Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Sobota 26. září 2020 | Svátek má Andrea
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Časování intervence rozhoduje o úspěchu

Časování intervence rozhoduje o úspěchu

Medical Tribune 12/2020
14.07.2020 13:17
Zdroj: MT
Autor: čil
Odkládání intervence klíčových kardiovaskulárních rizikových faktorů, jako je hypertenze nebo dyslipidémie, má v praxi řadu důvodů. Na vině mohou být mýty pojící se s věkem pacientů nebo limitace tradičních nástrojů určených k odhadu celkového rizika. Existuje však dostatek důkazů pro to, aby rizikové faktory byly odhalovány a účinně léčeny co nejdříve. Platí, že čím déle intervence trvá, tím víc se její efekt prohlubuje.

Na otázku, proč pacientům, a to i relativně mladým, poskytnout léčbu důležitých kardiovaskulárních rizikových faktorů co nejdříve, odpovídal na virtuálním XVIII. sympoziu arteriální hypertenze: současné klinické trendy prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněl, že za většinou kardiovaskulárních (KV) onemocnění stojí ateroskleróza, která se vyvíjí až pět dekád lidského života. Výjimku pochopitelně tvoří jedinci s geneticky podmíněnými poruchami metabolismu tuků, především familiární hypercholesterolémií (FH), u nichž je aterosklerotický proces významně akcelerován. „Platí však, že určitý stupeň aterosklerotického cévního postižení mají i mladí lidé, a proto není divu, že odborná doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění opakovaně nabádají k tomu, abychom se zaměřovali už na relativně mladé osoby, muže ve věku 40 let a ženy ve věku 50 let, u nichž prevalence a incidence rizikových parametrů není vůbec nízká,“ zdůraznil prof. Vrablík a doplnil, že i s pětiletým odstupem lze za stále platná považovat česká data (Chmelík et al., Vnitř Lék 2015), podle nichž jsou nositeli KV rizika i relativně mladí lidé, u nichž lze navíc detekovat genetické podmínky, které jsou právě v tomto věku rizikové (a na významu ztrácejí až v osmém či devátém decenniu). V souboru přibližně 2 000 pacientů mladšího věku byla u více než 100 osob zjištěna koncentrace LDL cholesterolu vyšší než 5 mmol/l, což opravňuje k podezření na přítomnost FH. Podstatné ale je zjištění, že jenom 44 procent těchto pacientů se suspektní FH bylo léčeno statinem. Podle prof. Vrablíka to může mít řadu důvodů: „Kolem kardiovaskulárního rizika u mužů do 40 let a u žen do 50 let stále přetrvává řada mýtů – například že riziko mladých je vždy nízké, že statiny nemá smysl podávat v kontextu nízkého rizika, že výskyt rizikových faktorů je u mladších jedinců významně nižší než u starších nebo že u mladších není dosažení cílů LDL cholesterolu nutné.“ Je jistě pravda, že mladší člověk není tak rizikový jako starší, na druhou stranu ale neplatí, že člověk mladý je automaticky nerizikový. Podle prof. Vrablíka není pravda ani to, že farmakoterapie by se měla odkládat na později a že lékaři v klinické praxi by měli trvat na tom, že mladší nemocný musí dodržovat režimová opatření, a setrvávat pouze u nich, jakkoli se jen s jejich pomocí nedaří dosáhnout cílových hodnot.

Je ale rovněž nutné připustit, že důvodem odkládání adekvátní intervence může být i nástroj, kterým je KV riziko posuzováno, tedy tabulky SCORE. Ty se, byť s určitou modifikací, objevují i v poslední verzi doporučených postupů pro management dyslipidémií (ESC/EAS 2019). „Jako by naznačovaly, že ve věku 40 let se prostě ještě nic neděje a není možné dosáhnout potřebné rizikovosti pro zvážení farmakoterapie. Úplně to tak ale není. Tabulky SCORE hledí pouze do desetileté budoucnosti a hodnotí pouze fatální cévní příhody. Musíme si ale připomenout, že i jeden významnější rizikový faktor zvyšuje dlouhodobé riziko velmi podstatně. Nemáme příliš mnoho algoritmů či nástrojů pro posouzení rizika dvacetiletého či třicetiletého, ale máme data, která na tato rizika poukazují, například výsledky posledních genetických analýz,“ argumentoval prof. Vrablík. Tyto analýzy byly provedeny na rozsáhlém souboru nemocných (téměř 439 000 účastníků UK Biobank průměrného věku 65 let) a jasně ukázaly, jakým způsobem se uplatňuje zvýšení či snížení hodnot hlavních rizikových faktorů, jako je systolický krevní tlak (TK) a LDL cholesterol během života (Ference BA et al., JAMA 2019). Ti účastníci, kteří díky svému genetickému vybavení žijí celý život s průměrnou hodnotou systolického TK nižší o 10 mm Hg a koncentrací LDL cholesterolu nižší o jeden mmol/l, mají téměř 80% pokles celoživotního rizika pro velkou koronární příhodu a mortalitu z KV příčin.

Z uvedeného vyplývá, že rizikové faktory je nutné odhalovat včas a léčebnou intervenci neodkládat, i kdyby se mělo přikročit k farmakoterapii. Ukazuje se totiž, že čím déle farmakologická intervence trvá, tím více se její efekt prohlubuje (Ference BA, Eur Heart J 2017). Studie ASCOT Legacy, WOSCOPS nebo STENO přinesly poznatky, že pacienti léčení již od začátku účinnějšími antihypertenzivy, hypolipidemiky či antidiabetiky profitují z této léčby v následujících desetiletích mnohem více než pacienti, kterým byla aktivní studijní léčba nabídnuta později (viz grafy 1–3). „Jinými slovy, co se pro nemocné neudělalo hned na začátku, přibližně první čtyři roky až osm let, už není možné později dohnat ani správnou intervencí,“ konstatoval prof. Vrablík.

V souvislosti s mladšími věkovými kategoriemi je důležité připomenout ještě další fakt – intenzita léčby nemusí být maximální, protože i malá modifikace rizikových faktorů trvající dlouhou dobu přináší v primární prevenci užitek (Emberson J et al., Eur Heart J 2004). „Při snižování hypercholesterolémie sice platí, že čím níže, tím lépe, ovšem když budeme intervenovat časně, máme velmi dlouhou dobu na to, aby se intervence uplatnila. Je dobře ověřeno, že i relativně malá změna lipidového profilu trvající dlouho přináší významný benefit pro pacienta,“ připomněl prof. Vrablík a dodal, že v Embersonově práci mělo snížení systolického TK o 14 mm Hg a celkového cholesterolu o pouhých 0,6 mmol/l násobný účinek, který vyústil v téměř 45% snížení rizika KV příhod. Zejména při motivaci pacientů k léčbě se používá pojem cévní věk, který odráží míru zatížení KV rizikovými faktory. Cílem léčebné intervence je přiblížit věk cévní věku skutečnému, biologickému. Právě časná intervence může být nejlepším způsobem, jak toho dosáhnout.

Že ovlivňování krevního tlaku jde ruku v ruce s ovlivňováním krevních lipidů, je zřejmé – asi 85 procent českých hypertoniků má totiž jiný než optimální lipidový profil. „U takových nemocných je třeba zamyslet se nad současnou intervencí obou rizikových faktorů. Saháme‑li k farmakům, a měli bychom k nim opravdu sahat dříve, zvažme simultánní podání antihypertenziv a statinů,“ doporučil prof. Vrablík.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky