Maltreatment

Stavba a funkce mozku jsou dány jak geneticky, tak všemi vlivy zevního prostředí, zejména těmi, které působí v raných citlivých a kritických obdobích. Maltreatment, doslovně špatné zacházení, obnáší tělesné, sexuální a emoční zneužívání a období tělesného a emočního zanedbávání. Vývoj mozku ovlivňuje zásadním způsobem. Záleží na míře a typu zneužívání, délce doby, po kterou je dítě zneužívání vystaveno, významné je „načasování“, postižení mozku v nejcitlivějších obdobích je odlišné od postižení v obdobích méně citlivých.

Emoční zneužívání je záměrné vyvolávání pocitu viny, hanby a strachu, které slouží emočním potřebám pachatele, poškozování a ničení věcí, kterých si děti cení, nucení dětí do nepřiměřených činů, vystavování dětí poškozujícím situacím. Příkladem je chvíle, v níž se děti stanou svědky násilného střetu rodičů. Jestliže rodiče dětem nezajistí jídlo, čisté šaty, bydlení, dohled, zubní a pediatrickou péči, jde o tělesné zanedbávání. Neodpovídají‑li rodiče citově na dětský stres, nevěnují‑li se sociálním potřebám dítěte nebo očekávají‑li, že dítě zvládne situace, které jsou nad úrovní jeho zralosti nebo jsou nebezpečné, jde o emoční opomíjení. Existuje rozsáhlé spektrum sexuálního zneužívání. Jestliže jsou děti vystaveny jednomu nebo více než jednomu typu zanedbávání a zneužívání, stoupá v průběhu dalšího života riziko onemocnění depresí o 54 %, o 64 % stoupne riziko užívání drog, o 67 % vzroste riziko sebevraždy.

Jestliže jsou děti vystaveny pěti nebo více typům, v dospělosti masivně roste spotřeba antidepresiv, anxiolytik a dalších psychofarmak. Život lidí vystavených šesti typům maltreatmentu je kratší až o 20 let.

MALTREATMENT STRESUJE

Zanedbání a zneužívání je stresor. Důsledky záleží na genetické výbavě stresovaného jedince, na vývojové fázi, ve které se dítě nachází, na tíži, typu a délce trvání stresu. Účinek stresoru lze přirovnat k vlnám šířícím se po klidné hladině poté, co na ni dopadl kámen. V průběhu milisekund až sekund se aktivuje stresová osa: korové oblasti mozku – hypotalamus – hypofýza – nadledviny. Uvolní se monoaminy, kortikosteroidy. Aktivují se transkripční faktory. Důsledkem jsou genetické a strukturální změny. Maltreatment spouští kaskádu, která mění vývojové trajektorie mozku: stavbu, funkci, architekturu neuronových sítí i konektivitu.

Změny pozorované v mozku lze vykládat jednak jako poškození, jednak jako adaptaci. Klasická teorie říká, že prenatální stres, stejně jako stres v raném dětství, mozek poškodí, důsledkem jsou psychopatologické změny.

V úvahu je však nutné vzít evoluci. Je nepravděpodobné, že by s ohledem na vysokou pravděpodobnost raného stresu v průběhu evoluce savců nepůsobila selekce ve prospěch odolných mozků. Podobně je nutné vzít v úvahu plasticitu mozku. Maltreatment může být příčinou psychopatologických změn, které jsou evolučně selektovanými změnami poznávání, afektivity a tím i chování, jež v minulosti v některých prostředích usnadňovalo reprodukční úspěch.

Obě hypotézy se vzájemně nevylučují. Maltreatment může být důvodem životní strategie označované jako fast line, známé jak u zvířat, například ryb a opic, tak u lidí. Rychlá životní strategie zkracuje život, nicméně zvyšuje pravděpodobnost předání vlastních genů do další generace.

SENZORICKÉ SYSTÉMY

Vyšetření mladých dospělých lidí, kteří byli obětí opakovaného rodičovského slovního, nikoli jiných typů zneužívání, zjistilo odchylky primární sluchové kůry levého horního spánkového závitu. Kromě toho byla porušena integrita levého fasciculus arcuatus, který propojuje Wernickeovu oblast s oblastí Brocovou včetně jejího okolí a s kůrou horního spánkového závitu. Snížená integrita f. arcuatus byla v korelaci s nižším slovním inteligenčním kvocientem.

Děti, které zrakově pozorovaly domácí násilí, měly sníženou denzitu šedé hmoty v pravostranné sekundární zrakové kůře, v Brodmannově oblasti 18 v g. lingualis, kromě toho měly ztenčenou zrakovou kůru v dalších oblastech. Největší dopad mělo sledování domácího násilí v období mezi 7.–13. rokem života. To je období vrcholící myelinizace této oblasti. Snížená byla integrita levého dolního fasciculus longitudinalis, klíčového vizuo‑limbického spoje, propojujícího týlní a spánkovou kůru, na jehož funkci záleží zrakově specifická paměť včetně emotivity.

Sexuální zneužívání dospělými lidmi, kteří nebyli rodiče, snižuje objem šedé hmoty primární i asociační zrakové kůry. Postižení je tím větší, čím déle trvalo zneužívání ve věku před 12. rokem. Nálezu odpovídají poruchy zrakové paměti. Vyšetření mozku dospělých žen sexuálně zneužívaných před počátkem puberty prokázalo ztenčení somatosenzorické kůry v oblasti reprezentující klitoris a rozšířenou genitální oblast.

V korelaci s emočním zneužíváním je ztenčení levostranné přední i zadní cingulární kůry a kůry precuneu oboustranně. Obě oblasti představují klíčové uzly sebeuvědomování.

Nálezy, o nichž je řeč, byly zjištěny u nevelkých skupin, vyžadují ověření ve větším souboru.

OHROŽENÍ

Zanedbávání a zneužívání ohrožuje tělesnou integritu, sebeuvědomování i pravděpodobnost přežití. U lidí s touto anamnézou se prokazuje zvýšená odpověď amygdaly na obrázky tváří s ohrožujícím výrazem, včetně těch, u nichž nejsou průkazné psychopatologické změny.

Kromě toho se prokazují odchylky v obvodu, který detekuje hrozbu a odpověď na hrozbu a ovlivňuje odpovědi amygdaly na zrakové a sluchové podněty. Uzly obvodu jsou ventromediální prefrontální kůra, hipokampus, thalamus a smyslové korové oblasti. Korové změny jsou doprovázeny odchylkami v jejich vzájemném propojení.

Zvýšená konektivita amygdaly u zneužívaných jedinců může být důsledkem toho, že aktivita amygdaly více ovlivňuje podkorové oblasti. Změny objemu amygdaly u zneužívaných jsou inkonzistentní, některé studie ukazují zmenšení, jiné dokonce zvětšení.

Rozdílné výsledky lze vykládat jako výsledek dynamiky změn: záleží na tom, ve kterém věku zneužívání nastalo, a na tíži expozice. Jednotlivé složky obvodu, který detekuje hrozbu a odpověď na hrozbu, totiž mají časově odlišná období nejvyšší senzitivity. Například hipokampus, klíčový uzel sítě vědomé paměti, je dle prvních zpráv nejcitlivější na maltreatment ve věku mezi 3.–5. rokem a znovu mezi 11.–13. rokem.

Vyšší aktivitu obvodu u zneužívaných dětí lze chápat jako adaptivní odpověď umožňující jak rychlejší detekci, tak rychlejší odpověď na hrozbu. Problémem je, že zneužívané děti často považují neutrální podnět za podnět ohrožující. Na jedné straně může vyšší aktivita sítě napomáhat tomu, že se její nositelé vyhnou hrozbám, na druhé straně zvyšuje citlivost vůči stresorům a tím zvyšuje riziko vzniku úzkosti a deprese. Odchylky stavby a funkce „obvodu, který detekuje hrozbu a odpověď na hrozbu“, se podílejí na vývoji posttraumatické stresové poruchy.

OČEKÁVÁNÍ ODMĚNY

Existuje jednoduchý test, v jehož průběhu mohou lidé získat nebo ztratit peněžní částku. Sledování aktivity mozku v průběhu testu umožňuje podrobné sledování činnosti systému odměny, například předpověď, očekávání, zpracovávání odměny. Přitom podmínky pro zisk odměny lze proměňovat.

U zdravých lidí ohlašuje předpokládanou nebo získanou odměnu zvýšená aktivita ventrálního striata – oblasti žíhaného tělesa pod dnem postranní komory. U dospělých lidí, kteří byli tělesně, emočně nebo sexuálně zneužíváni v dětství, se zvýšená aktivita téměř neobjevuje. Vyhasnutí aktivity je největší, jestliže byli zneužíváni od narození do věku přibližně devíti let.

Prospektivní Mannheimská studie ohrožených dětí sledovala lidskou skupinu od věku tří měsíců až do věku 25 let. Změřila porodní riziko, antisociální chování a psychopatii rodičů, opomíjení a zneužívání v rodinách. Následně sledovala výskyt poruchy pozornosti a hyperaktivitu, poruchu chování, úzkostné a další afektivní poruchy v dětském věku, užívání alkoholu, nikotinu a konopí od 19 let. Ve věku 25 let bylo provedeno vyšetření mozku funkční magnetickou rezonancí. Kromě jiného byla sledována odpověď na odměnu. Studie prokázala pokles levostranného nc. caudatus při zpracovávání možné finanční odměny, pokles aktivity putamen úměrný míře nepříznivých vztahů v rodině a odchylnou aktivitu amygdaly při zpracovávání emocí, například při pozorování hněvivých a ustrašených tváří.

INTEGRACE ČINNOSTI HEMISFÉR

Nápadnou změnou u zneužívaných dětí a dospělých, kteří byli zneužíváni v dětství, je zmenšení průřezu corpus callosum jak střední části, tak v oblasti isthmu a splenia. Objem těchto úseků je úměrný myelinizaci, která je nejmohutnější mezi 5.–18. rokem života, úměrně propojování zrcadlových oblastí hemisfér. Ve stejném věkovém rozmezí je proto nejcitlivější na zneužívání. Tloušťka těchto segmentů je úměrná výši inteligenčního kvocientu.

Postižení mužského pohlaví je při stejné zátěži přibližně dvojnásobné, než jaké je postižení pohlaví ženského. Mužské pohlaví postihuje více opomíjení, ženské pohlaví je postiženější při sexuálním zneužívání. Uvažuje se o možnosti, že vnímavější jedinci mohou mít tyto oblasti corpus callosum ztenčené apriori.

Studie rumunských sirotků ukazuje, že poškození corpus callosum je při dobré péči v adoptivní rodině reverzibilní, na rozdíl od zmenšení objemu šedé hmoty mozku, jež reverzibilní není. Ztenčení corpus callosum snižuje míru funkční integrace hemisfér.

NEURONOVÉ SÍTĚ

Konektomika, nový vědní obor, chápe mozky zvířat a lidí jako soubory anatomických a funkčních neuronových sítí. Sítě jsou tvořeny uzly, což jsou definované skupiny neuronů a jejich spojů, jimž se říká hrany. V současnosti jsou v lidském mozku popsány desítky různých neuronových sítí. Části z nich se říká kanonické, jsou vyšetřovány nejčastěji.

Konektomika vychází z matematické teorie grafů, užívá zobrazovací metody i umělou inteligenci, vyvíjí se velmi rychle. Výsledky ukládá do ohromných databází volně přístupných vědecké veřejnosti – hovoří se o éře velkých dat. Lze předpokládat, že konektomika změní současné představy o stavbě a funkci mozku i současnou neurologii, psychiatrii a psychologii podobně, jako biomedicínu změnilo strojové čtení DNA. Maltreatment mění činnost neuronových sítí mozku masivně, zvláště těch sítí, jejichž činnost je podkladem emoční regulace, pozornosti a sociálního poznávání.

ODOLNOST

Řada studií prokazuje, že některé děti jsou vůči následkům zanedbávání mimořádně odolné. Strhujícím příběhem je v tomto směru život Maria R. Capecchiho, spolunositele Nobelovy ceny za medicínu a fyziologii za rok 2007 udělené za objev knockoutování genů. Narodil se v Itálii roku 1937, matka Lucy Rambergová byla židovka, Američanka. Do Itálie přišla s matkou, malířkou. V průběhu druhé světové války musela Lucy do koncentračního tábora. Syna předtím odvezla k sedlákovi do usedlosti nedaleko Bolsana. Peníze, které sedlák od matky dostal, došly. Sedlák se o chlapce přestal starat a sdělil mu, že se o sebe musí starat sám. Čtyřapůlletý Mario přežíval další roky v sirotčincích a v dětském gangu v troskách rozbombardovaných měst. Internaci v koncentračním táboře Dachau matka přežila, Maria našla v zuboženém stavu v nemocnici a odvezla ho do Spojených států amerických. Chlapce pak vychovával matčin bratr Edward Ramberg, význačný fyzik, kvaker. Matka nebyla schopna se o Maria starat, koncentrační tábor ji poznamenal na celý život. Chlapec se choval jako malý vlk. Byl negramotný. Strýc ho naučil, že se na každý podnět nereaguje agresí. Postupně ho dokázal vrátit do civilizace.

Psychiatři by měli u stejných typů psychopatologie rozlišovat, zda pacient v anamnéze maltreatment má, nebo nemá. Lidi, kteří maltreatment v anamnéze mají, lze považovat za unikátní ekofenotyp s odlišnými genetickými, neurobiologickými i klinickými znaky.

U lidí stižených depresí byl prokazován menší objem hipokampu. Později se zjistilo, že jde o ty depresivní jedince, kteří měli v anamnéze maltreatment. Jde tedy o ekofenotyp, protože zmenšený objem hipokampu byl nalezen u lidí, kteří depresivní nejsou, nicméně jejich anamnéza ukazuje na zneužívání. Zmenšený objem hipokampu byl zjištěn u dalších psychiatrických onemocnění, například u posttraumatického stresového syndromu, bipolární poruchy, schizofrenie, disociativní poruchy identity a antisociální poruchy osobnosti. Maltreatment v dětství je rizikovým faktorem pro všechna tato onemocnění. Může být nerozpoznaným kauzálním vlivem ve studiích, které zmenšení hipokampu prokazují.

Přestavbu dětského mozku v důsledku zanedbávání a zneužívání lze vykládat jako poškozování. V biologickém slova smyslu je lze vysvětlovat jako adaptaci, v tomto případě se podobá adaptaci popálené kůže. O zločin jde v každém případě.

Zdroj: MT