Léčba pacienta s diabetem není jen o kontrole glykémie

Problematikou léčby diabetu v ambulantních ordinacích se ve webináři Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP konaném 18. srpna 2020 zabývala MUDr. Miroslava Hudcová. Jak zdůraznila, včasná léčba a komplexní sledování celé řady parametrů mohou pomoci zabránit akutním i chronickým komplikacím tohoto onemocnění. Důležitou součástí úspěšné terapie je i využívání moderních fixních kombinací léčiv, díky nimž se zlepšuje i adherence pacientů k léčbě.

Léčba diabetika v ambulanci zdaleka není jen o kontrole glykémie. Jak ve své přenášce uvedla MUDr. Miroslava Hudcová z Diabetologické a interní ambulance, Poliklinika Chrudim, v roce 2018 bylo z 10,6 milionu obyvatel ČR 940 000 diabetiků, koncem roku dosáhl jejich počet již jednoho milionu. Z toho je 91,7 procenta diabetiků 2. typu. Od roku 1980 narostl počet obyvatel s touto diagnózou 2,5krát. Spolu s tím dochází i k nárůstu počtu komplikací diabetu. K makrovaskulárním komplikacím patří především KV onemocnění, cévní mozková příhoda a ischemická choroba dolních končetin. Z mikrovaskulárních komplikací zmiňme nefropatii, retinopatii a neuropatii.^1,2

„Celkově umírá 80 procent diabetiků 2. typu právě na kardiovaskulární onemocnění. Časná diagnostika diabetu, správně vedená léčba a cílené vyhledávání časných stadií diabetických komplikací jsou hlavním cílem diagnosticko‑terapeutických postupů v diabetologii,“ uvedla MUDr. Hudcová s tím, že předpokladem je fungující síť ordinací praktických lékařů úzce spolupracujících s diabetologickými ordinacemi a s ordinacemi dalších specialistů (kardiolog, chirurg, nefrolog atd.) navzájem.

Komplikace diabetu zvyšují riziko úmrtí na KV onemocnění dvakrát až čtyřikrát. Švédský registr prezentoval v roce 2018 výsledky studie, která sledovala pacienty s diabetem se zaměřením na zvýšenou koncentraci glykovaného hemoglobinu, zvýšený cholesterol, vysoký krevní tlak, albuminurii a kouření. Ukázalo se, že pokud byly všechny sledované parametry dobře ovlivněny k cílovým hodnotám, bylo riziko KV onemocnění prakticky stejné jako u běžné populace.³

Jak MUDr. Hudcová zdůraznila, cílem léčby diabetika je především zabránit akutním komplikacím diabetu, tedy hlavně hyperglykémii a hypoglykémii, a z dlouhodobého hlediska se zaměřit na zabránění chronickým komplikacím nebo snížení jejich výskytu. Součástí léčby diabetika⁴ se tak stává zvládnutí:

• hyperglykémie
• hypertenze
• dyslipidémie
• obezity
• zvýšené tendence k agregaci trombocytů
• screening a terapie akutních a chronických komplikací
• úsilí o realizaci správných režimových návyků – fyzická aktivita, zákaz kouření
• pravidelné vyšetřování dolních končetin

Cílem je dosažení glykémie v žilní plazmě nalačno pod 6,0 mmol/l, HbA_1c pod 45 mmol/mol a hodnoty selfmonitoringu nalačno 4,0–6,0 a postprandiální 5,0–7,5 mmol/l. Jak již bylo prokázáno, snížení glykovaného hemoglobinu o 10 mmol/mol výrazně redukuje chronické komplikace diabetu: makrovaskulární (o 37 %), amputace nebo fatální onemocnění periferních cév (o 43 %), úmrtí spojené s DM (o 21 %), infarkt myokardu (o 14 %) a CMP (o 12 %).

„Pokud diabetika na začátku včas neléčíme k cílovým hodnotám, po deseti letech léčby již léčba ke snížení rizika chronických komplikací nevede. Proto je snaha i u mladších jedinců s dlouhou životní prognózou cílit HbA_1c pod 45 mmol/mol hned na začátku léčby. V případě geriatrických pacientů rozdělujeme diabetiky na dvě skupiny. Do první skupiny patří senioři zdatní, s výbornou výkoností, u nichž se přístup nemusí lišit od postupů pro mladší jednotlivce. Požadovaný HbA_1c by měl být pod 45 mmol/mol. Druhou skupinu tvoří křehcí senioři, tedy ti s chronickým rizikem pádů, zhoršenými kognitivními schopnostmi, psychickou labilitou, s nestabilním stavem KV onemocnění, kteří využívají spolu se zdravotnickými službami i služby sociální nebo domácí péči. V tomto případě cílíme HbA_1c pod 60 mmol/mol a u vysoce rizikových 70 mmol/mol,“ popisuje MUDr. Hudcová.

Farmakoterapie diabetu

Farmakoterapie DM zaznamenala v posledních letech obrovský rozvoj. Základem léčby je vždy metformin, jehož kontraindikace se v čase měnily. Aktuálně se nedoporučuje zahajovat léčba u pacientů s renální insuficiencí při poklesu eGFR pod 1 ml/s/1,73 m² (vysazuje se až při poklesu pod 0,5 ml/s/1,73 m²), kontraindikován je i při chronickém srdečním selhání NYHA III a IV. Vždy je žádoucí, aby byl pacient poučen, např. v případě zhoršené funkce ledvin, stejně tak v případě mimořádné situace, jako je infekce či zvýšená teplota, by měl být metformin včas vysazen.

Zásadním rozvojem prošla zejména skupina perorálních antidiabetik, přičemž každá skupina těchto nových léků má za sebou nejen klinické studie prokazující jejich účinnost na snížení glykémie a glykovaného hemoglobinu, ale také hodnocení prokazující KV bezpečnost, u některých skupin léků dokonce i KV přínos a snížení rizika KV komplikací. Zde se MUDr. Hudcová zaměřila zejména na skupiny farmak, jejichž společným znakem je skutečnost, že nevedou k hypoglykémii, mají prokázaný KV účinek a velmi dobře se dávkují.

Inkretiny jsou přirozené hormony lidského těla (glucagon‑like peptide), které stimulují glukózodependentní sekreci inzulinu a snižují sekreci glukagonu, stimulují centrum sytosti a zpomalují vyprazdňování žaludku. Jsou však odbourávány dipeptidylpeptidázou IV (DPP IV), a to během jedné až dvou minut. Na trhu máme v současné době dva přípravky: gliptiny – perorální inhibitory DPP IV, které jsou velmi snadno dávkovatelné, bezpečné a s minimem nežádoucích účinků. Existuje již množství fixních kombinací s metforminem, což znamená, že gliptiny dnes patří k bezpečným lékům druhé volby hned po metforminu. Druhou skupinou jsou analoga GLP‑1, která jsou zatím v injekční formě, oproti gliptinům stimulují centrum sytosti a zpomalují vyprazdňování žaludku, což má za následek vyšší efekt na redukci hmotnosti. Jak potvrzují výsledky studie LEADER, při podávání liraglutidu v dávce 1,8 mg denně diabetikům s vysokým KV rizikem došlo k významnému snížení KV rizika o 13 procent, snížení rizika úmrtí z KV příčin (o 22 %) a rizika úmrtí ze všech příčin (o 15 %).

Význam a bezpečnost glitazonů (selektivní agonisté receptorů PPRγ) potvrdila studie PROACTIVE 7. Tyto léky cílí na svalové, jaterní a tukové buňky, kde zvyšují citlivost na inzulin. Studie prokázala jejich KV bezpečnost, ale vzhledem k tomu, že mají mírnou tendenci k retenci tekutin, nedoporučuje se jejich podávání u kardiaků s rizikem srdečního selhávání a edémů. „Své postavení určitě mají. Pokud se správně indikují u pacienta s prokázanou inzulinovou rezistencí, mají velmi dobrý a dlouhodobý efekt,“ dodala MUDr. Hudcová.

Nejdiskutovanější skupinou antidiabetik jsou v současné době glifloziny. Tyto blokátory SGLT‑2 zabraňují reabsorpci glukózy z primární moči, mírně snižují krevní tlak i koncentraci kyseliny močové v krvi. Skutečnost, že tyto léky výrazně redukují riziko srdečního selhávání u kardiaků, poprvé prokázala studie EMPA‑REG, která ukázala, že u diabetiků užívajících empagliflozin došlo ke snížení celkové mortality o 32 procent, mortality z KV příčin (o 38 %), rizika KV komplikací (o 14 %), rehospitalizací z důvodů srdečního selhání (o 35 %), rizika progrese renálního onemocnění (o 39 %) a nutnosti náhrady funkce ledvin (o 55 %). „Takovéto vlastnosti nemá prakticky žádný kardiální přípravek. Navíc výhodou všech těchto léků je, že nevedou k hypoglykémii, a tím u pacientů nenavozují pocit hladu a následné přibývání na váze,“ připomíná MUDr. Hudcová (výsledky kardiovaskulárních studií lze najít na www.diab.cz).

Další sledované parametry diabetologa

Dalším sledovaným parametrem v diabetologické ordinaci je hypertenze. K její léčbě diabetologové preferují zejména inhibitory ACE, a to z důvodů kardioprotektivity, vazoprotektivity a renoprotektivního účinku. Příznivý účinek mají tyto léky i na metabolismus glukózy. Dalšími často volenými farmaky jsou blokátory kalciových kanálů, kardioselektivní betablokátory a diuretika. Vedle kontroly glykémie a hypertenze je důležitá i léčba dyslipidémie, která snižuje KV rizika. Zde jsou u diabetiků nejčastěji, stejně jako u ostatních pacientů, používány statiny, fibráty a ezetimib.

Častým průvodním jevem nebo původcem diabetu 2. typu je obezita. Její snížení vždy vede ke zlepšení kompenzace diabetika. Léky, které jsou v ČR k dispozici, zatím nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Remisi diabetu může dokázat bariatrická chirurgie. Jde však o omezenou metodu, která není vhodná pro každého a zároveň ne každý diabetik je ochoten ji podstoupit.

V neposlední řadě se diabetolog musí zaměřit na screening a terapii akutních a chronických komplikací. Oční vyšetření je třeba provádět 1× ročně, stejně jako kompletní laboratorní odběry (v případě patologických nálezů 1× za tři měsíce), prováděn je i screening KV chorob a aktivní screening syndromu diabetické nohy. U diabetiků je častý i výskyt hyperurikémie, depresí a nezřídka se objevují i zažívací potíže. „Pacienti pak často užívají hrsti léků, které jim mají pomoci zabránit zejména KV komplikacím, a je otázka, zda je v silách lékaře vysvětlit nemocnému, že vše mu pomáhá a léky potřebuje užívat. Překvapující je, jak velké procento pacientů i v akutních stadiích onemocnění léky vůbec neužívá. Adherence diabetika k terapii je 37–80 procent⁵ a týká se to nejen perorální léčby, ale i inzulinoterapie. Velmi často se setkávám s pacienty, kteří inzulin vynechávají,“ popisuje MUDr. Hudcová.

K ovlivnění adherence je podle ní důležité vytipovat rizikové pacienty, opakovaně s nimi hovořit, opakovaně vysvětlovat potřebu a význam preventivní léčby pro zabránění vzniku chronických komplikací a zdůraznit, co je v případě nedodržování léčby čeká. Nezbytná je opakované edukace, pomoci může sjednocení doby užívání a zejména snížení počtu tablet ve formě fixních kombinací léků. V této souvislosti byla prezentována kazuistika pacienta, kde nasazení trojkombinace dvou antihypertenziv (perindopril a amlodipin) a statinu v jedné tabletě Lipertance (20/10/5 mg) vedlo ke zlepšení adherence, a tudíž i k výraznému zlepšení léčebných cílů.

Jak MUDr. Hudcová shrnula, léčba diabetika je léčbou komplexní, zahrnuje léčbu glykémie, hypertenze, dyslipidémie a dalších parametrů zvyšujících riziko KV onemocnění. Zohledňuje také KV komplikace, mikrovaskulární komplikace a přidružené choroby. Brát v úvahu je přitom třeba i schopnosti pacienta, jeho věk, délku trvání diabetu i prognózu nemocného.

Při volbě nejvhodnější léčby je k základní terapii metforminem a úpravě životního stylu možno přidat individuálně další lék. Jeho volba se liší podle přítomnosti KV onemocnění. Je‑li přítomno KV riziko nebo riziko progrese renální insuficience, vždy je třeba volit lék s prokázanými výsledky ve studiích, tedy zástupce agonistů receptoru GLP‑1 nebo SGLT‑2. „V případě neprokázaného rizika zmíněných onemocnění lze volit z celého sortimentu léků. Jde pak jen o to, zda je záměrem např. redukce hmotnosti, nebo chceme nabídnout pouze nejlevnější variantu s rizikem hypoglykémií a váhového přírůstku. Problémy jsou s úhradou některých léčiv. I když naším cílem je dosažení hodnot glykovaného hemoglobinu pod 45 mmol/mol, některé přípravky můžeme bohužel nasazovat až při hodnotách 60 mmol/mol, eventuálně při vyšším BMI,“ uzavřela lékařka.

Literatura:

1. Rydén L, et al. Eur Heart J Suppl. 2007;9(Suppl C):C3–C74.

2. Alberti K, et al. Diabet Med. 2007;24:451–463.

3. Rawshani A, et al. NEJM 2018;379:633–644.

4. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu, revize ze dne 1. 8. 2017.

5. Chapman RH, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1147–1152.

Zdroj: MT