Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 06. červenec 2020 | Dnes je Státní svátek
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Warfarin v ordinaci praktického lékaře

Warfarin v ordinaci praktického lékaře

Medical Tribune 11/2020
22.06.2020 13:34
Zdroj: MT
Autor: red

Každá krize je zároveň příležitostí. Platí to i pro epidemii COVID‑19. V reakci na ni vznikla celá řada projektů, které mají potenciál přetrvat do budoucna. Příkladem je platforma pro distanční vzdělávání Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP e‑konference.online. Jeden z jejích květnových webinářů byl věnován antikoagulační léčbě warfarinem v primární péči. Během akce bylo online připojeno přes tisíc lékařů, další mají možnost zhlédnout program ze záznamu.


Warfarin nepochybně patří mezi léky, které prokazatelně zachraňují životy. Je však nutné k němu přistupovat s velkým respektem. Většina takto léčených nemocných je v péči praktických lékařů. I proto Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP s podporou společnosti PRO.MED.CS připravila webinář zaměřený na nejrůznější otázky spojené s antikoagulační léčbou warfarinem. S úvodním, obecněji koncipovaným sdělením zde vystoupil doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc., z Trombotického centra Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Ten nejprve vymezil, jak široký je v současnosti prostor pro antikoagulační terapii: „Každý rok v Evropě umírá na 550 000 lidí na nějakou formu tromboembolismu, mezi nimi je velké množství mladých jedinců. Kromě jiného to znamená obrovskou ekonomickou zátěž. Jen incidence hluboké žilní trombózy se v České republice odhaduje na 25 000 takto postižených pacientů za rok, incidence plicní embolie pak na 12 000 až 16 000 nemocných.“

Další velkou oblast pro využití antikoagulancií představuje prevence CMP u nemocných s fibrilací síní. „Ischemických iktů léčíme zhruba 22 000 ročně. Odhaduje se, že kardioembolizační etiologie se uplatňuje u čtvrtiny z nich. Ukazuje se také, že antikoagulační léčba přispívá k prevenci kognitivních poruch u klinicky němých iktů.“

Nemocných, kteří vyžadují dlouhodobou antikoagulační léčbu, přibývá. Rozšiřují se ale i terapeutické možnosti. V poslední dekádě se k warfarinu přidaly další čtyři léky, souhrnně označované jako nová perorální antikoagulancia – NOAC (i když s postupujícím časem se pro ně stále častěji používá označení přímá perorální antikoagulancia – DOAC). „Warfarin má však stále nejširší spektrum indikací,“ uvedl doc. Kvasnička. Patří sem prevence tromboembolismu v ortopedii, což představuje především stavy po totální endoprotéze, dále pak léčba a prevence rekurence hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Warfarin se předepisuje za účelem prevence iktu u pacientů s fibrilací síní, na rozdíl od NOAC jej lze podávat i při valvulární fibrilaci síní. Uplatňuje se i v sekundární prevenci u ischemické choroby srdeční. Výsadní postavení má u nemocných s mechanickou náhradou chlopně. Jak uvedl doc. Kvasnička, na rozdíl od NOAC je možné warfarin použít i u pacientů se závažnou deteriorací renálních funkcí, tedy s glomerulární filtrací pod 15 ml/min/1,73 m2.

Warfarin je velmi účinným antagonistou vitaminu K1 – tento vitamin je nezbytný pro syntézu funkčních koagulačních faktorů II, VII, IX a X v játrech. „Méně výhodné je, že působí i na vitamin K dependentní inhibitory koagulace, tedy protein C a protein S. To je jeden z důvodu, proč bychom při zahájení warfarinizace měli podávat nízkomolekulární heparin. Tyto dva působky mají velmi krátký poločas, rychle mizejí z oběhu a pokud bychom v této úvodní fázi podávali samotný warfarin, navozovali bychom prokoagulační stav,“ vysvětlil doc. Kvasnička.

Při pečlivém monitorování účinku warfarinu lze individualizovaným dávkováním ovlivňovat intenzitu jeho antikoagulačního účinku. „U warfarinu není dogmatické dávkování jako u NOAC, ale léčbu u každého nemocného upravujeme především na základě INR.“ Cílové terapeutické rozmezí INR je u většiny nemocných 2–3. Individuálně lze vyšší terapeutické rozmezí udržovat u pacientů s vysokým rizikem tromboembolie, což mohou být třeba pacienti se závažnou formou antifosfolipidového syndromu. Zvláštní skupinu tvoří nemocní s mechanickou náhradou srdeční chlopně, u nich by se cílové INR mělo pohybovat v intervalu 2,5–3,5.

Individuální je u warfarinu nejen dávkování, ale i frekvence monitorace. „Velká část nemocných je stabilní, můžeme je monitorovat jednou za měsíc nebo za šest týdnů.“

Ke stanovení INR se stále častěji využívá nevelký přístroj přímo v ordinaci – tzv. point‑of‑care testing. Ten je již běžnou součástí pracovišť praktických lékařů. „Reprodukovatelnost takto získaných výsledků je při porovnání s výsledky z laboratorních analyzátorů velmi dobrá.“

Docent Kvasnička se v této souvislosti zastavil u významu parametru TTR. Označuje se tak podíl času, po který se nemocný nachází v požadovaném terapeutickém rozmezí. „Jde o ukazatel, který nám ukazuje na efektivitu léčby. Pokud je TTR nad 65 procent, je léčba warfarinem stále efektivní a bezpečná.“

Průběh terapie warfarinem ovlivňuje řada faktorů, mimo jiné věk, obezita, dieta a souběžná medikace. „Ze 40 procent pak je metabolizace warfarinu ovlivněna geneticky. Od roku 2007 proto americký regulační úřad FDA doporučuje při dlouhodobé léčbě warfarinem vyšetření polymorfismů CYP2C8 a VKORC1,“ řekl doc. Kvasnička s tím, že výchylka v hodnotě INR by pro lékaře měla být stimulem k tomu, aby pátral po důvodech změny – těmi mohou být například onemocnění jater nebo léčba antibiotiky.

V závěru svého sdělení doc. Kvasnička shrnul důvody, proč i po nástupu NOAC zůstává warfarinu pevné postavení v běžné klinické praxi. „Tento lék představuje perorální antikoagulans s nejširším indikačním spektrem. Lze jej využít i u nemocných s renálním selháním. Z praktického hlediska je pro nás zajímavá snadná prolongace léčby nad 12 měsíců, protože zde není časové omezení úhrady jako u NOAC. Pokud je dodržováno TTR nad hodnotou kolem 65 procent, jde o léčbu bezpečnou a efektivní. Dlouhý poločas u warfarinu zpravidla považujeme za určitý limit, je ale výhodný, pokud nemocný dávku vynechá. Individualizace této léčby může být prohloubena genetickými testy. V případě potřeby existuje možnost potlačení efektu warfarinu, nejrychleji v tomto směru působí podání protrombinového komplexu.“


Trend vede k nepřerušované terapii

Poměrně často lékaři stojí před otázkou, kdy a jak warfarin vysadit, pokud pacient musí podstoupit výkon spojený s rizikem krvácení. Z pohledu kardiologa o tomto tématu hovořil prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., přednosta Kliniky kardiologie IKEM. V jeho specializaci jde o problematiku, kterou řeší denně: „Kardiologové jsou těmi, kdo nejčastěji upravují periprocedurální antikoagulaci. Naším cílem je provést nemocného soutěskou, kde na jedné straně stojí riziko tromboembolismu a na straně druhé riziko krvácení. A někdy touto úžinou proplouváme velmi těsně.“

Volba konkrétního postupu je dána charakterem výkonu, jeho akutností a riziky na straně pacienta. Jak prof. Kautzner uvedl, většina kardiologických výkonů se pohybuje ve středním pásmu rizika krvácení – patří sem implantace kardiostimulátoru nebo ICD, nekoronární angiografie, elektrofyziologická vyšetření nebo katetrizační ablace.

Pro stratifikaci rizika na straně pacienta existuje řada skórovacích systémů. Pro vyhodnocení rizika tromboembolismu Evropská kardiologická společnost doporučuje skóre CHA2DS2‑VASc, pro posouzení krvácení skóre HAS‑BLED. Situaci poněkud komplikuje to, že některé faktory jako hypertenze, mozková příhoda v anamnéze nebo věk jsou těmto skórovacím nástrojům společné, a nemocný s vysokým rizikem tromboembolické příhody tak mívá i vysoké riziko krvácení.

U nemocných antikoagulovaných warfarinem je možné použít jednu ze tří strategií – warfarin ponechat, warfarin prostě vysadit anebo při vysazení warfarinu přistoupit k přemostění nízkomolekulárním heparinem, ať už v profylaktické, nebo terapeutické dávce. Podle prof. Kautznera v čase sílí trend k tomu stále více zákroků provádět bez přerušení warfarinizace. Oporu pro tento postup nyní dávají i data z klinických studií. Jednou z prvních byla studie BRUISE CONTROL, publikovaná v časopise New England Journal of Medicine v roce 2013. Ta potvrdila, že nepřerušení warfarinizace při implantaci ICD nebo kardiostimulátoru nemocného neohrožuje zvýšeným rizikem tromboembolismu a především je bezpečné z hlediska krvácení. Studie zařadila necelých sedm set pacientů. Polovině bylo před implantací přístroje podávání warfarinu přerušeno a nemocní byli převedeni na subkutánní nízkomolekulární heparin. Polovina pacientů v podávání warfarinu pokračovala. Studie byla přerušena předčasně. Důvodem byla skutečnost, že klinicky relevantní hematomy v kapsách implantovaných přístrojů byly na heparinu častější (16 %) ve srovnání s warfarinem (3,5 %, p < 0,001). Střední hodnota INR se přitom pohybovala kolem 2,3 a implantace na warfarinu nebyly provázeny velkými krvácivými příhodami. Vznik hematomu přitom má klinický význam. „Subanalýza ukázala, že pacienti, kteří měli hematomy, vykazovali sedmkrát vyšší riziko infekce. To je dáno tím, že hematom sám o sobě funguje jako živná půda pro patogeny,“ komentoval prof. Kautzner.

Podobná data jsou k dispozici i pro katetrizační ablace při fibrilaci síní. Jde například o studii COMPARE, kde byl nižší výskyt krvácivých i tromboembolických komplikací ve skupině s nepřerušeným warfarinem s terapeutickým INR v porovnání se skupinou s vysazeným warfarinem a přemostěním nízkomolekulárním heparinem. „Tyto ablace představují nejčastější komplexní výkon v kardiologii. Pohybujeme se zde přitom v levé síni, která je tenkostěnná. Je zde nezanedbatelné riziko transseptální punkce. I přesto je dnes již standardem warfarinizaci nepřerušovat.“

Stejný trend je zaznamenatelný i u koronárních intervencí. „I zde metaanalýza osmi klinických studií ukázala, že můžeme warfarinizaci ponechat, zejména pokud používáme radiální přístup, což je dnes již zlatý standard. Většinu výkonů v kardiologii tak lze dnes provést bez přerušení perorální antikoagulační léčby. Periprocedurální přemostění nízkomolekulárním heparinem je namístě jen u těch nemocných, kteří jsou nejrizikovější z hlediska tromboembolismu. Takových pacientů je však relativně málo,“ shrnul prof. Kautzner.


Příjem vitaminu K potravou by měl být hlavně stálý

Problematikou výživy u warfarinizovaných pacientů se v závěru webináře zcela prakticky zabývala dietoložka pražské OB kliniky PhDr. Karolína Hlavatá, Ph.D. Upozornila na některá častá úskalí, která edukaci v této oblasti provázejí: „Většina nemocných užívajících warfarin má komorbidity. Bývají zahrnuti různými pokyny, co by měli dodržovat z hlediska léčby hypertenze, diabetu nebo redukce hmotnosti. Výsledkem může být, že pacient je zcela zmatený a na jakákoli doporučení úplně rezignuje. Druhým extrémem pak je nemocný, který se úzkostlivě snaží vynechat veškeré potraviny, o nichž se dočetl, že obsahují vitamin K. Takoví pacienti jsou pak ohroženi nevyváženým příjmem živin a energie. Vyřazení zeleniny přináší snížený příjem vitaminů, antioxidantů, minerálních látek i vody. Někdy pacient nahrazuje zeleninu ovocem, což vede k nadměrnému přísunu cukru.“

V principu platí, že nemocný léčený warfarinem je ohrožen nedostatkem vitaminu K nebo jeho nadbytkem. „Hlavním projevem nedostatku vitaminu K je zvýšená krvácivost i při malém zranění. Účinek warfarinu se může zvyšovat při náhlém snížení přijmu potravy, i proto u obézních pacientů, kteří hubnou, doporučujeme kontrolu INR po týdnu. Podobně může být efekt warfarinu potencován v důsledku většího příjmu alkoholu nebo střevních onemocnění s narušením mikrobioty.“

Příliš mnoho vitaminu K pak má za následek nedostatečný účinek warfarinu. Přísná restrikce potravin s vyšším obsahem vitaminu K se však dnes již nedoporučuje. „Prokázalo se, že tento přístup k optimalizaci léčby warfarinem nevede. Spíše se zasazujeme o pestrou a vyváženou stravu bez nějakých výkyvů, i pokud jde o množství zeleniny. Zjednodušeně se dá říci, že pacient by neměl jeden den sníst mísu salátu a další čtyři dny vždy jen jednu ředkvičku,“ popsala PhDr. Hlavatá s tím, že je jen několik málo potravin, na které by si nemocný měl dávat pozor.

Nejvyšší obsah vitaminu K má tmavě zelená listová zelenina (špenát, brokolice, kapusta) a listové natě (petrželka, pažitka). Riziková může být kysaná zelenina. Naopak relativně nízký obsah tohoto vitaminu mají rajčata, okurky, papriky nebo kedlubny. Z ovoce jsou na vitamin K bohaté některé fialově zbarvené plody (borůvky a ostružiny).

Mléko a mléčné výrobky jsou řazeny mezi potraviny s nízkým obsahem vitaminu K. U masa je zcela bezpečné vepřové maso, u ostatních druhů záleží na tom, jak bylo zvíře krmeno, pokud zelenou pící, může být obsah vitaminu K zvýšený. Z olejů je lépe upřednostňovat olej slunečnicový. Z nápojů mohou být rizikové bylinné a zelené čaje.

V ordinaci praktického lékaře pochopitelně není čas na to, aby zdravotník s pacientem takto probíral každou potravinu. Jak ale PhDr. Hlavatá upozornila, s tímto problémem mohou pomoci webové stránky www.lecba‑warfarinem. cz, které obsahují celou řadu přehledně uspořádaných informací včetně tabulek.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky