Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 26. říjen 2020 | Svátek má Erik
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Bolest a její nová definice

Bolest a její nová definice

Medicína po promoci 03/2020
21.09.2020 10:56
Zdroj: MT
Autor: Doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D.

SOUHRN

Léčba bolesti – algeziologie – je nástavbovým oborem, který se zabývá základní obtíží, pro niž přichází pacient k lékaři, tj. bolestí. Jasné stanovení definice a vysvětlení pojmu bolest je zásadní pro všechny lékařské obory. Definice bolesti byla na základě nových poznatků upravena právě v letošním roce. K nové formulaci definice přispěly nové teorie o podílu CNS na vnímání bolesti i nově stanovené patofyziologické pojmy, jimiž jsou neuromatrix a nociplastický typ bolesti. Vzhledem k rostoucímu významu chronické bolesti při nárůstu jejího výskytu v populaci i s ohledem na nové poznatky se stále více propaguje multidisciplinární pojetí jako základ léčby chronické bolesti, a to i přes rychlý rozvoj technologií zaměřených pouze na invazivní léčbu a operační postupy v léčbě bolestivého stavu. Tyto postupy však často vycházejí pouze z periferních mechanismů při vzniku a progresi bolesti.

Klíčová slova: definice bolesti· neuromatrix· nociplastická bolest· placebo efekt· multidisciplinarita


SUMMARY

Pain management‑algesiology is a medical speciality that deals with the basic problem for which the patient comes to the doctor – pain. A clear definition and explanation of the term pain is essential for all medical disciplines. The definition of pain was modified this year on the basis of new findings. New theories about the role of the CNS in pain perception as well as newly established pathophysiological concepts such as neuromatrix and nociplastic type of pain contributed to the new formulation of the definition. Due to the growing importance of chronic pain in the increase of its incidence in the population and in view of new knowledge, the multidisciplinary concept is increasingly being promoted as the basis for the treatment of chronic pain, despite the rapid development of technologies focused only on invasive treatment and surgical procedures in pain management. However, these procedures are often based only on peripheral mechanisms in the onset and progression of pain.

Key words: definition of pain· neuromatrix· nociplastic pain· placebo effect· multidisciplinarity

ÚVOD

Názory na patofyziologii chronické bolesti se dlouhodobě vyvíjejí v návaznosti na poznávání rozsáhlých funkcí mozku a jejich vzájemné interakce. Od Descartových dob a jeho představ o vedení bolesti v organismu se mnohé změnilo, ale přesto dodnes nemáme úplně jasno v patofyziologii chronické bolesti a jejích mechanismech, a to především ve vzájemných vztazích struktur centrálního nervového systému (CNS), zejména v interakcích v mozku a podkoří při vnímání bolestivých stavů. Teorie neuromatrix byla vyslovena v roce 1990 Ronaldem Melzackem. Autor poukazuje na hlavní úlohu CNS při vnímání a modulaci bolestivých vjemů, je zásadním kritikem stále přetrvávajících názorů na dominující periferní příčiny vzniku a vývoje chronické bolesti. Vzhledem k této skutečnosti a poznání, že komplikované chronické bolestivé stavy nemůžeme plně popsat dle stávajících patofyziologických dělení, stanovila v minulém roce Mezinárodní asociace pro studium bolesti (International Association for the Study of Pain, IASP) novou kategorii a typ chronické bolesti s označením nociplastická bolest (NB).

Dopady nových výzkumů a zkušeností v oblasti vnímání bolesti mají také vliv na formulaci vlastní definice bolesti, která spočívala ještě nedávno na určitém subjektivně prožívaném počitku a je kritizována pro svou nepřesnost ve vztahu k novým poznatkům o CNS a jeho úloze v patofyziologii bolesti, proto byla založena v roce 2018 komise odborníků – pracovní skupina při IASP – k revizi definice bolesti. Nová definice bolesti byla odsouhlasena výborem IASP a uveřejněna v časopise Pain v tomto roce.


NEUROMATRIX A ÚLOHA CNS VE VNÍMÁNÍ BOLESTIVÝCH STAVŮ

Ronald Melzack (1929–2019), nestor algeziologie a spoluautor slavné vrátkové teorie o bolesti, psycholog z McGillovy univerzity v Montrealu, se zásadním způsobem podílel na výzkumu patofyziologických principů při vnímání bolesti. Vytvořil a následně rozvinul neuromatrixovou teorii bolesti, která navrhuje, aby bolest byla pojímána jako vícerozměrná zkušenost vyvolaná charakteristickými „neurosignaturami“ vzorců nervových impulzů generovaných široce rozšířenou neuronovou sítí v mozku. Tyto vzory mohou být spouštěny smyslovými vstupy, ale mohou být také generovány nezávisle na nich. Akutní bolesti vyvolané krátkodobými bolestivými atakami jsou neurovědci dlouhodobě detailně vyšetřovány a jejich mechanismy senzorického přenosu i patofyziologických cest jsou obecně dobře známy. Naproti tomu chronické bolestivé syndromy, které jsou často charakterizovány silnou bolestí spojenou s malým postižením nebo patologií, zůstávají nezřídka záhadou. Neuromatrixová teorie bolesti poskytuje nový koncepční rámec pro zkoumání těchto problémů. Navrhuje, aby výstupní vzorce ze struktur neuromatrixu aktivovaly vnímavé, homeostatické a behaviorální programy po poranění, patologickém stavu organismu nebo i chronickém stresu. Bolest je tedy dle neuromatrixové teorie vyvolána za pomoci široce rozšířené neuronové sítě v mozku spíše než přímo senzorickým vstupem iniciovaným zraněním, zánětem nebo jinou patologií. Neuromatrix, která je geneticky určena a modifikována senzorickou zkušeností, je primárním mechanismem vytvářejícím „nervový vzor“ tvořící bolest. Je určen mnoha vlivy, z nichž somatický a senzorický představuje jen jejich část, která má vliv na další projevy neuromatrixových struktur a na pocit bolesti.

V podstatě model neuromatrix spočívá v tom, že centrální nervový systém, jenž se skládá z mozku a míchy, je místem, kde se tvoří vlastní vjem bolesti. Vícečetné části mozku a míchy spolupracují v reakci na podněty z těla i okolního nebo prostředí, které vytvářejí zkušenost s bolestí. To znamená dvě důležité změny v našem chápání bolesti:

  • Mozek a mícha jsou ty struktury v organismu, jež nám zprostředkovávají a působí pocit bolesti, nikoliv pouhé poškození na úrovni tkáně.
  • Různé části centrálního nervového systému spolupracují při bolestech a je nutné s touto skutečností při hodnocení bolesti i při její léčbě počítat.

Model neuromatrix kontrastuje s karteziánským modelem bolesti, který přednostně spojuje produkci bolesti s poškozením tkáně a s jeho výslednou detekcí periferním nervovým systémem. Tento model má tendenci srovnávat vlastní nocicepci s komplexním vjemem bolestí. Teorie, kterou původně koncipoval filozof René Descartes (1596–1650), dodnes nachází přívržence v mnoha medicínských oborech, především intervenčních a chirurgicky zaměřených. Z pohledu tohoto modelu zjistí periferní nervový systém bolestivé poškození tkáně, která pak vysílá „signály bolesti“ k centrálnímu nervovému systému, včetně mozku, kde se bolest registruje jako vědomý zážitek. Mícha a mozek, zjednodušeně řečeno, představují přijímače bolesti, která je vysílána z místa postižení tkáně periferním nervovým systémem. Tento model bolesti tak privileguje periferní nervový systém a poškození tkání, pokud jde o vznik vlastní bolesti. Karteziánský model bolesti se však neshoduje s mnoha případy, kdy cítíme bolest. Ilustrativním příkladem je fantomová bolest končetin, protože karteziánský model nedokáže vysvětlit její povahu a příčinu. Fantomová bolest končetin je bolest v již neexistující amputované končetině – člověk může mít pocit bolesti v noze, i když už ji po amputaci nemá. Fantomová bolest končetin je skutečnou bolestí, často krutou a neztišitelnou, ale v oblasti bolesti, amputované končetiny, skutečně neexistuje žádná odpovídající tkáň, která by mohla být generátorem bolesti. Proto musí být centrální nervový systém více než pasivním přijímačem bolestivých signálů vysílaných z místa poškození periferním nervovým systémem. Generátor bolesti se tedy musí nalézat v centrálním nervovém systému.

Dalším argumentem proti karteziánskému pojetí bolesti je známá skutečnost, že tkáň by při rozsáhlých poškozeních nebo vážných objektivních zjištěních nějaké formy jejího poškození měla být – v případě pravdivosti karteziánského modelu – výjimečně bolestivá, ale tito lidé nepociťují bolest nebo prožívají jen bolest minimální. Ve zdravotnických pracovištích není výjimečným zjevem, že přicházejí pacienti, kteří líčí silnou bolest bez objektivního zjištění poškození tkáně.

Například nespecifická bolest zad je nejběžnější formou bolestí zad a patří k nejčastějším příčinám návštěv pacientů u lékařů různých oborů. Typická je tím, že bolest v dolní části zad nemá žádné specifické identifikovatelné poškození tkáně, které může způsobit bolest. Vyšetření pomocí rentgenu, magnetické rezonance nebo výpočetní tomografie neprokáže žádnou zásadní příčinu na úrovni tkání a struktur páteře, většinou jen věku přiměřené degenerativní změny. Pacienti trpící touto „skutečnou“ bolestí v zádech tedy nemají jasně identifikovatelné poškození tkání, které by ji mohlo způsobit.

Často se stává, že poskytovatelé zdravotní péče uznají možnost nedostatečné smysluplné korelace mezi poškozením tkání a bolestí, ale jiní se zaměří na druhou cestu a pokračují v hledání nějaké formy poškození tkáně, nejčastěji degenerativní změny (spondylogenní, diskogenní…) na páteři, na které se naplánují chirurgické nebo intervenční procedury. Úvaha odborníka je, že musí existovat nějaká forma poškození tkáně při existující bolesti. Druhou variantou bývá odmítnutí existence bolestivého stavu odborníkem při nepřítomnosti morfologického korelátu k bolesti a odmítnutí další léčby. Tato praxe může vést k vyčerpávajícímu vyšetřování a hledání předpokládaného „generátoru bolesti“ v páteři pomocí vyšetřovacích a zobrazovacích metod, diagnostických injekcí a různých terapií a často k mnohočetné intervenční bolestivé terapii, někdy až k operaci páteře, která v určitých případech může končit postlaminektomickou chronickou bolestí (failed back surgery syndrome, FBSS). Toto dodržování karteziánského modelu tedy mnohdy nepočítá s prokázanou skutečností, že bolest, a zejména ta chronická, je situována na úrovni mozku, a nikoliv pouze v předpokládaném poškození tkáně.

Dalším příkladem může být diagnóza fibromyalgie, která je již dlouhodobě považována za záhadný stav a často bývá i diagnózou z rozpaků u jasně nespecifikovatelných bolestí. Jedná se o často diagnostikovaný bolestivý stav bez prokazatelného poškození tkání. I tento druh chronické bolesti lze jen obtížně vysvětlit pomocí karteziánského modelu, musí proto existovat jiné vysvětlení, tedy opět prostor pro potvrzení teorie, že se jedná o centrální nervový systém, který generuje vlastní bolestivé prožitky.

Pojem neuromatrix zahrnuje základní myšlenku, že mnohé části centrálního nervového systému spolupracují při generování bolesti. Části centrálního nervového systému tvořící tuto matrici jsou následující:

  • mícha,
  • mozek a thalamus,
  • různé části limbického systému, jako je hypothalamus, amygdala, hipokampus, přední cingulární kůra,
  • inzula,
  • somatosenzorická korová oblast,
  • motorická korová oblast,
  • prefrontální korová oblast.

Každá část přispívá k různým aspektům bolesti: senzorické, emocionální, kognitivní, motorické, behaviorální a k uvědomění si bolesti. Výzkum za posledních třicet let významně pokročil v mapování těchto různých aspektů bolesti jako reakce na odpovídající oblasti mozku, které mohou pracovat ve vzájemné kombinaci.

Představa, že matrice částí v mozku vyvolává bolest, vysvětluje řadu faktů o bolesti, která se zdá být nevysvětlitelná, pokud bychom lpěli na karteziánském modelu bolesti. Je známo, že různé faktory ovlivňují stupeň bolesti nehledě na závažnost poškození tkání. Například vysoká konstituční senzitivita pacienta a soustředění pozornosti na bolest může ovlivnit její úroveň a intenzitu. Předcházející vzdělávání a „shromažďování“ informací o bolestech, úrazech a nemoci může významně ovlivnit prožitek bolesti. Sociální prostředí pacienta, ve kterém žije, hraje zásadní roli i v tom, jakým způsobem prezentuje svou bolest svému okolí. Emoční stavy a nálada v době prožívání bolesti hrají též důležitou roli při prožívání bolesti.

Je tak zřejmé, že nelze, zejména u chronické bolesti, opomenout psychosociální aspekty při jejím vzniku ani při její následné progresi.


PATOFYZIOLOGICKÉ PRINCIPY A MULTIDISCIPLINÁRNÍ POJETÍ LÉČBY BOLESTI

V posledních několika desetiletích se léčba chronické bolesti zaměřuje na léčebné intervence na úrovni centrálního nervového systému. Tato léčba se prosazuje, a to v rámci výzkumu i praktických zkušeností, přibližně čtyři desetiletí, opírá se o řadu terapeutických výsledků i literárních sdělení v odborné literatuře, která ukazují, že je nejefektivnější terapií chronické bolesti. Tyto terapeutické programy jsou označovány jako multidisciplinární péče, eventuálně – chtějí‑li zvýraznit komunikaci mezi specialisty na tento druh terapie – jsou nazývány interdisciplinárními postupy. Odborně jsou takto definovaná algeziologická pracoviště označována jako (multidisciplinární) centra léčby bolesti a jsou v doporučené klasifikaci IASP hodnocena jako pracoviště léčby bolesti nejvyššího typu. Tato pracoviště léčby bolesti se věnují výzkumu i výuce na pregraduální i postgraduální úrovni a jejich terapeutické programy zahrnují multidisciplinární přístup při léčbě bolesti, nejčastěji algeziologickou, psychologickou, rehabilitační a neurologickou terapeutickou intervenci, často i včetně sociálního poradenství v rámci jednoho pracoviště. Koncepce neuromatrix mozku ukazuje, proč jsou tyto komplexní postupy zaměřené na chronickou bolest její nejúčinnější terapií.

Společným jmenovatelem všech typů těchto terapií je to, že se především zaměřují na centrální nervový systém, snižují citlivost a vnímavost pacienta k bolesti, ale také kognitivní, emoční a motorické aspekty bolesti. Invazivní metody (obstřiky, bloky nervů, neuromodulační metody…) by měly být současně využívány pouze v přesně indikovaných případech, a ne jako jediná modalita léčby bolesti. Komplexní terapeutické postupy dokáží, každý svým způsobem, snížit „emoční poplach“ pacienta a uklidňujícím způsobem ukáží, jak se pohybovat a zapojit do aktivit navzdory bolesti. Jinými slovy, multidisciplinární pojetí léčby bolesti představuje především terapeutickou intervenci „shora dolů“, tedy působením na neuromatrix centrálního nervového systému se snaží ovlivnit bolestivé vnímání z různých částí těla.

Multidisciplinární pojetí léčby bolesti se zaměřením na mozkové funkce a neuromatrix nedává často smysl pacientům, plátcům zdravotní péče, a dokonce ani některým poskytovatelům zdravotní péče. Pacienti i zdravotníci se nezřídka zdráhají pokračovat v léčbě, dokud nebude vyčerpána všechna terapie zaměřená na předpokládané poškození tkáně. Z předchozího je zřejmé, že neuromatrixová teorie je zaměřena především na chronickou bolest s prokazatelnými dopady na struktury CNS. U akutní bolesti nelze opominout primární bolestivé působení na periferii v místě poškození, ale velmi záhy dochází k šíření symptomatologie do „neuromatrixových struktur“ CNS a tento proces je zákonitý u každého jedince. V přesně definovaných případech je možné odůvodnit i některé intervenční a invazivní léčebné výkony ve smyslu „zdola nahoru“, postup od periferie k CNS, zejména u akutních bolestivých stavů, ale vždy by měly být prováděny v kontextu s úvahou o spolupůsobení výše uvedených mechanismů CNS, na které bychom měli terapeuticky působit zejména v případech chronifikace a exacerbace obtíží.

Neuromatrixový model bolesti přináší i velmi pravděpodobnou odpověď na mechanismus vzniku placebo efektu bezděčným kognitivním behaviorálním mechanismem, který změní neuromatrixovou odpověď mozku a tím sníží pocit bolesti. V tomto kontextu je pojímána odpověď na placebo jako výsledek složitého souboru sociokulturních a psychických vlivů a reakcí, které ovlivňují neuromatrix mozku.

Ovlivnění neuromatrix a její komplexní činnost jsou známy i odborníkům, kteří se zabývají intervenčními technikami ve smyslu obstřiků, cílených analgetických nervových blokád i dlouhodobých analgetických metod se zavedením katétrů či elektrod u neurostimulací. Ze zkušeností i literárních sdělení vyplývá, že první intervence (invazivní metody, obstřiky, nervové blokády…) jsou většinou analgeticky účinnější a déle působící než jejich opakování, zejména u chronických pacientů. Tyto metody tak primárně „zablokují“ předpokládaný periferní generátor bolesti a mají analgetický a nepochybně i placebo efekt na pacienta z hlediska nového terapeutického postupu. Po invazivním výkonu je však častým jevem, že analgetický efekt v čase nebo při opakování stejného postupu slábne, což je přisuzováno opět zejména vlivu CNS na vnímání bolesti.

Úlohu neuromatrix na intenzitu bolesti – „práh bolesti“ – pod vlivem silného emočního prožitku dokazují i četná sdělení, kde je tento faktor zdůrazňován ve vztahu k extrémnímu zvýšení prahu bolesti, a dokonce vede i k nevnímání bolestivé stimulace v extrémních situacích. Matka necítí svou bolest po úrazu rodiny při poskytování první pomoci svému poraněnému dítěti, bolest se projeví až po zvládnutí akutní situace, bolest nepociťují jedinci některých etnik při rituálních bolestivých poškozeních po často rafinované psychické přípravě… atp.

Pojem neuromatrix mozku je modelem, který ukazuje, jak se bolest tvoří a vyvíjí, a odkazuje na optimální strategii její léčby. Ronald Melzack publikoval v tomto smyslu sérii článků na konci minulého století. Přibližně dvě desetiletí od uveřejnění jeho publikací byla jeho teorie mnohokrát vědecky podpořena. Model neuromatrix zahrnuje dvě základní tvrzení:

1. Bolest se nevytváří přednostně v poškozené tkáni a v okolním periferním nervovém systému, ale je dominantně vnímána a tvořena v centrálním nervovém systému – v mozku a míše.

2. Různé části mozku a míchy pracují v souladu a vzájemných interakcích a ovlivňují navzájem svou funkci s dopady na orgánovou činnost, tím vytvářejí různé aspekty bolesti.

Význam neuromatrixového modelu bolesti spočívá ve vysvětlení nového pojetí vnímání bolesti a stěžejní úlohy CNS, mění zavedené chápaní zjednodušeného modelu bolesti, který je založen na karteziánském paradigmatu pojetí bolesti a dosud má v mnoha oblastech medicíny vliv na přeceňování pouze periferních mechanismů vzniku bolesti. Toto zjednodušené a vpravdě konzervativní pojetí bolesti s terapeutickým přeceňováním její „periferní“ etiologie vidíme zejména v intervenční léčbě, která se cíleně zaměřuje pouze na předpokládané poškození tkání. Díky této teorii lze pochopit, jak může jedinec prožívat bolest i bez jasného tkáňového poranění, a je zdůvodňěno, proč je léčba multidisciplinárního a interdisciplinárního charakteru se zaměřením na psychosociální souvislosti bolestivého stavu a správnou farmakoterapii efektivní. Model neuromatrice mozku také přináší pohled na placebo efekt v novém světle jako na projev aktivity neuromatrix v CNS.


NOCIPLASTICKÁ BOLEST

Teorie neuromatrix se významně podílela na iniciaci zavedení nového typu bolesti do patofyziologické klasifikace bolesti. Na zavedení tohoto typu bolesti do terminologie bolesti participovala pracovní skupina odborníků světové algeziologické organizace IASP. Nociplastická bolest (NB) byla oficiálně uznána jako třetí základní typ bolesti vedle stávajících dvou hlavních typů – bolesti nociceptivní a neuropatické. Rada IASP přijala doporučení pracovní skupiny pro třetí typ (deskriptor) bolesti dne 14. listopadu 2017. Pracovní skupina vyvinula v rámci své činnosti navíc nová kritéria se zaměřením na muskuloskeletální nociplastickou bolest a viscerální nociplastickou bolest.

Termín navrhla a prosadila profesorka Kosek, která pochází z České republiky, pracuje a žije dlouhodobě ve Švédsku. Vycházela z klinické zkušenosti na pracovišti léčby bolesti, kde popisuje mnoho pacientů, u nichž nejsou doloženy jasné objektivní nálezy, jež by vysvětlovaly jejich bolest. Snažila se tedy najít vysvětlení jejich bolestí, aniž by měla k dispozici průkaz postižení bolestivých tkání. Vycházela ze skutečnosti, že je dlouhodobě známa modulace bolestivých vjemů na úrovni CNS. To se označuje různými termíny jako centralizace, centrální senzitizace, dokonce i pojmy jako patologická nebo dysfunkční bolest. Tyto termíny jsou často nejasné i zavádějící při komunikaci s pacienty i mezi odbornou veřejností, proto byl zvolen nový termín – nociplastická bolest.

Tento nový typ bolesti (deskriptor) je tedy definován jako „bolest, která vzniká změnou nocicepce, a to i bez jasného důkazu skutečného nebo hrozícího poškození tkáně, které způsobuje aktivaci periferních nociceptorů, nebo i bez důkazu o nemoci nebo lézi somatosenzorického nervového systému způsobujícího bolest“.

Důkazy, že nociplastická bolest je základem mnoha různých forem chronické bolesti, jsou dobře klinicky a experimentálně doloženy a vycházejí ze studií založených na subjektivních metodách, jako je například kvantitativní senzorické testování (QST), i ze studií založených na objektivních technikách, nejčastěji se využívá testů evokovaných potenciálů a funkční magnetické rezonance.

Nové označení typu bolesti by mohlo pomoci lépe popsat bolest, která je základem mnoha různých stavů chronické bolesti, včetně fibromyalgie, komplexního regionálního bolestivého syndromu, různých typů muskuloskeletální bolesti, chronické bolesti v dolní části zad, u některých typů viscerálních bolestí, například syndromu dráždivého tračníku. Nociplastická bolest tedy nepředstavuje diagnózu, ale jedná se spíše o způsob, jak porozumět neurobiologickým mechanismům nervového systému, které vedou k bolesti a její chronifikaci.

Přínosy tohoto nového termínu a jeho oficiální uznání jako třetího typu (mechanického deskriptoru bolesti) mají dle pracovní skupiny IASP:

  • usnadňovat komunikaci mezi pacienty, kliniky, výzkumníky a zdravotnickými institucemi díky stanovení dalšího definovaného etiologického mechanismu vzniku bolesti;
  • upřesnit cílenou diagnostiku a léčbu bolesti tím, že inspirují klinické pracovníky k vyšetřování známek pozměněné nociceptivní funkce ve smyslu nového mechanismu bolesti;
  • iniciovat výzkum určením změněné nociceptivní funkce jako důležité oblasti pro klinické studie, stanovit nové léčebné strategie a vyvíjet moderní léčebné metody.

Nový termín nociplastická bolest by mohl mít příznivý dopad na proces vývoje léků, kde by měla být zohledněna etiologie onemocnění se zaměřením na vývoj NB. Dalším konkrétním dopadem může být i posuzování indikace k léčbě opioidy, kdy pacienti mohou dobře reagovat na analgezii při počáteční nociceptivní bolesti, ale vlivem další chronifikace se vyvine nociplastická bolest a zde je indikace opioidů již sporná, dokonce opioidy mohou celkový stav pacienta s tímto druhem bolesti zhoršit.

Z hlediska budoucího výzkumu bolesti i klinické praxe je jedním ze zásadních problémů léčby chronické bolesti současná neschopnost přesně identifikovat a „proměřit“ senzibilizaci nervového systému, která je základem nociplastické bolesti. Potřebujeme tedy vyvinout možnosti změření míry senzibilizace, ev. i její klasifikaci, kterou bychom mohli klinicky využít.


NOVÁ DEFINICE BOLESTI PODLE IASP

V souvislosti s novými poznatky o patofyziologických principech vzniku a vnímání bolesti se dlouhodobě prosazují na mezinárodní úrovni snahy o úpravy pravidel strategie léčby chronické bolesti při změně vlastní definice bolesti. Ta se vyvíjela dlouhá léta od zdůrazňování tkáňového poškození až k současné tendenci – zahrnout známé centrální mechanismy bolesti ve smyslu termínu nociplastická bolest a ve vztahu k neuromatrixové teorii vnímání bolesti. V srpnu 2019 byly publikovány první předběžné závěry z jednání pověřené pracovní skupiny IASP, která na základě podnětů členů skupiny a po připomínkách široké odborné komunity navrhuje úpravu definice dle IASP z roku 1979, jež je stále ještě v literatuře citována: „Bolest je nepříjemná smyslová a emocionální zkušenost spojená se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popsaná v termínech takového poškození.“ („An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.“)

Pracovní skupina IASP byla složena ze čtrnácti odborníků s převahou specialistů ze Spojených států amerických a z Kanady. Pracovní skupině předsedal Srinivasa Raja z USA, ředitel výzkumného pracoviště bolesti, profesor anesteziologie a neurologie na lékařské fakultě (Johns Hopkins University), který výslednou definici komentoval takto: „IASP a pracovní skupina, která vytvořila revidovanou definici a poznámky k ní, tak učinily proto, aby všem lépe prezentovaly a ukázaly variabilitu a složitost bolesti, a doufají, že nová definice bolesti povede ke zlepšení jejího hodnocení a rovněž péče o osoby s bolestí.“

Definice zní: „Bolest je nepříjemná smyslová a emocionální zkušenost spojená se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo podobná té, která je se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně spojena.“ („An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage.“)

Definice byla rozšířena pracovní skupinou IASP přidáním šesti klíčových poznámek:

  • Bolest je vždy osobní zkušenost, která je v různé míře ovlivněna biologickými, psychologickými a sociálními faktory.
  • Bolest a nocicepce jsou dva různé pojmy. Bolest nelze odvodit pouze z aktivity senzorických neuronů.
  • Jednotlivci se prostřednictvím svých životních zkušeností učí pojmu bolesti.
  • Je třeba respektovat sdělení jednotlivce o tom, že prožívá a cítí bolest.
  • Přestože bolest obvykle plní adaptivní roli, může mít nepříznivé účinky na funkční, sociální a psychologickou rovnováhu.
  • Slovní popis je pouze jedním z několika projevů chování, které vyjadřuje bolest; neschopnost komunikace nevylučuje možnost, že člověk nebo zvíře pociťuje bolest.

Poprvé od roku 1979 vyhlásila IASP revidovanou definici bolesti, což je výsledek dvouletého náročného a velmi diskutovaného procesu pracovní skupiny i dalších odborníků. Nová definice byla uveřejněna v časopise Pain prostřednictvím tiskové zprávy dne 16. července 2020, tedy velmi nedávno. Je výsledkem dlouholetých snah o vysvětlení složitých mechanismů bolesti, jejich projevů. Je vedena snahou umožnit správné pochopení bolesti nejen široké zdravotnické, ale i laické veřejnosti. Věřme tedy, že se dopad tohoto revidovaného pojetí bolesti projeví i v nazírání obtíží pacientů s bolestí ve všech medicínských oborech, v oblasti vědy a výzkumu.


ZÁVĚR

Z předchozích poznatků i z nové definice bolesti vyplývá, že hodnotíme‑li pacienta s bolestí, neměli bychom ustrnout pouze na mechanistickém popisu periferních mechanismů bolesti, ale musíme vzít v úvahu další skutečnosti, které vedou k senzitizaci bolesti v periferii i v CNS.

Imperativem pro zdravotníky by tedy mělo být zhodnocení celé osobnosti pacienta trpícího bolestí společně se současným posouzením psychosociálních i ostatních anamnestických souvislostí, jinak je velmi často svízelné zejména chronického pacienta s bolestí úspěšně léčit.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky