Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 26. říjen 2020 | Svátek má Erik
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech. Kam jsme se posunuli v léčbě renálního karcinomu

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech. Kam jsme se posunuli v léčbě renálního karcinomu

Medicína po promoci 03/2020
21.09.2020 11:23
Zdroj: MT
Autor: MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.

SOUHRN

V incidenci nádorů ledvin zaujímá Česká republika nejvyšší příčku na světě. Kurativní metodou léčby lokalizovaného onemocnění je pouze chirurgie. U nádorů metastatických není chemoterapie žádným přínosem a léčba je dnes kompletně založena na podávání cílených léčiv ve formě inhibitorů tyrozinkinázy (TKI) nebo vaskulárního endotelového růstového faktoru (VEGF) a imunoterapie blokátory receptoru programované buněčné smrti PD‑L1 nebo PD‑1, často ve vzájemné kombinaci. Tyto metody po dlouhé době výrazně zlepšily prognózu onemocnění. Hlavním úkolem se stalo hledání optimální léčebné sekvence, jelikož výsledky studií u řady léků vedly k jejich posunu z pozdějších linií až do linie první. Radioterapie dominuje především v paliativním podání, ale může mít výsadní postavení i u oligometastatického postižení. V poslední dekádě tak lze potvrdit značný pokrok v léčbě metastatického renálního karcinomu a další očekávané změny léčebného algoritmu by jeho prognózu měly dále zlepšit. Závažná toxicita však vyžaduje centralizaci pacientů a podávání léčiv zkušenými klinickými onkology.

Klíčová slova: renální karcinom· chemoterapie· radioterapie· cílená léčba· imunoterapie· tyrozinkinázové inhibitory· blokáda PD-1/PD‑L1

SUMMARY

The incidency of renal cancer in Czech Republic is the highest one in the world. The only one treatment method with curative intent in patients with localised disease is surgery. Chemotherapy is ineffective in metastatic setting so treatment is based on the use of targeted drugs in the formo f TKI or VEGF inhibitors and immunotherapy by PD‑L1 or PD‑1 inhibitors, often in it´s combination, today. Moreover, these methods extremely improved the disease prognosis after very long time period. Looking for the optimal drug sequence remains the main goal because study results of many of them have led to it´s shift from later lines to the first line treatment. Radiation therapy has a prominent role in metastatic setting, however it could be preferred in the treatment of oligometastatic disease, too. We can confirm hugh progress in the treatment of metastatic renal cancer in the last decade and next changes in treatment algorithm expected could further improve the disease prognosis. Patients centralization and drug application by experienced clinical oncologists is required due to serious toxicity.

Key words: renal cancer· chemotherapy· radiation therapy· targeted treatment· immunotherapy· tyrosinkinase inhibitors· PD-1/PD‑L1 blockade

ÚVOD

Bez dlouhého přemýšlení lze potvrdit, že pokud dlouhodobě v incidenci nějakého nádorového onemocnění Česká republika celosvětově s přehledem vévodí, jedná se právě o renální karcinom (graf 5). Především jeho četný výskyt v jihozápadní části území, zatím z nepříliš jasných příčin, se zcela vymyká našemu chápání, podobná je však situace i na rakouské a německé straně Šumavy. Většina nádorů je zachycována ve vyšším věku s vrcholem kolem 70 let. Naštěstí však v posledních letech dochází k zastavení růstu incidence a je možno pozorovat trend poklesu mortality (graf 1, podle věku a geografie viz grafy 2 a 3). Ten nejspíše souvisí s lepší diagnostikou, kdy vybavené ambulance urologů přispívají prováděním ultrasonografie k časnějšímu záchytu onemocnění, pozitivní vliv má rovněž lepší dostupnost dalších grafických vyšetření – především pomocí výpočetní tomografie (CT), které je provedeno často pro jiné nebo i nespecifické břišní symptomy. Vyšší zastoupení I. stadia (graf 4) s možností resekčního výkonu a kompletního vyléčení se poté projevuje zlepšením prognózy, zatím však nemáme zaveden žádný postup, který by u tohoto onemocnění mohl být použit jako efektivní screening.

Nejčastějším histologickým typem je klasický světlobuněčný renální karcinom, představující kolem 70 % všech nádorů.2 Polovinu zbytku pak zaujímá karcinom papilární, ostatní typy jsou již vzácnější, některé se chovají relativně benigně a metastazují vzácně, jiné jsou naopak velmi agresivní a např. u sarkomatoidního typu dochází ke generalizaci rychle a onemocnění je spojeno s velmi špatnou prognózou. Zcela nová histologická klasifikace tak obsahuje desítky podtypů, na takto dokonalé rozdělení však zatím nejsme schopni reagovat klinicky a léčbu podle něj blíže specifikovat.

Nádory ledvin zůstávají poměrně dlouho asymptomatické, přestože dosahují značné velikosti. Mohou být zachyceny náhodně např. sonograficky při bolestech připomínajících renální koliku, při vzniku varikokély nebo v rámci pátrání po příčinách hůře korigovatelné hypertenze, jež je regulována renin‑angiotenzinovým systémem. Klasickou trias v podobě makroskopické hematurie, bolesti v bederní krajině a hmatnou rezistenci nacházíme spíše výjimečně. Bohužel mnohdy jsou první známkou onemocnění projevy související se vzdálenou diseminací – patologické fraktury skeletu, dušnost při plicních metastázách nebo akutní centrální příhoda v rámci generalizace do mozku. Pozornost je třeba věnovat i některým paraneoplastickým projevům, jako jsou polyglobulie, hyperkalcemie, febrilie, a celkovým projevům při animizaci, tedy únavě, slabosti, kachektizaci.

Rizikovými faktory jsou vedle zmíněné hypertenze dále obezita a kouření. Nádory dvakrát častěji postihují muže a malá část je přenášena hereditárně, převážně autozomálně dominantně s neúplnou penetrací – prokazatelně vyšší výskyt mají nosiči mutace tumor‑supresorových genů VHL (obr. 2 a 3), PTEN nebo BAP1 či protoonkogenu MET. V těchto případech jde často o léze mnohočetné a bilaterální.

Mezi základní diagnostické postupy patří kompletní anamnéza, klinické vyšetření (především břicha pohmatem) a odběr laboratorních hodnot. Z grafických metod je na samém počátku nejvíce uplatněna sonografie, přesnější hodnocení nálezu umožní vyšetření CT (obr. 1) nebo magnetickou rezonancí (MR), která dovedou specifikovat charakter tkání. Pokud je zvažováno chirurgické řešení, pro posouzení cévního zásobení a vedení výkonu je výhodné provedení angiografie, ta navíc dokáže informovat o přítomnosti a rozsahu poměrně častého nádorového trombu do dolní duté žíly či výše. Z moderních vyšetřovacích metod se stále více uplatňuje hybridní zobrazení pozitronovou emisní tomografií/výpočetní tomografií (PET/CT) nebo PET/MR, přestože používaná deoxyglukóza je ledvinami vylučována a pro jejich zobrazení tak není optimální, dobře však dokáže zachytit vzdálenou diseminaci nádoru. Toto celotělové vyšetření tak dovede poměrně spolehlivě nastínit prognózu onemocnění, navíc nahradí nutnost doplnění scintigrafie skeletu a eventuálně i CT mozku, které by měly v případě malignity následovat. Klesá naopak využití vylučovací urografie.

Prognostických faktorů je k dispozici celá řada. Z pohledu pacienta jde především o jeho celkový stav a kachektizaci, laboratorně mají velký význam přítomnost anemizace a elevace hodnot alteplázy (ALP). Z charakteristik nádorových patří mezi nejdůležitější pokročilost onemocnění (infiltrace pánvičky, perinefritického tuku, postižení uzlin – v případě pozitivity je riziko lokálního relapsu až 6krát vyšší a pětileté přežití nepřesahuje 7 %) a prorůstání do cév (nádorový trombus může postihovat dolní i horní dutou žílu a dosahovat do srdeční síně), histologický průkaz sarkomové diferenciace a grading (pětileté přežití klesá u pacientů s nádory stadia G1–G4 postupně ze 76 % na 72 %, z 51 % až na 35 %). Podobný pokles celkového přežití (overall survival, OS) v pěti letech je statisticky spojen se stoupajícím stadiem onemocnění, kdy činil dlouhodobě přes 95 % u stadia I, 85 %, resp. 75 % ve stadiích vyšších, ale nepřesahoval ve IV. stadiu 20 %. Pro rozdělení nádorů do skupiny s nízkým, středním nebo vysokým rizikem relapsu, tedy s dobrou, střední nebo špatnou prognózou, jsou k dispozici různé modely, z nichž nejvíce jsou používána kritéria MSKCC (Memorial Sloan‑Kettering Cancer Center) a IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium) (tab. 1).


VÝVOJ V JEDNOTLIVÝCH MODALITÁCH LÉČBY

Jde o onemocnění, jehož vývoj je velmi závislý na imunitním stavu pacienta. V případě časného záchytu je základní a vlastně i jedinou kurativní metodou chirurgie, která by měla pomoci dosáhnout kompletního vyléčení.4 Bohužel část nádorů je již lokálně pokročilejších a dlouhou dobu bylo pátráno po možnostech léčby adjuvantní. V této indikaci se postupně neprosadila aktinoterapie, ale ani jakákoliv léčba systémová – tedy chemoterapie, imunoterapie předchozí generace či léčba hormonální. Všechny tyto metody mají u renálního karcinomu velmi omezenou účinnost a tím i využitelnost, dokonce v zařazení paliativním u metastatického postižení. Renální karcinom lze totiž považovat za onemocnění chemorezistentní i radiorezistentní, a ani kombinace jednotlivých metod ke zlepšení prognózy nevedla. Naštěstí máme v posledních 15 letech k dispozici cílenou léčbu v podobě hlavně tyrozinkinázových inhibitorů (TKI), které se staly v pokročilém/metastatickém stadiu nádoru nebo při jeho relapsu absolutním standardem. Dnes je jejich portfolio poměrně široké a mezi jednotlivými liniemi léčby lze vybírat podle toxicity či tolerance a délky odpovědi na předchozí řadu. Navíc jsme se posunuli do období imunoterapie nové generace představované inhibitory PD‑1 a PD‑L1. Všechny aktuální léčebné možnosti vedou k převodu onemocnění původně prakticky neovlivnitelného na onemocnění chronické. Ve většině případů lze dosáhnout dlouhodobého, mnoholetého přežití, je tedy počítáno s podáním několika léčebných linií, ale zároveň je tak nutno pečlivě zvažovat nejvhodnější sekvenci jednotlivých léčiv. Základním mechanismem určujícím tato pravidla je úhradová vyhláška, která omezuje vzájemnou posloupnost podávání těchto přípravků. Setkat se lze i s ochotou uhradit léčbu přesahující tři linie, protože je u pacienta ve stále dobrém celkovém stavu a s dlouhodobou kontrolou postižení jasné, že by profitoval i z dalších linií. Bylo již publikováno dost prací s podáváním třeba i sedmi řad léčby, což však v našich podmínkách představuje nutnost podstupovat nerovné souboje s plátci zdravotní péče.


Chirurgie

Operace je základem léčby lokalizovaného nádoru. Zatímco v minulosti dominovalo provedení radikální nefrektomie, vývoj ukázal, že u menších nálezů není takto rozsáhlý výkon nutný a zcela dostačujícím a preferovaným může být konzervativnější přístup s provedením nefrektomie parciální. Diskutována byla nutnost současné adrenalektomie a lymfadenektomie. První bývá rezervována pro nádory horního pólu ledviny s prorůstáním nebo metastatickým postižením nadledviny, význam druhé byl zpochybněn, neboť infiltrace mízních uzlin je známkou značné pokročilosti nádoru a je provázena vysokým rizikem časné diseminace, tudíž odstranění uzlin nemusí být spojeno s prodloužením přežití. Při podezření na uzlinové postižení při předoperačním vyšetření by však lymfadenektomie provedena být měla.

Jakýkoliv chirurgický výkon lze dnes provést klasickou otevřenou cestou, laparoskopicky nebo pomocí robotického zařízení, výsledek je závislý na zkušenostech operatéra, nikoliv na způsobu provedení výkonu.

U malých nádorů T1 (většinou o velikosti do 3 cm) lze zvažovat možnost kryochirurgického ošetření nebo radiofrekvenční ablace (RFA) (obr. 4), i před nimi je však nutno provést bioptické ověření malignity. Další možností je ponechání vybraných pacientů jen v pečlivém sledování – rezistence o velikosti do 2 cm mohou být z velké části benigního charakteru, jiné mají dominantní cystickou složku. Tito jednotlivci musejí být pravidelně sledováni a v případě změny (zvětšení nálezu, přítomnost známek infiltrativního růstu) je chirurgický výkon doplněn ihned. Maximálně konzervativní postupy jsou indikovány u pacientů s ledvinným poškozením nebo se solitární ledvinou.

Velmi zajímavým vývojem prošla indikace k salvage nefrektomii u pacientů s generalizovaným nádorem, zatímco ještě nedávno (v prvních letech tohoto století) byla tato terapie často doporučována, aby došlo debulkingem ke zmírnění nádorové zátěže, snížení produkce angiogenních faktorů a zlepšení podmínek pro imunitní odpověď nebo účinek jakékoliv další léčby. Pozitivní mohl být i psychologický efekt pro pacienta, výsledky posledních studií však naznačují spíše opak. Vlivem změny systémové terapie a velkého posunu v její účinnosti se ukazuje, že nefrektomie v dnešní době není nevyhnutelná a její provedení může proti samostatné systémové léčbě přežití dokonce mírně zhoršovat. Tato možnost by tedy měla být vyhrazena jen pro selektovanou skupinu nemocných s výraznou symptomatologií, např. s masivní hematurií nebo bolestmi souvisejícími s nádorově změněnou ledvinou. Výkon totiž může pacienta zatížit morbiditou a mortalitou a v době rekonvalescence může dojít k progresi nebo k další generalizaci.5,6,9


Radioterapie

Léčba zářením je velmi důležitou metodou lokální léčby, a přestože u renálních nádorů nemá nikterak výsadní pozici, může její zařazení vést i k prodloužení přežití. Využití nachází zejména v paliativním zařazení u pacientů s lokálně pokročilým nebo generalizovaným karcinomem. Diskutabilní je její využití v adjuvanci – zde není standardně doporučována a prováděna, i když v některých případech by tato indikace mohla být ospravedlnitelná, např. při dosahování tumoru do okraje resekátu, v případě sarkomatoidního tumoru, při pozitivitě uzlin nebo při prorůstání do hilu či do jeho cévních struktur.

Obtížně si lze představit i ozáření s cílem konsolidace. Případný kurativní potenciál by mohla mít spíše jen u Wilmsova tumoru, nádoru ledvin dětského věku. Na rozdíl od všech tumorů v dospělosti se totiž jedná o onemocnění radiosenzitivní. Lze ji zvažovat u difuzního postižení nebo při větší před‑ či perioperační ruptuře v podobě radioterapie (RT) celé břišní dutiny, nebo lokálně při nedosažení R0 resekce při kompletní remisi ve všech ostatních lokalizacích po systémové léčbě. I zde však výsadní postavení mají nefrektomie a chemoterapie zahrnující vinkristin, aktinomycin D a doxorubicin nebo karboplatinu s etoposidem a ifosfamidem v rámci speciálních léčebných protokolů.

Znovuzařazení RT do standardů by mohl napomoci extrémní vývoj v radioterapii při pokročilých ozařovacích technikách, moderním plánování a verifikaci nastavení, které by měly dále snížit toxicitu a vedle zlepšení lokální kontroly možná i přispět k prodloužení přežití.

Zvláštní skupinu nemocných vhodných k léčbě zářením pak tvoří ti s oligometastatickým postižením (obr. 5 a 6) nebo s omezenou a lokalizovanou progresí v některém z postižených míst (obr. 7 a 8). Zatímco nadále může probíhat systémová léčba, nemusí být nevyhnutelné přistupovat k její změně a pacienta převádět do další linie, když v ostatních lokalizacích je onemocnění nadále pod kontrolou. V těchto situacích je role radioterapie naopak narůstající.


Chemoterapie

Renální nádory jsou velmi chemorezistentní a odpověď na jakékoliv cytostatikum je maximálně velmi nízká a trvá jen po omezenou dobu. Za jediná léčiva umožňující dosažení alespoň tohoto minimálního efektu lze považovat vinblastin a 5‑fluorouracil. Ta byla rovněž součástí v minulosti používaných kombinovaných režimů s tehdejší imunoterapií interferonem a interleukinem. V adjuvanci jsou však tyto přípravky zcela nepoužitelné a v paliativní léčbě jsou již kompletně nahrazeny novějšími možnostmi léčby. Svůj význam má chemoterapie pouze v léčbě nádorů ledvin u dětí, kde může přispět ke kompletnímu vyléčení, zatímco u pacientů dospělých je její použití zcela minimální, a Modrá kniha České onkologické společnosti ji tedy ani nezmiňuje.


Cílená léčba

Do této skupiny by bylo možno zařadit i léčbu hormonální, ta se však v léčbě renálního karcinomu prakticky neuplatňuje. V minulosti byly sice provedeny studie s podáváním medroxyprogesteronacetátu nebo i tamoxifenu, ovšem proti pouhé observaci nepřinesly praktický žádný benefit. Tato modalita tak zůstává jako jedna z posledních možností u pacienta, kde nic dalšího již indikovat nelze, a jako hrubá paliace.

Naopak moderní přípravky cílené léčby zcela změnily prognózu pokročilého a metastatického onemocnění. Navíc větší počet klinicky ověřených léčiv umožňuje optimalizovat výběr toho nejvhodnějšího podle onemocnění, očekávaných nežádoucích účinků a pacientových komorbidit. Vývoj nastal i v jejich možné sekvenci, kdy léčiva ze třetí linie se přes linii druhou dnes dostávají až do léčby primární a vzájemně se posouvají v závislosti na zařazení imunoterapie, která se stejným způsobem právě propracovala až k zahájení léčby v první linii.

Většina léků je typická svým antiangiogenním působením. Klasickým příkladem je bevacizumab, inhibitor anti‑VEGF podávaný intravenózně v kombinaci s interferonem. S ohledem na toxicitu a compliance pacienta je tento režim používán jen málo, přestože je v první linii léčby účinný. Mnohem jednodušší je totiž perorální podávání TKI, které je až do současnosti v této indikaci standardem, přičemž prakticky všichni zástupci této skupiny jsou inhibitory multikinázovými, jež ovlivňují více cílů. Sunitinib a pazopanib mají zcela shodnou účinnost, jsou podávány v první linii u pacientů s nádory s dobrou a střední prognózou. U nemocných s nejhorší prognózou byl dlouhodobě podáván temsirolimus (inhibitor mTOR – mammalian target of rapamycin), ten však svoji pozici postupně opouští. Naopak data o své účinnosti má již kabozantinib a lze očekávat, že se na čelnou pozici v úvodu léčby brzy dostane. Druhou linii ovládaly další z TKI, jmenovitě axitinib (inhibitor VEGFR 1, 2, 3) a everolimus (inhibitor mTOR). Díky své vyšší účinnosti však tyto přípravky již nyní prakticky nahradil kabozantinib (inhibuje VEGF, MET a AXL)7,8 nebo imunoterapie nivolumabem (inhibitor PD‑L1). Tyto jsou použitelné i ve třetí linii, alternativou mohou být jiné, dosud nepoužité TKI, mezi něž patří znovu everolimus nebo sorafenib. Své místo si dále hledají další multikinázové inhibitory – lenvatinib nebo tivozanib.


Imunoterapie

Moderní léčba cílená nikoli na vlastní nádor, ale na podporu imunitní odpovědi pacienta se rychle stala standardní součástí terapeutických režimů a aktuálně přebírá již první linii terapie. Navíc je v nejbližších měsících očekáváno schválení dalších podobných přípravků, které dále rozšíří naše armamentarium a poněkud zkomplikuje volbu optimální sekvence. Kombinace imunoterapeutik vzájemně (v našem případě např. anti‑PD‑L1 s anti‑CTLA4 – nivolumabu s ipilimumabem) nebo s TKI či s inhibitorem VEGF je spojena s dalším zvýšením účinnosti a s prodloužením doby do selhání léčby nebo do vzniku rezistence. Indikace této léčby prochází napříč všemi prognostickými skupinami.

Nejvíce zkušeností máme s monoterapií nivolumabem. Na základě výsledků studií však již byla schválena úhrada právě kombinace nivolumabu a ipilimumabu, podobný efekt však mají také pembrolizumab s axitinibem, avelumab s axitinibem nebo atezolizumab s bevacizumabem. Základním předpokladem, který se daří naplňovat, je zajištění většího počtu léčebných odpovědí, které navíc bývají dlouhodobé a trvají i po ukončení podávání této léčby. Metastatický renální karcinom je tak dalším typem onemocnění, kde má tato modalita zásadní význam, přestože v minulosti nebyly výsledky imunoterapie první generace interferonem a interleukinem bez výraznějšího, především však déletrvajícího efektu. Po zavedení TKI tak jde o druhý zásadní zlom ve vývoji léčby a obrovský posun ke zlepšení výsledků a prodloužení přežití.


DISKUSE

Poslední roky jsou spojeny s obrovskými změnami v postupu doporučované sekvence léčiv v prvních třech liniích.10–12 Na počátku byla asi nejvíce využívanou možností posloupnost TKI–TKI–mTOR či alternativně TKI–mTOR–TKI, kterou nahradil postup TKI–TKI–imunoterapie (IO) a dnes TKI–IO–TKI (mTOR) nebo TKI–kabozantinib–IO (mTOR). V nejbližších měsících však vyšší účinnost posune předpokládaně do první linie imunoterapii (nivolumab–ipilimumab, eventuálně avelumab či pembrolizumab s axitinibem nebo atezolizumab s bevacizumabem) následovanou některým z TKI (např. kabozantininib, sunitinib) a dalším přípravkem této skupiny či inhibitorem mTOR v linii třetí. Důležité však bude nastavení podmínek úhrady. Dnes kupříkladu není možné podat nivolumab po předchozí léčbě inhibitorem mTOR, axitinib je indikován po léčbě cytokiny nebo TKI. Rovněž bude vhodné u pacientů v dobrém celkovém stavu a s dosaženou dlouhodobou odpovědí prosadit úhradu dalších léčebných linií.

Ani tyto možnosti nepředstavují vrchol, protože další probíhající studie se zabývají účinností nových kombinací, třeba nivolumabu s axitinibem nebo pembrolizumabu s lenvatinibem. Objevují se v ní i léčiva zcela odlišného mechanismu účinku, např. jeden z inhibitorů PARP, poly(ADP‑ribose)polymerase, – niraparib – opět současně s kabozantinibem.

Přestože systémová terapie renálního karcinomu není založena na chemoterapii, ale kompletně ji převzala léčba cílená a imunoterapie, neznamená to, že je také velmi dobře tolerována. Obě tyto modality mají zcela odlišné spektrum nežádoucích účinků, které se v různé intenzitě mohou objevovat až u 100 % pacientů. Některé z těchto nežádoucích účinků jsou závažné a mohou být život ohrožující, např. v případě aseptické pneumonitidy, pankreatitidy, hepatitidy, časté jsou poruchy funkce štítnice v podobě hypotyreózy nebo hypertyreózy, antiangiogenní efekt může způsobit dekompenzaci hypertenze, poruchu hojení ran, perforaci střeva, krvácení i osteonekrózu čelisti, komplikace tromboembolické, kardiální, kožní a slizniční, proti chemoterapii bývají méně závažné a v nižším výskytu zastoupeny změny hematologické a gastrointestinální. Velkým problémem může být naopak celková slabost a únava, které si mohou vynutit přerušení, nebo dokonce ukončení jinak účinné léčby.

Poléčebné sledování je cíleno především na pooperační komplikace a funkci ledvin, zahrnuje tedy především laboratorní zhodnocení včetně krevního obrazu, renálních testů nebo vyšetření moče a sedimentu. Z grafických metod je doporučeno především CT vyšetření břicha a pánve půl roku po léčbě, dále jednou ročně po dobu pěti let od ukončení léčby a následně po dvou letech. U pacientů s nádory nižšího rizika relapsu může být CT vyšetření nahrazováno i sonografií. Scintigrafie skeletu je prováděna jen v případě podezření na jeho postižení, a není tedy standardem. Nejistota panuje stran sledování hrudníku, kde by mohlo postačovat jen rentgenové vyšetření jednou ročně (spíše než CT plic) po stejnou dobu, podle některých je však tento přístup doporučován spíše v případech ponechání nádoru ke sledování, po jeho radikálním odstranění by tedy nemusel být nevyhnutelný. Pravidelná grafická kontrola u pacientů s metastatickým postižením je běžná a zůstává základní součástí sledování vývoje léčebné odpovědi.


ZÁVĚR

Jedinou kurativní metodou léčby renálního karcinomu je chirurgický výkon. Ten je proveditelný u nádorů omezených na ledvinu. Tumory minimálního rozsahu lze dokonce jen pečlivě sledovat. V případě nádorů pokročilejších nemusí být operace dostačující, avšak nemáme k dispozici zatím žádnou adjuvantní léčbu s potvrzenou účinností. Chemoterapie dnes nemá u tohoto onemocnění prakticky žádné využití, radioterapie může být indikována v průběhu onemocnění kdykoliv, především v paliativním zařazení, i když u oligometastatického postižení může být ve stereotaktické podobě pokládána i za postup kurativní a představovat účinnou alternativu chirurgického odstranění metastáz. V systémové terapii relabujícího a metastatického nádoru ledviny dnes zatím dominují TKI a inhibitory mTOR, avšak z dalších linií se na první místo sekvence již prosadila jako nejúčinnější metoda imunoterapie, která se stává základním stavebním kamenem. Vyšší účinnost bez zhoršení nebo rozšíření nežádoucích účinků v dalších měsících ustanoví do první linie v následujících měsících kombinaci imunoterapeutik nebo imunoterapii podávanou s TKI či s inhibitorem VEGF. Lze tedy předpokládat, že optimální sekvence se bude nadále vyvíjet. U řady nemocných lze předpokládat možnost využití více než tří léčebných linií, které by mohly dále prodloužit celkové přežití. Pozitivní je především skutečnost, že po letech, kdy se nedařilo prognózu onemocnění dlouhodobě zlepšit, máme dnes účinnou léčbu, která je skutečně běžně dostupná. Otázkou zůstává, zda se v budoucnosti podaří zavést účinný screening renálního karcinomu s cílem přispět ke zlepšení postavení ČR v jeho incidenci, která je stále nejvyšší na světě, a snížení počtu pacientů zachycených již ve fázi onemocnění metastatického.

Vzhledem ke komplexnosti léčby a jejích četných nežádoucích účinků všech typů by její indikaci a volbu sekvence či zařazení dalších terapeutických modalit u jednotlivých nemocných měl vést multidisciplinární tým a zajišťovat by tuto léčbu měla komplexní onkologická centra. Pouze ta jsou schopna toxicitu dobře monitorovat a včas řešit, neboť péče o tyto pacienty a jejich sledování je záležitostí prakticky nepřetržitou.


LITERATURA

1. www.svod.cz

2. Vokurka S a kol. Onkologie v kostce. Praha: Current Media, 2018.

3. Modrá kniha ČOS. Brno, MOÚ, 2019.

4. Jurga LM a kol. Klinická a radiačná onkológia. 1. vyd. Martin: Osveta, 2010.

5. Méjean A, Revaud A, Thezenas S, et al. Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal cancer. N Engl J Med 2018;379:417–427.

6. Petrelli F, Coinu A, Vavassori I, et al. Cytoreductive Nephrectomy in Metastatic Renal Cell Carcinoma Treated With Targeted Therapies: A Systematic Review With a Meta‑Analysis. Clin Genitourin Cancer 2016;14:465–472.

7. Choueiri TK, Escudier B, Powles T, et al. Cabozantinib versus everolimus in advanced renal cell carcinoma (METEOR): final results from a randomised, open label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2016:17:917–927.

8. Choueiri TK, Halabi S, Sanford BI, et al. Cabozantinib versus sunitinib as initial targeted therapy for patients with metastatic renal cell carcinoma of poor or intermediate risk: The Alliance A031203 CABOSUN trial. J Clin Oncol 2017;35:591–597.

9. Bex A, Mulders P, Jewett M, et al. Comparison of immediate or deferred cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cell carcinoma (Surtime trial). JAMA Oncol. doi:10.1001/jamaoncol.2018.5543 Published online December 13, 2018.

10. Motzer RJ, Escudier B, McDermott MD, et al.; CheckMate 025 Investigators. Nivolumab versus everolimus in advanced renal‑cell carcinoma. N Engl J Med 2015;373:1803–1813.

11. Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al. Pembrolizumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal‑Cell‑Carcinoma. N Engl J Med 2019;380:1116–1127.

12. Motzer RJ, Penkov K, Haanen J, et al. Avelumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal‑Cell Carcinoma. N Engl J Med 2019;380:1103–1115.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky