Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Čtvrtek 29. říjen 2020 | Svátek má Silvie
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Ani robotika mladé lékaře do chirurgie neláká

Ani robotika mladé lékaře do chirurgie neláká

Medical Tribune 18/2020
05.10.2020 10:28
Zdroj: MT
Autor: jat
V roce 2005 se pražská Nemocnice Na Homolce stala prvním zdravotnickým zařízením v ČR, které pořídilo robotický operační systém da Vinci.

V říjnu téhož roku zde byl zahájen program roboticky asistované chirurgie – prvním výkonem byla bariatrická operace žaludku, následovaly zákroky z oblasti urologie a cévních rekonstrukcí. Od té doby bylo nejen na Homolce, ale i v dalších deseti tuzemských robotických centrech provedeno několik tisíc roboticky asistovaných výkonů v různých oborech.


Jak těžké bylo robotiku prosadit? Vrátí se investice do ní? Proč v některých disciplínách stagnuje? A jaké inovace by si ještě zasloužila? I o tom hovoří jeden z průkopníků robotiky v ČR prof. MUDr. Petr Štádler, Ph.D., primář Oddělení cévní chirurgie Nemocnice Na Homolce, které je součástí Centra robotické chirurgie, a místopředseda České společnosti kardiovaskulární chirurgie ČLS JEP. Jeho pracoviště se za patnáct let stalo prestižním ve svém oboru, má na svém kontě několik unikátních výkonů, školí lékaře z celého světa a v naší zemi je zatím stále jediným, jež technologii da Vinci využívá pro robotické operace cév. V letošním roce už jeho tým překročil kulaté číslo 500 robotických zákroků.

  • Jak se u nás robotická chirurgie za patnáct let etablovala a kde se dnes nachází?

Myslím si, že jdeme v souladu se světovým trendem, kdy se robotickou operativou zabývají různé chirurgické disciplíny – od všeobecné chirurgie přes hrudní chirurgii, gynekologii, urologii, kardiochirurgii až po cévní chirurgii a otorinolaryngologii. V zahraničí už jsou také prováděny roboticky asistované výkony u dětských pacientů, v ČR však nikoli.

Z hlediska počtu robotických operací stále jednoznačně dominuje v ČR urologie, která byla v této oblasti průkopnickým oborem a kde se v mnoha centrech provádějí například radikální prostatektomie nebo resekce ledviny. Naopak v oblasti otorinolaryngologie se robotikou zabývá pouze Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem a v cévní chirurgii zůstává ojedinělým naše pracoviště, protože ve FN u sv. Anny v Brně již robotický program obnoven nebyl. Co se týká našeho nejbližšího oboru, kardiochirurgie, roboticky asistovaným zákrokům se věnují kolegové z Homolky a nově také z FN Hradec Králové.

  • Proč robotický kardiovaskulární program není tak častý?

Jsem hluboce přesvědčen, že jedním z hlavních důvodů je fakt, že cévní chirurgové i kardiochirurgové mají nesrovnatelně méně zkušeností s laparoskopickou nebo torakoskopickou operativou. Pro všeobecné chirurgy nebo gynekology je laparoskopie denní rutinou a mohou tudíž snáz získat erudici v jednoduchých i těch nejsložitějších výkonech. Zatímco v kardiovaskulární chirurgii zase až tolik jednodušších operací není.

Osobně jsem měl obrovskou výhodu v tom, že jsem se sedm let zabýval na svém původním pracovišti v Jičíně i všeobecnou chirurgií a díky svému prvnímu šéfovi doc. Suchému, který byl velkým propagátorem moderních technologií, jsem získal zkušenosti s laparoskopickými zákroky. Když jsem před více než dvaceti lety přišel na Homolku a zjistil, že laparoskopickou věž tu využívají pro odběr žilního štěpu z dolní končetiny, který kardiochirurgové potřebují pro bypassové operace, řekl jsem si, že je to málo, a přemýšlel, co bychom ještě mohli dělat. Začali jsme nejprve provádět laparoskopické a torakoskopické sympatektomie v bederní nebo hrudní krajině. Pak jsem si jednoho dne přečetl krásný článek profesora Diona z Québecu, jenž popsal laparoskopický aortofemorální bypass, a úplně jsem zajásal. Postupně jsem se dostal na několik školení v laparoskopické cévní chirurgii, potažmo i k panu profesorovi do Kanady, kde jsem strávil tři měsíce. Naše první laparoskopická cévní rekonstrukce po mém návratu, kdy jsme přemosťovali uzavřenou pánevní tepnu, však trvala šest hodin, takže asi trojnásobně déle, než je tomu v současnosti. Krok za krokem jsme ale vylepšovali techniku a naše „learning curve“ nakonec nebyla tak dlouhá. Dokonce jsme i navrhli jednodušší přístup pro laparoskopické cévní rekonstrukce, který jsme popsali v odborných publikacích v Evropě i USA. Než se objevil robotický systém, provedli jsme 60 čistě laparoskopických cévních rekonstrukcí včetně operace výdutě aorty, která je v našem oboru považována za top výkon. Aktuálně jsou na našem oddělení minimálně čtyři chirurgové schopní dělat laparoskopické cévní zákroky. Mrzí mě však, že v republice není další pracoviště, které by se laparoskopií cév aktivně zabývalo.

  • Pokud se vrátíme k robotické chirurgii, převážnou většinu v ČR stále tvoří výkony urologické, nicméně ve světě už je předběhly zákroky gynekologické a ty obecně chirurgické se dostaly na stejnou úroveň. Proč u nás gynekologie a chirurgie v tomto ohledu stagnují?

Za prvé si myslím, že hodně záleží na šéfovi kliniky nebo oddělení. Slyšel jsem poměrně laciné názory typu „na co robotickou chirurgii, když děláme laparoskopii“. Nicméně je potřeba si uvědomit, že mobilitu nástrojů ovládaných pomocí robotického systému, se kterými se lze dostat de facto i „za roh“, a opravdu detailní zobrazení operačního pole není v žádném případě možné srovnávat s klasickou laparoskopií. A to ani s tou nejmodernější 3D. Druhý důvod bude patrně finanční. Ale pokud chceme dělat moderní medicínu s využitím sofistikovaných nástrojů a systémů, musíme počítat s tím, že to nebude levné.

  • A není problém i v (ne)hrazení roboticky asistovaných výkonů?

Pokud vím, gynekologové mají úhradu pouze pro roboticky asistovanou radikální hysterektomii a všeobecní chirurgové pro roboticky asistovanou resekci konečníku. Nicméně když probíhala dohodovací řízení, více svých výkonů do seznamu zkrátka nezahrnuli. Pro cévní chirurgii se nám podařilo zařadit dva roboticky asistované zákroky – bypass v aorto‑iliako‑femorální oblasti nebo mezi aortou a viscerální tepnou a dále rekonstrukci výdutě cévní stěny v daných oblastech. Oba tyto výkony mají poměrně široký záběr, takže pokryjí i některé operace, které provádíme třeba jen párkrát do roka.

Museli jsme se ovšem několik let snažit, abychom úhradu těchto výkonů prosadili, a věřte, že ta jednání byla zdlouhavá a úmorná. I v období největší krize, kdy byla robotická chirurgie naprosto potlačena, jsme opakovaně žádali revizní lékaře, aby nám zákroky povolili. Argument, že jsou drahé, úplně neobstál. Pokud si vezmeme například pacienta po klasické operaci na břišní aortě, víme, že na JIP stráví tři až čtyři dny a že jeden takový den stojí v průměru 30 000 korun, dostáváme se pak ve srovnání s robotikou k zajímavým ekonomickým informacím. Po roboticky asistovaném výkonu zůstává nemocný na intenzivní péči pouze jeden den, takže ušetříme 90 000 korun, přičemž robotické nástroje stojí cca 70 000 korun. Již v tomto momentě se tedy dostáváme do plusu. Nemocného můžeme navíc propustit mnohem dříve do domácího ošetření a také se mnohem dříve vrací do běžného života, zhruba po měsíci je v pořádku a schopen plné zátěže včetně návratu do zaměstnání. Po otevřené operaci jsou to měsíce minimálně tři. Takže i tady šetříme státní peníze, i když je to z jiného balíku než zdravotnického.

  • Investice do robotů se tedy vyplatí, vrátí?

Ekonomové spočítali, že by pracoviště mělo provést okolo 300 robotických zákroků ročně, aby se investice vyplatila. Mluvíme přitom o přibližně desetileté životnosti robotického systému.

  • A co průběžné investice do instrumentária, obnovy přístrojů – nerostou v čase?

Řekl bych, že ceny robotických nástrojů zůstávají dlouhodobě konstantní. Pokud se týká vlastního robotického zařízení, podle mých informací náš současný systém čtvrté generace da Vinci Xi rozhodně nebyl dražší než ten původní.

  • Aktuálně je v ČR aktivních 11 robotických systémů, je to podle vás dostatečný počet? Průměrně se totiž v jednom centru vykoná přes 300 roboticky asistovaných operací ročně, zatímco v Evropě je průměr okolo 200.

Obecně již několik let platí tvrzení, že jeden robotický systém připadá asi na milion obyvatel, takže v naší republice to vychází přesně. Vždy samozřejmě záleží na taktice toho kterého pracoviště, ale teoreticky by se mělo na robotickém systému operovat denně, aby byl plně využit. U nás na Homolce připadá na každý pracovní den jeden z pěti základních oborů – kardiochirurgie, cévní chirurgie, všeobecná chirurgie, urologie a gynekologie. Ve světě jsou samozřejmě centra, jež uživí i více robotických systémů, protože v jednom oboru provádějí extrémní počty výkonů. Zejména v západoevropských státech, které mají třeba i nižší počet obyvatel než ČR, je robotických systémů násobně více, řekl bych však, že tam obrovskou roli hrají nejen finance, ale také komerce a konkurenceschopnost zdravotnických zařízení.

  • Na Homolce jste provedli několik unikátních zákroků v cévní chirurgii – můžete připomenout, které to byly?

Nerad to používám, protože mi nepřijde úplně fér vytrhnout z kontextu jednotlivé výkony a chlubit se, že jsme je udělali jako první. Za všechny naše světové premiéry bych tedy vzpomenul nejsložitější operaci, a tou byla roboticky asistovaná aortobiilická náhrada při kombinovaném postižení výdutě břišní aorty a pánevních tepen.

Zmínil bych se však ještě o jednom zajímavém zákroku, ke kterému nás dovedli naši kolegové internisté a jenž není tak úplně cévněchirurgický. Neprovádíme při něm totiž žádnou rekonstrukci, pouze odstraňujeme zevní tlak na tepnu. Jedná se o pacienty, zejména ženy kolem třicátého roku věku, s Dunbarovým syndromem, při kterém dochází ke kompresi truncus coeliacus okolními strukturami, nejčastěji prostřednictvím ligamentum arcuatum medianum. Protože jde o jeden z hlavních kmenů, který spolu se svými větvemi zásobuje orgány zažívacího traktu, projevuje se tento syndrom gastrointestinálními obtížemi a úbytkem hmotnosti. Ukazuje se, že robotické odstranění útlaku truncus coeliacus má dobrý efekt a dá se následně vylepšit balonkovou angioplastikou.

  • Rýsuje se nějaký další unikát?

Že bych se aktuálně na něco konkrétního připravoval, říci nemůžu, ale pomyslné zelené světýlko mi bliká u torakofemorálního bypassu. Nicméně takových typů rekonstrukcí je strašně málo, jedna až dvě ročně, a zatím ani nemáme vhodného pacienta.

  • Vaše pracoviště se také stalo školicím centrem v robotické cévní chirurgii. Kolik lékařů ročně vyškolíte?

Jsou to jednotky. Téměř výhradně k nám jezdí zahraniční kolegové nejen z Evropy, ale třeba také z Austrálie, Ruska nebo Jižní Koreje. Letos k nám mělo dorazit asi osm lékařů z Ruska, Německa a Velké Británie, nicméně pandemie koronaviru to nakonec zhatila.

  • Láká robotická chirurgie mladé lékaře?

Řekl bych, že mladé lékaře chirurgie vesměs neláká vůbec. Je to tristní. Nechci působit pateticky, ale když jsem končil studium medicíny, byl problém se na chirurgii dostat. S mým velkým kamarádem ze školy, docentem Tomášem Skalickým, který se v současnosti věnuje jaterní chirurgii v Plzni, jsme od třetího ročníku chodili na chirurgickou kliniku, kde jsme doslova viseli na hácích, protože jsme věděli, že chceme chirurgii dělat. Dnes většina absolventů míří do všeobecného lékařství nebo na internu či kardiologii. Myslím si, že je to i kvůli tomu, že se chirurgie nedá naučit za osm hodin a že mnoho začínajících kolegů příliš nechce trávit čas v nemocnici mimo pracovní dobu. Každou středu na našem pracovišti učíme mediky a za posledních asi pět let se o robotickou chirurgii zajímali dva studenti, kteří si ji přišli ve volném čase vyzkoušet na trenažéru. Ani robotika tedy mladé do chirurgických oborů neláká.

  • V uplynulých letech došlo k výraznému rozvoji robotických systémů i pokročilých technologií a nástrojů pro jejich využití. Kterou inovaci považujete za nejpřínosnější?

Určitě minimalizaci nástrojů, i když pracovní konce jsou více méně stále stejné, ale zmenšují se konce nepracovní, s mechanikou, které se připojují k robotickým ramenům, jež také doznala zmenšení. Velký přínos znamenala změna pozice ramen – na starších systémech byla umístěna nad sebou, takže bylo nutno si dopředu hodně dobře rozmyslet jejich polohu pro konkrétní výkony, na nejnovějších robotech jsou situována na jedné otočné platformě. Práce s nimi je proto mnohem jednodušší a nedochází tak často ke kolizím mezi rameny systému. V kombinaci s patentovanou technologií nástrojů EndoWrist, která zajišťuje pohyblivost všemi směry obdobně jako zápěstí, je celková manipulace s robotickým systémem čtvrté generace významně vylepšená.

  • A jaké inovace byste uvítal do budoucna?

Nedávno jsem viděl, zatím jen na obrázku, poslední novinku da Vinci, jež vypadá opravdu úžasně, sofistikovaně. Chirurgická konzole robotického systému a operační stůl jsou integrovány do jedné společné jednotky. Jinými slovy, robotická ramena nejsou umístěna vedle operačního stolu, kam bývají při výkonu přivezena, ale jsou k němu přímo fixována, přičemž robotický systém je celkově opět o něco menší. Ovládací konzole je stále umístěna mimo tuto společnou jednotku, nejčastěji někde v rohu operačního sálu.

A co bych uvítal? Pokud by se jednou podařilo vyvinout vaskulární endostaplery. Na jejich vývoji už se pracuje roky, ale do praxe se ještě nepodařilo dostat žádný. Problém je totiž v tom, že cévy, které operujeme, jsou obvykle těžce postiženy aterosklerózou a mnohdy na ně ani nelze naložit svorky. To je i hlavní důvod, proč mohou všeobecní chirurgové běžně používat střevní staplery, ale pro tepny je to stále nemyslitelné.

  • Co byste robotické chirurgii v ČR popřál?

Aby měla více zastánců. A aby bylo více mladých chirurgů, kteří se pro ni zapálí, nezaleknou se možná delší „learning curve“ a budou chtít robotickou chirurgii skutečně dělat.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky