Geriatrické syndromy v době nového koronaviru – význam deliria

SOUHRN

Starší lidé s poruchami imunity, chronickými geriatrickými syndromy (zejména frailty a demence) a závažnými komorbiditami představují skupinu s vyšším rizikem komplikací všech závažných onemocněních včetně COVID‑19. Jednou z těchto komplikací je delirium – akutní syndrom charakterizovaný současnými poruchami vědomí a pozornosti, vnímání‚ myšlení‚ paměti‚ psychomotorického chování‚ emocí a spánkového rytmu. Delirium výrazně zhoršuje celkovou prognózu pacienta a má vysokou letalitu. Vyskytuje se u 20–40 % hospitalizovaných pacientů seniorského věku, přestože se jedná o preventabilní stav. Komplexní preventivní intervence mohou snížit incidenci deliria o 40 % a tím zlepšit jak kvalitu života pacientů, tak i redukovat náklady na péči a léčbu.

Klíčová slova: delirium · frailty · COVID‑19 · geriatrické syndromy

SUMMARY

Older people with immune disorders, chronic geriatric syndromes (especially frailty and dementia) and severe comorbidities represent a group with a higher risk of complications of all serious diseases, including COVID‑19. One of these complications is delirium – an acute syndrome characterized by disturbances of consciousness and attention, perception, thinking, memory, psychomotor behavior, emotions and sleep rhythm. Delirium significantly worsens the overall prognosis of the patient and has a high lethality. It occurs in 20–40% of hospitalized older patients, although it is a preventable condition. Comprehensive preventive interventions can reduce the incidence of delirium by 40% and thus improve both the quality of life of patients and reduce the cost of care and treatment.

Key words: delirium · frailty · COVID‑19 · geriatric syndromes

COVID‑19, STÁŘÍ A FRAILTY

Pandemie COVID‑19 v mnohém odkryla a akcentovala skutečnosti a problémy, které již dříve existovaly, ale nebyla jim věnována dostatečná pozornost. To se týká také některých geriatrických syndromů, zvláštností průběhu akutních onemocnění ve vyšším věku a potřeby specifického přístupu k těmto pacientům. Věk je nezávislým faktorem prognózy nemocných i s COVID‑19. Starší lidé a lidé s poruchami imunity a závažnými komorbiditami představují skupinu s vyšším rizikem komplikací, a to včetně závažnějších a infaustních forem COVID‑19, protože stárnoucí imunitní systém predisponuje ke vzniku až nadměrně intenzivní cytokinové odpovědi. Věk patří k důležitým nezávislým rizikovým faktorům pro závažnost průběhu infekce virem SARS‑CoV‑2. Je s ním spojen proces imunosenescence, který však probíhá ve zcela individuálním tempu, a to podle genetických předpokladů, ale i dalších faktorů získaných v průběhu života. Významné jsou také komorbidity, a to zejména ty, které akcentují chronický oxidační stres a tím urychlují stárnutí imunitního systému. U pacientů vyššího věku, zejména v nejvyšších decenniích, může být navíc klinický obraz tohoto i tohoto onemocnění atypický.^1,2

SPECIFIKA STONÁNÍ VE VYŠŠÍM VĚKU

Stejně jako u jiných onemocnění ve vyšším věku mohou chybět některé charakteristické příznaky i u COVID‑19. Nemusejí být vyjádřeny typické projevy akutní respirační infekce, může chybět teplota, charakteristická ztráta chuti a čichu nemusí být příliš nápadná, protože s věkem zpravidla chuť a čich slábnou. Tak jako u jiných akutních onemocnění geriatrických pacientů platí i zde, že čekání na typické příznaky může znamenat promarnění rozhodujícího času pro zavedení neodkladných opatření. Nepřítomnost typických příznaků akutního onemocnění ale nemusí znamenat lehký průběh.²

NESPECIFICKÉ, CELKOVÉ A VZDÁLENÉ PŘÍZNAKY

Je proto zapotřebí cíleně pátrat po nespecifických, celkových a vzdálených příznacích, které jsou ve vyšším věku pravděpodobnější. Je nutné průběžně sledovat somatický i psychický stav pacienta a správně vyhodnotit jeho změny, a to zejména u lidí vyššího věku trpících komorbiditami, závažnými chronickými geriatrickými syndromy (frailty a demence) a u velmi starých pacientů (80+). U těchto pacientů se také častěji rozvíjí delirium, které se může zprvu projevovat právě nespecifickými změnami celkového stavu. Delirium je závažnou komplikací zejména starších pacientů s akutním onemocněním včetně COVID‑19.³

DELIRIUM

Delirium je jedním z velkých geriatrických syndromů a představuje doslova výzvu pro lékaře a další zdravotníky pečující o starší pacienty. Můžeme je charakterizovat jako „starodávný“, častý a velice závažný akutní geriatrický syndrom. Bylo popsáno již Hippokratem (před zhruba 2 500 lety). Dříve se označovalo také jako „akutní stav zmatenosti“, „akutní amentní stav“, „akutní encefalopatie“.⁴

Jedná se o jednu z nejčastějších a zároveň nejčastěji nerozpoznaných diagnóz starších pacientů v nemocnicích, různé prameny5–9 uvádějí:

• 10–60 % u geriatrických pacientů v průměru,
• 20–40 % u geriatrických pacientů na běžných nemocničních odděleních,
• více než 50 % v pooperační a poúrazové péči o starší pacienty a
• 85 % v paliativní péči.

Delirium představuje významný diskomfort pro pacienta, rodinu, ale i profesionální pečující a potažmo celé oddělení, kde pacient s deliriem pobývá.¹⁰ Výrazně zhoršuje celkovou prognózu pacienta, má vysokou letalitu, v důsledcích vede k trvalému zhoršení soběstačnosti, mnohdy k ireverzibilnímu zhoršení kognitivních funkcí s následkem prodloužení hospitalizace, institucionalizace či smrti. Naopak rychlost a úspěšnost zvládnutí deliria je jedním z příznivých faktorů prognózy pacienta za hospitalizace i po hospitalizaci.^9,11

Přes tyto významné aspekty není dosud uspokojivý konsenzus ani o jeho etiopatogenezi, ani o léčbě. Ne zcela správně se považuje za součást klinického obrazu některých onemocnění, a to včetně COVID‑19 u starších lidí.

Definice deliria

Mezinárodní klasifikace nemocí, verze 10 (MKN 10)¹² definuje delirium jako „Etiologicky nespecifikovaný organický cerebrální syndrom charakterizovaný současnými poruchami vědomí a pozornosti‚ vnímání‚ myšlení‚ paměti‚ psychomotorického chování‚ emocí a spánkového rytmu. Trvání je různě dlouhé a stupeň závažnosti od lehkého po značně těžký.“

Preventabilita

Výzkum posledních desetiletí ukázal, že se jedná o prognosticky závažný, ale preventabilní stav.^13–15 Je tedy otázkou, jak si můžeme vysvětlit dosavadní nezájem a převažující neinformovanost o tomto syndromu. Nepochybně to vyplývá již z výše uvedené nedostatečně objasněné patofyziologie a s tím souvisejících omezených možností farmakoterapie. Možná je jednou z příčin i ageismus, protože se jedná o syndrom převážně vyššího věku, i když se vzácněji může vyskytnout i u mladších lidí (a to například právě při onemocnění COVID‑19). Přestože jsou možnosti léčby rozvinutého deliria do značné míry omezené, je důležité zdůraznit, že se jedná o situaci, které můžeme předcházet adekvátními léčebnými, ošetřovatelskými opatřeními a psychosociálními a environmentálními intervencemi. Tato relativně jednoduchá preventivní opatření jsou účinná i ekonomicky efektivní – zpravidla ušetří značné náklady na péči i řešení následků. Jejich zdánlivá jednoduchost či banálnost však zřejmě vede k tomu, že jsou v praxi běžně podceňována.¹⁵

Pokud již delirium nastane, jedná se o akutní život ohrožující situaci, která znamená výrazné zhoršení prognózy nemocného s ohledem na výsledek léčby, výkonu či hospitalizace, celkové prognózy života a jeho kvality a také nákladů na léčbu a péči.

Klinický obraz a prognóza Delirium se vyskytuje nejčastěji u starších lidí (ale může být i u mladších i dětí). Vzniká v relativně krátké době (hodiny, dny). Příznaky zpravidla fluktuují. Obvykle provázejí akutní onemocnění, infekce, změny medikace, pooperační stavy a podobně. Charakterizuje je:

• porucha pozornosti,
• kvalitativní porucha vědomí,
• dezorientace,
• porucha kognitivních funkcí,
• porucha vnímání.

Dochází ke změnám chování, mohou se vyskytovat bludy i halucinace.

Může mít formu hyperaktivní či hypoaktivní, ty se však mohou střídat.

Delirium vede ke skokovému zhoršení funkčního stavu. Pacienti, kteří prodělali delirium, se hůře navracejí do původního funkčního stavu (po hospitalizaci, nemoci atd.) Čím déle delirium trvá, tím je horší prognóza a/nebo významnější funkční ztráta.¹⁶

Dosavadní poznatky o etiopatogenezi

Jedná se o komplexní interakci několika systémů, imunitní, hormonální a neuronální homeostázy. Patofyziologie deliria je multifaktoriální, dosud ne zcela objasněná, avšak je zcela zřejmé, že v ní hrají klíčovou roli imunologické faktory, zejména imunosenescence a komorbidity kumulující se s věkem. Proto nastává relativně často právě u starších pacientů s COVID‑19. Dalším významným faktorem jsou stavy, které akcentují prozánětlivé podmínky, včetně oxidativního stresu při akutních i chronicky přítomných onemocněních. Svou roli hrají samozřejmě i hormonální, ale také neuronální a neurotransmiterové mechanismy, z nichž se v poslední době zdůrazňuje zejména význam cirkadiánní regulace. V centrálním nervovém systému je pak klíčová role ascendentního aktivačního systému retikulární formace (ARAS), bazálních ganglií, thalamu a frontální, parietální a temporální oblasti kortexu. Jde o oblasti, které mají významnou roli také v motorice. Pohyb a včasná rehabilitace mohou nejen zlepšit celkový stav a prognózu, ale i snížit riziko zhoršení kognitivních funkcí v průběhu hospitalizace (zejména exekutivní funkce a verbální fluence). V rozvoji deliria je také nepochybně významná i dysbalance mezi neurotransmitery, zejména acetylcholinem, serotoninem a dopaminem. Je známo, že koncentrace acetylcholinu v centrálním nervovém systému se snižuje v průběhu normálního stárnutí a akcentovaně pak v průběhu demence, což vede samozřejmě ke zvýšení vulnerability a náchylnosti k deliriu, a proto se velmi často vyskytuje právě delirium nasedající na demenci. S tím souvisí i riziko anticholinergní medikace, která může být významným precipitujícím faktorem deliria.^3,9,14,16

Důsledkem dysregulace neurotransmiterů je i narušení pohybových stereotypů a s tím související významně zvýšené riziko pádů, a to se všemi následky. Z tohoto mechanismu však vyplývá další významný preventivní faktor (kromě potřebné úpravy farmakoterapie tak, aby byl anticholinergní efekt skutečně minimalizován). Tím je již výše zmíněná významná funkce pohybu v prevenci deliria, protože je známo, že v důsledku pohybu (tedy například včasné mobilizace a rehabilitace geriatrických pacientů) dochází k vyšší sekreci například mozkového neurotrofního faktoru (BDNF) a dalších neurotransmiterů, které mohou působit protektivně. Naopak imobilizace je významným rizikovým faktorem deliria a z tohoto pohledu je třeba považovat za významné riziko deliria geriatrických pacientů například příliš dlouhý klid na lůžku, či dokonce použití omezovacích prostředků.¹⁴

Multifaktoriální model deliria zahrnuje komplexní situaci vulnerabilních lidí (tedy těch, u nichž jsou přítomny jeden, či spíše více predisponujících faktorů). Ti jsou vystaveni nepříznivým situacím, jež představují precipitující faktory. Riziko deliria u konkrétního pacienta je dáno interakcí predisponujících a precipitujících faktorů.^16–18

Predisponující faktory jsou zpravidla častější s věkem.

Patří sem:

• syndrom frailty,
• syndrom demence, porucha kognitivních funkcí,
• deprese,
• chronická bolest,
• multimorbidita s dopadem na funkční stav,
• život v instituci,
• sociální izolace,
• smyslová porucha (zrak, sluch),
• výrazné poruchy mobility, imobilita, omezení pohybu restriktivními opatřeními,
• polypragmazie (angicholinergika, sedativa, hypnotika, benzodiazepiny…).

Významným predisponujícím faktorem jak syndromu deliria, tak i horší prognózy onemocnění včetně COVID‑19 je již výše zmíněný syndrom frailty. Jedná se o relativně nový syndrom, jehož pojetí se stále vyvíjí. Jde o vyčerpání adaptačních schopností organismu. Orientačně můžeme zjistit přítomnost syndromu frailty pomocí pěti jednoduchých otázek (podle J. Morleyho):¹⁹

• zda se člověk výrazně zadýchá při chůzi do schodů, jednoho křídla schodů,
• zda má problém obejít jeden blok domů, jednu ulici,
• zda má pět či více aktivní diagnóz,
• zda je po většinu dne unavený,
• zda v posledních měsících zhubl natolik, že jsou mu volné šaty či kalhoty.

Při třech a více pozitivních odpovědích se u daného pacienta pravděpodobně o syndrom frailty jedná.

Precipitující faktory může představovat celé spektrum nejen onemocnění a zdravotních poruch, ale i dalších situací. ^16,20,21

Jsou to tedy zejména:

• závažné či méně závažné akutní onemocnění,
• infekce,
• dehydratace,
• metabolické změny (glykemie, minerály),
• bolest či zhoršení bolesti,
• poranění,
• operace,
• změna medikace,
• jakákoli nečekaná náhlá změna (i drobná změna u rizikových pacientů),
• zánět,
• infekce,
• permanentní katétr,
• metabolická dysbalance…

Kumulace i nevýrazných precipitujících faktorů může vést u vulnerabilního pacienta velmi snadno k rozvoji deliria a interakce predisponujících a precipitujících faktorů je také vysvětlením, proč k rozvoji deliria dochází častěji u starších pacientů, zejména pacientů trpících chronickými onemocněními či geriatrickými syndromy a proč vyvolávající příčiny mohou být zcela banální či v očích mnoha laiků či zdravotníků „zanedbatelné“, zatímco u mladších jedinců v dobré výchozí kondici se zpravidla jedná o závažné a těžké stavy, které delirium precipitují.

Jaké jsou indikátory pravděpodobného deliria

Podezření na delirium (dle NICE)¹⁶ bychom měli mít na základě klinického vyšetření a anamnézy za těchto okolností:

• pacient se hůře soustředí, odpovídá s výraznou latencí, neadekvátně, je dezorientovaný,
• jsou přítomny bludy či halucinace,
• došlo k výrazné změně celkového stavu, neklidu, agitovanosti – naopak k apatii, omezení hybnosti, inverzi spánkového rytmu,
• došlo ke změně chování vůči okolí a blízkým.

Pro určitý strukturovaný a standardizovaný přístup v rámci diagnostiky deliria se využívají zpravidla jednoduché a krátké testy, které mají obvykle dobrou senzitivitu, ale nízkou specificitu. To však není třeba příliš problematizovat, protože u diagnózy deliria je nejdůležitější, aby byl tento stav vzat v úvahu při diferenciálně diagnostické a prognostické rozvaze. Aby nebyl opomenut či zanedbán (což se často stává). Testy jako součást rutiny mohou znamenat spíše důležité připomenutí.²²

Jednoduché orientační testy:

• AMT‑4 (Abbreviated Mental Test 4) – čtyři otázky: věk, datum narození, místo, kde jsme, který je nyní rok,²³
• MOTYB (Months of the Year Backwards) – vyjmenovat měsíce pozpátku,²⁴
• SQUID (Single Question to Identify Delirium) – pokud se vám pacient jeví více dezorientovaný či zmatený než jindy.²⁵

Poněkud komplexnější je test 4AT, který má kromě vyhovující senzitivity i lepší senzitivitu než výše uvedené testy, respektive otázky.

Podezření na delirium by mělo vést k pečlivému klinickému vyšetření pacienta, které zahrnuje:^1,2,16 

• krevní tlak, puls, tělesnou teplotu, saturaci kyslíku,
• anamnézu s ohledem i na možnou změnu kognitivních funkcí, změny soběstačnosti, depresivitu,
• celkové klinické vyšetření,
• orientační vyšetření kognitivních funkcí,
• zaměřit se zejména na možnost retence moči, konstipace, bolest (škála bolesti),
• orientační neurologické vyšetření,
• stav smyslů,
• revizi dosavadní medikace s ohledem na potenciálně rizikové léky (i opiáty, benzodiazepiny, antipsychotika, spasmolytika, antiepileptika, antihistaminika, antihypertenziva, kortikoidy, tricyklická antidepresiva, digoxin, antiparkinsonika atd.),
• základní laboratorní vyšetření (CRP, glykemie, minerály, krevní obraz, jaterní, renální funkce) včetně metabolismu kalcia a funkce štítné žlázy),
• RTG hrudníku, EKG, případně mikrobiologické vyšetření tam, kde je relevantní,
• CT (výpočetní tomografie) mozku (zejména v případě antikoagulační léčby).

Vzhledem k multifaktoriální etiologii deliria je zapotřebí, aby i preventivní a terapeutické intervence byly komplexní a multikomponentní, zaměřené na různé predisponující a precipitující faktory deliria, jako jsou kognitivní porucha, spánek a jeho poruchy, smyslová a sociální deprivace, imobilizace, dehydratace atd., s přihlédnutím k individualizovaným potřebám daného pacienta.

V současné době již existují vědecké důkazy prokazující jak účinnost, tak ekonomickou účelnost komplexních intervencí prevence deliria. Je tomu tak například u programu HELP (The Hospital Elder Life Program).²⁶ Pomocí těchto komplexních intervencí se podařilo snížit incidenci deliria o 40 %, došlo také ke snížení počtu pádů, zkrácení doby hospitalizace a snížení míry následné institucionalizace. Přínosem těchto pilotních programů je poznání, že téměř polovině všech případů deliria za hospitalizace lze předejít adekvátními preventivními opatřeními, což má zásadní význam nejen pro kvalitu péče a života pacientů, ale také významné ekonomické dopady.

Multifaktoriální intervence zahrnují:^16,27,28

Zachování přirozeného cirkadiánního rytmu zejména režimovými opatřeními:

• přirozený rytmus spánku a dostatek spánku,
• vynechat ošetřovatelské a lékařské procedury v době spánku,
• podávání medikace (pokud je to možné) tak, aby co nejméně rušila rytmus spánku pacienta,
• světelný režim v době spánku a bdění,
• noční klid, pokud je to možné, redukce hluku,
• respektování navyklého cirkadiánního rytmu daného pacienta („skřivani“ vs. „sovy“, různé u různých celoživotních povolání atd.),
• respektování spánkových zvyklostí daného pacienta.

Prevence imobility:

• redukce imobilizujících faktorů (nejen omezovací prostředky, ale i fixace permanentním katétrem, infuzí atd.),
• zajištění včasné mobilizace (po operačním výkonu atd.),
• poskytnutí adekvátních pomůcek (chodítka, hole).

Přístup k pacientovi, u kterého hrozí, rozvíjí se či je přítomno manifestní delirium:

• podpora, vysvětlení: terapeutický vztah a důvěra – s pacientem i s jeho blízkými; opakované poučení, vysvětlování a ujišťování („engage and explain“),
• respektování, poskytnutí adekvátních informací, a to i opakovaně,
• vstřícnost a srozumitelnost v komunikaci,
• krátká srozumitelná sdělení, v případě potřeby opakovaná,
• trvalý kontakt s pacientem, trvalé a trpělivé informování, šetrné orientování realitou, trpělivé zodpovídání jeho opakovaných dotazů,
• zavedení psychosociálních intervencí, co nejdříve je to možné a vhodné (kognitivní stimulace),
• kontakt s blízkými (pokud je to možné osobně, pokud nikoli, tak alespoň virtuálně, telefonem, videotelefonem atd.) a jejich instruování k zapojení se do výše uvedené strategie péče ke zvládnutí dezorientace a podpory kognitivních funkcí.

Podpora orientace a prostředí pro pacienty s rizikem deliria:

• stabilní a přehledné prostředí,
• srozumitelné informování,
• zbytečně nepřesunovat, nestěhovat, neměnit prostředí, neprovádět výkony, které nejsou momentálně potřebné (vážit mezi přínosem a rizikem),
• podpora orientace – adekvátní osvětlení, signalizace, viditelné hodiny apod.,
• šetrná orientace realitou.

Kompenzace smyslových poruch (zrak, sluch):

• zjistit stav zraku a sluchu,
• používat kompenzační pomůcky (neodkládat brýle či sluchadla!),
• zajistit funkčnost kompenzačních pomůcek (sluchadel, brýlí),
• vyšetřit uši a eventuálně odstranit cerumen.

Výživa, hydratace:

• asistence a pomoc při jídle a pití,
• sledování příjmu jídla a tekutin,
• vhodná forma a způsob podání,
• sipping.

Zajistit péči o vyměšování, prevenci zácpy, odstranění či nezavádění permanentního katétru, pokud je to možné.

Kontrola bolesti:

• průběžná evaluace – škály bolesti včetně škál určených pro pacienty s demencí (PAIN AD, MOBID),
• aktivně se ptát na bolest, sledovat nonverbální projevy bolesti u pacientů s omezenou verbální komunikací,
• včasná a adekvátní léčba bolesti.

Farmakoterapie:

• provést revizi farmakoterapie,
• vyvarovat se rizikových léků (anticholinergika, benzodiazepiny…), vysadit léky s anticholinergním efektem,
• pouze v případě nutnosti – zejména při agitovanosti nezvládnutelné psychosociálními intervencemi – krátkodobě antipsychotika.

Pozornost je třeba věnovat možné hypoxii, srdečnímu selhání, hypoperfuzi mozku atd. a léčit jejich příčiny. Nutná je terapie základního onemocnění a precipitujících symptomů (bolest, kašel, dušnost, dysurie, teplota, malnutrice, dehydratace…). Dále je třeba věnovat pozornost možné infekci a léčit ji, vyvarovat se permanentních katétrů.

ZÁVĚR

Starší lidé s poruchami imunity, geriatrickými syndromy a multimorbiditou jsou nejvíce ohroženi i v pandemii COVID‑19. Pokud onemocní, může se u nich rozvinout delirium. S touto možností je třeba počítat a nastavit preventivní opatření tak, aby se v co největší míře rozvoji syndromu deliria zabránilo. V současné době je možné multimodálními intervencemi zabránit vzniku téměř poloviny případů deliria. Důležitá je včasná diagnostika deliria, případně evaluace pomocí jednoduchých testů pozornosti při náhlém zhoršení celkového či duševního stavu, při změnách chování pacienta. V managementu tohoto syndromu je nutné nastavit nejprve psychosociální a environmentální intervence. Antipsychotika zatím představují (také vzhledem k nežádoucím účinkům) ultimum refugium u pacientů s výraznou agitací, kde hrozí sebepoškození či jiné ublížení nebo stav představuje utrpení pro pacienta.

Dedikace grantu: Projekt AZV MZ NV18‑09‑00587 Dlouhodobá péče pro pacienty s demencí, analýza současné situace u nás a v Evropě, možnosti transformace institucionální péče s ohledem na zlepšení kvality života, kvalitu péče a využití zdrojů.

LITERATURA

1. Jindrák V, et al. Prevence a kontrola infekce COVID‑19 v pobytových zařízeních pro seniory. Doporučený postup k 30. 3. 2020.https://www.cggs.cz/customzone/files/covid_seniori_ doporuceni_2020_03_30_(1).pdf

2. Holmerová I, Jurašková B, Baumanová M, et al. Specifika péče o SARS‑COV‑2 pozitivní osoby vyššího věku (či o osoby, které byly v kontaktu s nemocným a nebyly testovány). Informace pro pracovníky v péči v pobytových zařízeních. https:// www.cggs.cz/customzone/files/specifika_pece_o__sars_ cov_2_pozitivni_seniory.pdf

3. Cipriani G, Danti S, Nuti A, et al. A complication of coronavirus disease 2019: delirium. Acta Neurol Belg 2020 Jun 10: 1–6.

4. Holmerová I, Baumanová M, Vaňková H, Jurašková B. Poruchy kognitivních funkcí u starších pacientů. Kapitoly kardiol prakt lék 2012: 4: 24–27.

5. Caplan GA, Teodorczuk A, Streatfeild J, Agar MR. The financial and social costs of delirium. Eur Geriatr Med 2020;11:105–112.

6. Morandi A, Bellelli G. Delirium superimposed on dementia. Eur Geriatr Med 2020;11:53–62.

7. Oh ES, Fong TG, Hshieh TT, Inouye SK. Delirium in older persons: advances in diagnosis and treatment. JAMA 2017;318:1161–1174.

8. Codling D, Hood C, Bassett P, et al. Delirium screening and mortality in patients with dementia admitted to acute hospitals. Aging Ment Health 2020 Feb 21: 1–7.

9. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:1157–1165.

10. Mossello E, Lucchini F, Tesi F, Rasero L. Family and healthcare staff’s perception of delirium. Eur Geriatr Med 2020;11:95–103.

11. Vardy ER, Thompson RE. Quality improvement and delirium. Eur Geriatr Med 2020 Feb 1: 1.

12. MKN‑10. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů, https://www.uzis.cz/ res/f/008277/mkn‑10‑tabelarni‑cast‑20200101.pdf. Accessed 27.7.2020.

13. Lee SY, Fisher J, Wand AP, et al. Developing delirium best practice: a systematic review of education interventions for healthcare professionals working in inpatient settings. Eur Geriatr Med 2020;11:1–32.

14. Gual N, García‑Salmones M, Brítez L, et al. The role of physical exercise and rehabilitation in delirium. Eur Geriatr Med 2020;11:83–93.

15. Salvi F, Young J, Lucarelli M, et al. A. Non‑pharmacological approaches in the prevention of delirium. Eur Geriatr Med 2020;11:71–81.

16. NICE: Delirium: prevention, diagnosis, diagnosis and management. Clinical guideline, published: 28 July 2010.

17. Sampson EL, West E, Fischer T. Pain and delirium: mechanisms, assessment, and management. Eur Geriatr Med 2020 Jan 9: 1–8.

18. Williams ST, Dhesi JK, Partridge JS. Distress in delirium: causes, assessment and management. Eur Geriatr Med 2020 Feb 1: 1–8.

19. Morley JE, Malmstrom TK, Miller DK. A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts outcomes in middle aged African Americans. J Nutr Health Aging 2012;16:601–608. https://doi. org/10.1007/s12603‑012‑0084‑2

20. Yang, Y, Zhao X, Dong T, et al. Risk factors for postoperative delirium following hip fracture repair in elderly patients: a systematic review and meta‑analysis. Aging Clin Exp Res 2017;29:115–126.

21. Xue P, Wu Z, Wang K, et al. Incidence and risk factors of postoperative delirium in elderly patients undergoing transurethral resection of prostate: a prospective cohort study. Neuropsychiatr Dis Treat 2016;12:137–142.

22. Hendry K, Quinn TJ, Evans J, et al. Evaluation of delirium screening tools in geriatric medical inpatients: a diagnostic test accuracy study. Age Ageing 2016;45:832–837.

23. Dyer AH, Briggs R, Nabeel S, et al. The Abbreviated Mental Test 4 for cognitive screening of older adults presenting to the Emergency Department. Eur J Emerg Med 2017;24:417–422.

24. Ryan S, Hayes D, Creedon B. Use of “Months of the Year Backwards”(MOTYB) as a Screening Tool for Delirium in Palliative Care Patients in the Acute Hospital Setting. https://www.lenus.ie/bitstream/handle/10147/623823/art2. html?sequence=1 Accessed 27.7.2020.

25. Sands, MB, Dantoc, BP, Hartshorn A, et al. Single Question in Delirium (SQiD): testing its efficacy against psychiatrist interview, the Confusion Assessment Method and the Memorial Delirium Assessment Scale. Palliat Med 2010;24:561–565.

26. Chen CC, Li HC, Liang JT, Lai IR, et al. Effect of a modified hospital elder life program on delirium and length of hospital stay in patients undergoing abdominal surgery: a cluster randomized clinical trial. JAMA Surg 2017152:827–834. (HELP)

27. Holmerová I. Delirium – nové poznatky a zkušenosti pro praxi. Geriatrie a gerontologie 2017;6:79–82. 28. Healthcare Improvement Scotland; NHS Education for Scotland (NES); Scottish Delirium Association (SDA):Think delirium, improving the care for older people: delirium toolkit. 2017. https://learn.nes.nhs.scot/2442/rrheal/education‑networks/rural‑teams‑vc‑education‑network/think‑delirium‑improving‑the‑care‑for‑older‑people‑delirium‑toolkit.

Zdroj: MT