčit, že od první chvíle, kdy jsem byl donucen s tím jít do médií, jsem před nějakou nadhodnocenou interpretací těchto prediktivních modelů varoval. Jestli je něco na celé datové agendě, kterou se v souvislosti s epidemií COVID-19 podařilo vybudovat, nejslabší, tak právě ony. A je úplně jedno, že vycházely dobře.

V čem vidíte jejich slabost?

Například v tom, že predikovaly počet diagnostikovaných pozitivních lidí. Ve skutečnosti to hlavní, na co by se měl člověk zaměřit, je celkový počet nakažených. Prediktivní modely jsou smysluplná krátkodobá pomůcka, ale dlouhodobá strategie musí být postavena na tom, že systém je schopen v reálném čase zachytávat ohniska a navádět na ně někoho, kdo s nimi umí něco udělat. To je právě ten obrovský rozdíl například mezi onkologií nebo diabetem a touto nakažlivou nemocí. V onkologii máme šanci dostat do registru data skoro od všech lidí se zhoubným nádorem a vidíme tedy celý obrázek. Tady vidíme jenom to, co se podaří testem odhalit. Nemůžeme každý den provést deset miliónů PCR testů, a i kdybychom je provedli, za chvíli může být situace zcela jiná.

Co z toho, co na ÚZIS během epidemie vzniklo, by mělo přetrvat i do budoucnosti?

Všechno. Nadstavba nad ISIN (Informačním systémem infekčních nemocí), která umožňuje lepší podchycení dat z laboratoří, systém elektronických žádanek spojující centrum s jakoukoli ordinací, sběr dat z nemocnic o možnosti hospitalizace pacienta na JIP a nad tím tzv. „dispečink“, což je vlastně systém, který v reálném čase hodnotí lůžkové a personální kapacity vysoce intenzivní péče. Všechny tyto i další věci přežijí dál a mají smysl. Během léta bychom je rádi dotáhli a dobudovali, aby mimo jiné měly v pořádku i dokumentaci.

Kdy bude možné vyhodnotit, co se kvůli epidemii stalo se zbytkem zdravotnictví? Jakou latenci pro tuto analýzu mají data plátců a data z registrů? Budou na popis tohoto problému stačit data pojišťoven a stávají registry?

Pokud jde o lůžkovou péči, tak bude stačit národní registr hospitalizací a národní registr hrazených zdravotních služeb. První spíše screeningový popis, co se stalo, bude v druhé polovině června. Ten ještě samozřejmě bude trpět nedohlášeností, takže řekněme, že jeho výpovědní hodnota bude tak osmdesát procent. Tato data se hlásí po kvartálech a vždy s tříměsíčním zpožděním. Když chci hodnotit březen nebo duben, tak musím počkat do konce července. Pak ale budeme vidět všechno, i ambulantní segment.

Sdělovat váš odhad již nyní by bylo z hlediska analytika dat neprofesionální?

To právě vůbec nejde. To není otázka profesionality. Já opravdu rád sděluji odhady, když tuším, ale já opravdu netuším. Zprávy, které slýchám, jsou ode zdi ke zdi. Od toho, že změna byla minimální po líčení obrovského propadu. Dostala se ke mně informace, že došlo ke 40% úbytku preventivních vyšetření v onkologii. To mě ale nevyděsilo, protože bych očekával i větší číslo. Musíme prostě počkat, až se data dohlásí, a pak uvidíme. Zaznamenal jsem také řadu spekulací na téma, že tím, že nějaká péče neprobíhala, tak se vlastně ukáže, že je zbytná. Myslím si, že jako zbytné se možná ukáže řada interakcí pacientů se zdravotnickým systémem. Lidé budou méně často chodit do ambulantního segmentu. Může to logisticky systém pročistit. To, že poklesnou nějaké výkony, ale nemusí znamenat, že se nic neděje. Asi méně lidí než obvykle šlo k dermatologovi si nechat si vyříznout znaménko. Za pár měsíců se jim ze znaménka vyvine něco mnohem horšího.

Vzrostla v České republice během epidemie COVID-19 celková mortalita v porovnání se srovnatelným obdobím loňského roku? Co se o tom dá odhadnout nyní, a kdy to budeme vědět jistě?

Bavíme-li se o celkové mortalitě, což je populační ukazatel, tak nakódování dat bude mít nějakou brzdnou dráhu. Ta bude trvat přibližně do srpna, září. Už teď vidíme velmi hrubá data, kde nezkoumáme příčiny zemřelých, ale celkovou mortalitu za první kvartál. V žádném případě to nevypadá, že by narostla. Ve srovnání s pětiletým obdobím zpátky se dokonce zdá, že je nižší, ale to se musí dokódovat. Bavíme-li se o mortalitě ve vztahu ke COVID-19, tak tam asi ani nemá cenu očekávat příliš. Počet zemřelých, kteří byli COVID pozitivní, je u nás naštěstí tak malý, že to neumožňuje žádnou detailní analýzu.

Celkovou mortalitu mohla ovlivnit celá řada faktorů. Některé jsou jasné hned. Například během epidemie bylo méně smrtelných úrazů, už jen proto, že silnice byly prázdné. Dopad některých se projeví s odstupem, třeba již zmíněný propad výkonů onkologické prevence….

Nemyslím, že se na mortalitě projeví právě propad v onkologické prevenci. I kdyby byl propad významnější, dožene se a trvalé důsledky to mít nebude. Nicméně by bylo perfektní, kdyby tato situace vedla k vyššímu zájmu o onkologickou prevenci, stále v tom máme značné rezervy. Pokrytí v mamárním screeningu je něco málo přes šedesát procent, mohlo by být přes osmdesát procent, a tak bych mohl pokračovat. Za to COVID asi nemůže. Lidé, kteří na prevenci chtějí jít, na ni půjdou a pokles se dožene. Špatné by bylo, kdyby se období útlumu protáhlo na dlouhou dobu, a to se naštěstí nestalo.

Jednu z cíleně sledovaných skupin pochopitelně představovali zdravotníci. Co se ukázalo na podrobnější analýze dat o pozitivitě na COVID-19 u lékařů a sester?

Hodně lékařů přijelo s nákazou ze zahraničí, a tedy šlo o import. To je objektivní fakt. Počty nakažených u nich rostly v prvních dvou třech týdnech a pak se zastavily. Teď jsme na dvou stovkách diagnostikovaných pozitivních lékařů a už to příliš neroste. Z nich je osmnáct procent s prokázanou nákazou při výkonu povolání, z nich relativně malý podíl představují ambulantní lékaři. U sester fenomén importu nebyl tak výrazný. Pozitivně testovaných jich je přes čtyři sta. Podíl prokazatelně nakažených při výkonu povolání je u nich větší než u lékařů, přes třicet procent. Když si vezmeme celkové počty lékařů a sester v českém zdravotnictví, tak to ale není nějaký alarmující zásah.

Bylo třeba systém sběru dat modifikovat, aby se přizpůsobil změně z plošného přístupu k rychlé reakci na lokální ohniska?

Skoro v ničem. Způsob sběru dat je stále velmi podobný, i když charakter výskytu onemocnění je jiný. Za polovinou března jsme diagnostikovali denně stovky případů, které byly rozptýlené po celém území a opravdu se to jevilo jako celorepubliková věc. Nyní diagnostikujeme desítky případů, a to pouze v omezených lokalitách. Parametry sběru informací jsou v zásadě stejné, jenom při sledování lokálních ohnisek se více soustřeďujeme na ta místa, kde se něco děje. Systém musí být schopen přesně říci v reálném čase, kde ten člověk byl diagnostikován, kým byl diagnostikován, kde bydlí, abychom ho dokázali přiřadit do příslušné geografické oblasti a celou řadu dalších parametrů.

Do jaké míry jsou data o počtu pozitivních a mrtvých při pandemii porovnatelná mezi jednotlivými státy?

Téměř vůbec. Existuje tisíce důvodů, proč je to nesrovnatelné. V různých státech se porovnávají různé fáze epidemie a různé testovací strategie. Roli hrají ukazatele jako hustota obyvatelstva a jeho demografie. Ke srovnatelnosti dospějeme, ale bude to chtít pořádné zpracování, doplnění, standardizaci. Bude to trvat.

Třeba Rusko hlásí nebývale nízkou úmrtnost…

Nemůžou ji mít ještě dokódovanou. Nevím, proč ji hlásí, když ji nemůžou mít uzavřenou. To chce vždycky nějaké tři, čtyři měsíce retrospektivního pohledu. Dost často slýchám, že daný stát korigoval zásadně své statistiky o úmrtí a těch je najednou více. To ale neznamená, že je korigoval, to je, že je neměl dohlášené.

Co bylo prvním číslem, na které jste v tom rizikové období ráno díval?
Číslovka na budíku, konkrétně 2:40.

To samo o sobě budí odpor…

Ano, ale dokázal jsem vstát. Bezprostředně po probuzení stahuji sadu reportů z půlnoci a dívám se, jestli některý parametr nějak nápadně nevybočuje. Dívám se na počty pozitivně diagnostikovaných po regionech. Připouštím přitom, že to rozhodně není číslo, které je nějakým sofistikovaným markerem. Dívám se na celkový počet testů a potom sleduji dílčí charakteristiky, které nejsou jen číslem z jednoho dne, ale zachycují dlouhodobější trend. Zaměřuji se na to, jestli v nějakém regionu v delším horizontu nenarůstá počet pozitivně diagnostikovaných, byť by to byla třeba kvantitativně malá čísla. Snažím se posoudit, jestli ti nově zachycení jsou dispergováni jako kdyby neměli spolu nic společného. To je mnohem rizikovější situace, než když jsou pozitivní jedinci podchyceni v jednom konkrétním místě a něco je evidentně spojuje.

Epidemie COVID-19 zafungovala i jako školení ve statistice pro nejširší veřejnost. Novináři nyní běžně pracují s termíny jako senzitivita a specificita testu, smrtnost a úmrtnost. Kde nejčastěji chybují?

Já si nemyslím, že by vysloveně někdo chyboval, ale jednotlivé pojmy se za sebe často zaměňují. Začíná to tím, že počet zachycených pozitivních pacientů rozhodně není počet nakažených. Pak samozřejmě letalita není totéž, co mortalita, což u infekčních chorob má samozřejmě poměrně velký význam. Specificita a senzitivita testů bývají do značné míry interpretovány jako nějaké zázračné vlastnosti, které ten test musí mít a vytvářejí se v tomto smyslu nějaké žebříčky medailových pozic. Ve skutečnosti jsou to komplementární charakteristiky a neexistuje diagnostický test, který by je měl na sto procentech. Obecně je velmi málo v mediálním prostoru zvykem konkrétní hodnotu prezentovat jako interval. Lidé chtějí slyšet, že bylo naměřeno 14,84 procent něčeho. Když jim člověk řekne, že je to zhruba od 4 do 28 procent, protože velikost vzorku je velmi malá, tak si najdou násilně střed, nebo si vezmou to horší, tedy těch dvacet osm. Práce s nejistotou není zažitá, a když se někdo k nejistotě přizná, je to vnímáno jako selhání. Přitom je to vlastně férový přístup.

Takže je tedy nevděčné říci, že nevím?

Jenomže ono tím právě neříkám, že nevím. Když použiji interval, tak říkám, že vím. Vím, že daný faktor v naší zemi může být od nula procent do 5,4 procenta. A hned se někdo zeptá: A co tam dělá ta nula? Odpověď zní: Ona tam patří, to je intervalový odhad a ten nevylučuje nulu. Variabilita, není prezentována jako něco přirozeného, ale jako chyba.

ÚZIS měl velký podíl na studii kolektivní imunity SARS-CoV-2-CZ-Preval. Její kritici říkají, že vlastně nic nepřinesla, respektive že jen potvrdila, co už se vědělo. Co tedy přinesla?

Nejsem si úplně jistý tím, zda se něco stoprocentně vědělo. Jsem na tato prohlášení už trochu alergický. Zpětné modelování nepatří úplně k tomu, co bychom chtěli propagovat. Studie samozřejmě principiálně nemohla odhalit nějaký vysoký podíl séropozitivity, a to i z toho důvodu, že v naší republice byla poměrně restriktivní epidemiologická opatření zavedena velmi rychle. Ano, i v těch nejvíc zasažených lokalitách byl počet pozitivně diagnostikovaných nízký, takže to přímo ukazovalo, že tady nemůže být žádná masivní séropozitivita. To dnes potvrzuje Rakousko, Německo a všichni další. A to je přece smysl těch studií, aby se prokázalo, že ty věci jsou v Evropě podobné, nebo nejsou podobné. Dalším pozitivem plošné studie je, že jsme připravili základ k tomu, abychom mohli v budoucnosti na daleko menším vzorku, ale cíleněji a na náhodně vybraném vzorku oslovit respondenty k nějakému retestu. Budeme znát jejich výsledky z prvního běhu studie, tak takový „návrat do té samé řeky“ má svou hodnotu. Ti lidé již podepsali informovaný souhlas k tomu, abychom je kontaktovali. Dalším přínosem bude kvantitativní analýza, která proběhne na venózní krvi na obrovské kohortě v Olomoucku. Ta v podstatě udělá tečku za těmi populačními odhady. SARS-CoV-2-CZ-Preval nebyla studie, která měla za cíl přinést nějakou zdrcující nebo šokující informaci. Byl to screening, který chtěl intervalově odhadnout séropozitivitu v české populaci, to je celé.

Zarážející bylo, jak rychle se to podařilo zorganizovat…

Muselo to tak být, protože čas běžel velmi rychle. I tak jsme byli pozadu o řadu dnů po potenciálním vrcholu epidemie. Jasně, nadělala se při tom spousta chyb. Celkově jsem ale rád, že to dopadlo, tak jak to dopadlo a poučil jsem se.

Překvapením byl třeba zájem seniorů o vstup do studie. Ti v jednu chvíli vytvořili skutečnou masu, a to ne úplně pozitivně naladěnou…

Ano, ale to bylo těžké předjímat. Vycházeli jsme z toho, že žijeme v zemi, kde seniory musíme přemlouvat, aby se nechali očkovat proti chřipce nebo pneumokokům. Tady se nám najednou nashromáždily davy lidí s tím, že se nechají otestovat. My jsme přitom měli obavy z opaku, vážně jsme se zabývali tím, co budeme dělat, když lidi nepřijdou. Člověk už je teď poučen, že reakce společnosti umí být i taková. Dále si myslím, že výzkum se nedá dělat v přímém přenosu. Je to chyba, kterou nebudu už nikdy v životě opakovat. Ten tlak médií byl obrovský, a ne vždy ku prospěchu věci.

Co říkáte na tvrzení, že profesor Dušek má spoustu neveřejných dat o průběhu epidemie COVID-19, ale nechává si je pro sebe a není ochoten je poskytnout ani akademickým institucím?

Ano, toto se prý říká. Mně to ale nikdo do očí neřekl. Je to nepochopení faktu, že nějak uzurpovat si mohu jen ta data, která jsou moje. Data o pandemii jsou ale výhradně pod správou ministerstva zdravotnictví a sekce hlavního hygienika. ÚZIS je pouze provozovatel těchto databází, není jejich správce. To znamená, že pokud hlavní hygienik nebo jeho sekce rozhodne, že se mají nějaká data uvolnit, tak se uvolní. Tak jednoduché to je. Takových žádosti chodí spousta a běžně se jim vyhovuje. Jsou publikovány velmi objemné otevřené datové sady, běží spolupráce s experty na modelování z několika akademických institucí.

Agenda spojená s COVID-19 zabrala většinu kapacity ÚZIS. Kde běžná práce kvůli tomuto náporu stojí a dělá vám to starost?

I během epidemie se nám podařilo klíčové věci udržet v chodu. Nejvíce si cením toho, že kolegyně a kolegové udrželi sběr dat pro rozjezd DRG. Dík patří i nemocnicím, které se do toho zapojily. V tuto chvíli máme nasbíráno více než loni. Některé projekty ale musely být odloženy a budou mít zpoždění, to se týká například důslednější datové podpory screeningových programů.

Epidemie samozřejmě znamenala obrovskou zátěž, co vám ale přinesla pozitivního?

Pro mě je neuvěřitelně obohacující zkušenost s nasazením kolegů, kteří se na tvorbě datové agendy spojené s epidemií podíleli, ať už v brněnském Institutu biostatistiky a analýz nebo tady na ÚZIS. To je neuvěřitelná parta lidí. Tvrdých, schopných a ochotných se obětovat. To se nedá koupit. Předvedli naprosto neskutečný výkon, a to pod velkým stresem. Co bychom za normálních okolností vyvíjeli tři roky, vzniklo za čtyři týdny. Kdybych kolem sebe tento tým neměl, tak jsem se třetí den někde schoval a nikdo by mě nedonutil vylézt.

Někdy to ale zvenku vypadá, že ÚZIS je Dušek. Přece jste trochu personifikací analýzy zdravotnických dat…

Jestli to tak vypadá, tak mě to mrzí a je to špatně. Důvodem mohou být dvě věci. První z nich je, že velké části kolegů není příjemné vystupovat v médiích. Velmi často jsem je k tomu vybízel, ale nakonec to stejně dopadlo tak, že mám jít já. A někdy bylo předstoupit před novináře opravdu tak nepříjemné, že jsem tomu své lidi vystavovat ani nechtěl. Druhá věc je přednášení na konferencích, což je samostatná disciplína. Řadě kolegů spíše vyhovuje počítat a psát a nikam nejezdit. Tady ale absolutně platí zelená. Kdo chce přednášet, tak přednáší.

Cítil jste podporu od vedení ministerstva?

Cítil. A opravdu velikou. Kdo mě zná, ví, že bych to neřekl, kdyby to tak nebylo. Nemám potřebu někomu pochlebovat. Ministr zdravotnictví ale celý systém opravdu vytvářel s námi. Sedával na téhle židli často i v pět hodin ráno a promítali jsme si tady, co s tím uděláme. Neustále komunikoval o datech, která přicházela. Byl pod obrovským tlakem, který si neumí nikdo představit, a nevzdal to.

Jak byste vlastně popsal svůj pocit z toho, co se na ÚZIS za několik málo týdnů podařilo vytvořit?

Neříkám, že z toho nemám nějaké pocity, ale nedokážu je nyní ještě předat a popsat. V době, kdy se to děje, tak si člověk říká, že prožívá něco velkého, že mu vzniká pod rukama něco, co normálně nemůže dokázat. Pětkrát jsem byl v situaci, kdy jsem si řekl: „Teď se to celé zřítilo, je konec, tohle nemáme šanci zvládnout“. A ono se to nějak do rána vyřešilo. Chtěl bych takovou zkušenost nějak zobecnit, ale nejsem toho schopen.

Není za tím prostě normální únava?

Ne, není. Rád čtu historické dokumenty a romány, baví mě přemýšlet, co tak museli prožívat lidé, kteří byli v nějaké extrémní situaci. Hrozně to člověka osvobozuje, může si říci: Oni zažili něco takového a ty tady kňučíš. Dost často z těch výpovědí veteránů nebo legionářů vyplývá, že mezní zkušenost je nepřenosná. Vůbec nechci srovnávat to, že jsme tady čtyři týdny vyvíjeli software se skutečným hrdinstvím, to opravdu ne. Ale cítím, že mám za sebou nějaký hluboký prožitek, který neumím sdílet s těmi, kteří v tom nebyli s námi.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky